PCI围手术期抗血小板治疗

PCI术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例1. 空军北京劲松干休所卫生所北京 100021；2.空军天津红旗路干休所卫生所天津 300381关键词：经皮冠脉介入治疗；双联抗血小板，血栓与出血经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性冠脉综合征治疗的重要手段，提高了患者生存率。

PCI支架植入术后，通常要考虑两个问题，一是支架内再狭窄，二是支架内血栓形成。

为避免支架内血栓形成，术后长期服用两种抗血小板药物是至关重要的。

但随之并发症也明显增加，出血事件是PCI术后最常见的并发症，而其中的脑出血又是最严重的并发症。

既往报道的多是围手术期内“三联”抗凝、抗血小板（低分子肝素 + 氯吡格雷 + 阿司匹林）所致的急性脑出血事件【1-3】，本文报告了两例围手术期后“双联”抗血小板（氯吡格雷+ 阿司匹林）治疗发生的延迟性脑出血事件，供同道借鉴，希望能引起重视。

1 临床资料病例1 患者男性，81岁。

既往有高血压病史30余年、高脂血症病史20余年、冠心病稳定型心绞痛病史10余年。

平时常规服用苯磺酸氨氯地平片、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片、阿托伐他汀片、拜阿司匹林片。

2015年3月12日因胸闷、心前区疼痛、心电图ST-T改变被诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，入院先给予扩冠、抗凝、抗血小板、改善心肌缺血等治疗，症状缓解。

4月1日冠脉造影示“左前降支中远段狭窄80-90%，右冠中段狭窄75%、远段狭窄50%”，即在左前降支中段予以球囊扩张并植入2枚2.5/14mm EXCEL支架，术后服用拜阿司匹林片300mg qd、氯吡格雷片300mg qd 一周，而后改为常规服用拜阿斯匹灵片100mg /日、氯吡格雷片75mg/日长期维持治疗。

术后三个月时出京探亲，7月29日20：00在家中无明显诱因突感头痛、恶心、呕吐，随后很快意识丧失。

立即送当地医院抢救。

当时查血压200/110mmHg，心率79次/分，右侧肢体瘫痪，头颅CT示“左侧脑实质密度不均，颞顶叶大片状出血约130ml，进入脑室及侧脑室，中线移位”，化验血常规正常、凝血功能异常。

《冠状动脉旁路移植术围术期抗血〃噬治疗专家共识》要点抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。

近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。

在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。

1.常用抗血小板药物(1)非笛体类抗炎药这一类药物的代表为阿司匹林，非苗体类抗炎药通过抑制血栓素A2 形成达到抗栓作用。

临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。

一般认为，小剂量的阿司匹林(75〜100mg/天)与大剂量(300〜325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。

个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。

(2)P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Hb/ma复合物的活化，从而抑制血小板聚集。

(A)噻吩并吡啶。

这是第一个P2Y12受体拮抗剂。

第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。

只能口服，常用剂量为75mg每日1次。

(B)替格瑞洛。

一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在皿期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。

替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。

值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。

(C)短效P2Y12受体拮抗剂。

Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。

坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1〜2 h内血小板功能全部恢复。

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。

冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。

（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。

金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。

2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。

（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。

（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。

3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。

（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。