PCI围手术期抗血小板治疗

PCI术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例1. 空军北京劲松干休所卫生所北京 100021；2.空军天津红旗路干休所卫生所天津 300381关键词：经皮冠脉介入治疗；双联抗血小板，血栓与出血经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性冠脉综合征治疗的重要手段，提高了患者生存率。

PCI支架植入术后，通常要考虑两个问题，一是支架内再狭窄，二是支架内血栓形成。

为避免支架内血栓形成，术后长期服用两种抗血小板药物是至关重要的。

但随之并发症也明显增加，出血事件是PCI术后最常见的并发症，而其中的脑出血又是最严重的并发症。

既往报道的多是围手术期内“三联”抗凝、抗血小板（低分子肝素 + 氯吡格雷 + 阿司匹林）所致的急性脑出血事件【1-3】，本文报告了两例围手术期后“双联”抗血小板（氯吡格雷+ 阿司匹林）治疗发生的延迟性脑出血事件，供同道借鉴，希望能引起重视。

1 临床资料病例1 患者男性，81岁。

既往有高血压病史30余年、高脂血症病史20余年、冠心病稳定型心绞痛病史10余年。

平时常规服用苯磺酸氨氯地平片、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片、阿托伐他汀片、拜阿司匹林片。

2015年3月12日因胸闷、心前区疼痛、心电图ST-T改变被诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，入院先给予扩冠、抗凝、抗血小板、改善心肌缺血等治疗，症状缓解。

4月1日冠脉造影示“左前降支中远段狭窄80-90%，右冠中段狭窄75%、远段狭窄50%”，即在左前降支中段予以球囊扩张并植入2枚2.5/14mm EXCEL支架，术后服用拜阿司匹林片300mg qd、氯吡格雷片300mg qd 一周，而后改为常规服用拜阿斯匹灵片100mg /日、氯吡格雷片75mg/日长期维持治疗。

术后三个月时出京探亲，7月29日20：00在家中无明显诱因突感头痛、恶心、呕吐，随后很快意识丧失。

立即送当地医院抢救。

当时查血压200/110mmHg，心率79次/分，右侧肢体瘫痪，头颅CT示“左侧脑实质密度不均，颞顶叶大片状出血约130ml，进入脑室及侧脑室，中线移位”，化验血常规正常、凝血功能异常。

《冠状动脉旁路移植术围术期抗血〃噬治疗专家共识》要点抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。

近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。

在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。

1.常用抗血小板药物(1)非笛体类抗炎药这一类药物的代表为阿司匹林，非苗体类抗炎药通过抑制血栓素A2 形成达到抗栓作用。

临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。

一般认为，小剂量的阿司匹林(75〜100mg/天)与大剂量(300〜325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。

个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。

(2)P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Hb/ma复合物的活化，从而抑制血小板聚集。

(A)噻吩并吡啶。

这是第一个P2Y12受体拮抗剂。

第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。

只能口服，常用剂量为75mg每日1次。

(B)替格瑞洛。

一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在皿期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。

替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。

值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。

(C)短效P2Y12受体拮抗剂。

Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。

坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1〜2 h内血小板功能全部恢复。

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。

冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。

（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。

金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。

2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。

（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。

（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。

3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。

（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。

PCI术后接受外科治疗患者的抗栓治疗指南PCI术后需要非心脏外科手术者临床上并非少见。

对于这部分患者，如何平衡围术期血栓与出血风险，安全调整抗血小板药物，已成为备受各相关科室关注的临床问题。

本文将对抗血小板药物对PCI术后非心脏外科手术影响、围术期血栓与出血风险评估、如何安全调整围术期抗血小板药物使用等问题进行阐述。

一、抗血小板药物对非心脏外科手术的影响对于PCI术后面临外科手术的患者，尤其是需要尽快手术的患者，围术期如何应用抗血小板药物是临床实践中的常见难题。

过早停用抗血小板治疗会增加缺血风险，而继续使用抗血小板药物又会增加围术期出血风险。

缺血与出血均可致死亡率增加，若两者并存危害更大。

外科手术或操作是PCI术后患者过早停用抗血小板治疗的主要原因之一，约占30％~40％。

PCI术后早期（BMS后1个月内，SES后3个月内，PES后6个月内）行非心脏手术，MACE风险显著增加；而停用抗血小板治疗与MACE发生率增高显著相关。

避免出血风险是围术期停用抗血小板药物的主要原因。

出血风险与外科手术类型有关：小型外科干预（如口腔外科、皮肤科、眼科手术、血管造影及内镜活检等诊断性操作）如果无额外出血风险，均可以在充分抗血小板药物下进行；而血管外科、内脏、骨科手术中，DAPT可能会增加出血风险。

二、 PCI术后非心脏手术血栓与出血风险评估1. 血栓形成风险血栓高危因素：（1）围术期因素：内皮化受损或不完全，过早停用抗血小板药物，手术应激致高凝状态；（2）患者因素：高龄、糖尿病、肾功能不全、肥胖、左心功能不全、多支冠脉病变、抗血小板药物抵抗；（3）PCI相关因素：支架长度、分叉支架、支架内再狭窄、多支架置入、支架移位、重叠支架、支架直径小、左主干支架置入、因ACS支架置入、即刻效果不佳、持续冠脉慢血流、冠脉内放疗史，等。

血栓形成风险评估：（1）高危：DES置入后＜6个月，BMS置入后＜4周，合并高危因素；（2）中危：DES置入后＞6个月，BMS置入后＞4周，合并高危因素；（3）低危：无高危因素。

PCI 围手术期和二级预防的药物治疗可以提高PCI的安全性和疗效，主要包括抗血小板、抗凝、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等药物。

一、围手术期用药1.抗血小板药物①阿司匹林：如无禁忌证，在PCI术前及术后均应服用阿司匹林。

术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100~300 mg阿司匹林，而以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2 h前给予300 mg口服。

PCI术后应口服100~300 mg/d，置入金属裸支架（BMS）者至少服用1个月，置入药物洗脱支架（DES）者服用3~6个月，之后改为100 mg/d长期服用。

②氯吡格雷： PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，通常给予300 ~600mg负荷剂量，其中急性心肌梗死患者接受溶栓治疗后的负荷量应为300mg。

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月，对于血栓高危患者及病变，如急性冠脉综合征（ACS）、近期心肌梗死（MI）、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及造影可见的血栓病变，尤其是左主干病变和单支开放冠状动脉病变等，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上。

接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：不稳定性心绞痛/非ST段抬高急性心肌梗死 (UA/NSTEMI)行PCI的患者，无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变，应充分权衡出血与获益风险后决定是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

2．抗凝药物①普通肝素：UA/NSTEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI 患者建议使用普通肝素。

对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。

PCI术后双联抗血小板时间纵观冠脉介入治疗的发展历程，与10年前相比，对经皮冠脉介入（PCI）术后双联抗血小板药物使用时间的推荐似乎又回到了原点。

这不是一个简单的回归，而是一个高层次的循环。

以药物洗脱支架（DES）为例，10年前，美国食品与药物管理局（FDA）对置入DES后双联抗血小板治疗时间的推荐为3～6个月。

2006年公布的BASKET—LATE研究结果，引起了广大学者对 DES支架内血栓的关注。

该研究提示，由DES带来的靶血管血运重建率（TVR）降低的益处可能逐渐被DES迟发晚期支架内血栓的风险增加所抵消。

同年，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的几项临床试验结果，也对DES 的临床应用提出了挑战。

上述研究结果的公布如重磅炸弹一般，在令人震惊之余，也引发了学界对延长双联抗血小板治疗时间的讨论，甚至建议应终身应用。

随着人们认识不断深入，加上技术的改进及他汀类等药物的使用，人们逐渐发现支架内晚期血栓形成的风险亦并不似想象中般严重。

因此，随后2年的指南推荐PCI术后双联抗血小板治疗时间为1年。

根据目前研究证据，双联抗血小板治疗时间似还有再缩短的趋势，在应用新一代DES的情况下，与1年相比，使用双联抗血小板药物3个月的终点事件并无显著差异。

上述研究虽然随访时间较短，尚待更长时间随访的结果，但双联抗血小板药物的使用时间缩短已渐成趋势。

针对这一问题，最安全地应用抗血小板药物的时间即为遵循指南制定的时间。

美国最新指南推荐，无论置入裸金属支架（BMS）还是DES，术后均须接受双联抗血小板治疗1年。

而在临床实际应用中，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，即使未置入支架，亦可从长达1年的双联抗血小板治疗中获益。

对置入支架的ST段抬高型心梗（STEMI）或非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者，除出现出血或须行急诊外科手术治疗外，均应给予双联抗血小板治疗1年。

而对于择期行PCI的患者，如置入BMS，双联抗血小板治疗至少1个月，DES则至少1年。

PCI术后抗血小板治疗的研究进展冠心病多是由于遗传因素及环境因素所引起，病理特征为冠状动脉硬化，可对人们的身心健康产生严重的威胁。

对冠心病患者进行抗血小板治疗是临床上一种重要手段，对于PCI（经皮冠状动脉治疗）的患者而言更是至关重要。

本文特针对当前对PCI术后患者进行抗血小板治疗的最新进展进行了研究，现总结如下。

1. 冠心病及抗血小板治疗冠心病的病理机制在于冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，引起心肌供血不足，且冠脉斑块的增大与破裂等现象可直接引发血栓的形成，进而引发冠脉管腔不同程度的闭塞，最终引发恶性心血管事件[1]。

冠脉闭塞、冠脉血栓形成的重要原因在于血小板聚集，由此可见，要从根本上对冠心病恶性事件起到防治效果，就应将防止血小板聚集、解聚已聚集的血小板、对已堵塞者进行灌注作为治疗的重点。

2. 冠心病的介入治疗在预防冠脉血管内血栓形成、防止冠脉闭塞方面，抗血小板是其中一种重要的治疗手段，但要对已经闭塞的血管进行治疗，就应利用冠脉介入治疗等机械性血管再通术进行治疗。

当患者冠脉狭窄较为严重时，应利用经皮球囊对闭塞或狭窄部位进行扩张，促进管腔恢复与血流通畅；如需对冠脉再发闭塞形成预防效果，则应对已扩张部位进行进一步支架植入术。

通过上述两种方式进行治疗，不仅能够在一定程度上对冠脉血流起到改善效果，同时也可大大降低再发闭塞的风险[2]。

3. 抗血小板药物3.1抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂。

如阿司匹林、磺吡酮等，该类药物在临床抗血小板聚集药物中应用较为广泛，其药理机制在于通过选择性抑制血栓素A2合成，来达到抑制血小板聚集与血管收缩的根本目的。

（2）TXA2合成酶抑制剂。

如匹可托安、利多格雷、硝基阿司匹林、S18886等[3]。

3.2血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂。

如普拉格雷、噻氯匹定、氯吡格雷等。

（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

如替罗非班、阿昔单抗等。

（3）血小板凝血酶受体拮抗剂。