《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点

冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023调整抗血小板治疗概述对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）或极晚期（1年后）。

图1 DAPT的调整策略注：ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。

降阶（De-escalation）➤当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗以减少患者出血并发症。

➤降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停用抗血小板药物（图2）。

√对于DAPT，转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y₁₂抑制剂，尽管理论上阿司匹林也可改变。

√P2Y₁₂抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。

√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或患者依从性差中断治疗的停药情况。

图2 抗血小板治疗降阶策略注：ASA，阿司匹林；PRA，普拉格雷；CLO，氯吡格雷；TIC，替格瑞洛。

1.转换药物（1）相关定义➤通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）更换为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）。

这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案（普拉格雷或替格瑞洛）治疗的ACS患者中。

➤可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。

√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。

√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断（“非指导”）进行换药或血小板功能检测和基因分型指导的换药。

➤转换药物的最佳时间尚无标准。

√但在非指导换药研究中，P2Y₁₂抑制剂的变化多发生在1个月时（即认为出血风险超过血栓并发症风险）。

√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。

值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血栓相关并发症的增加有关。

《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点《全国第三次死因回顾性抽样调查报告》显示，2004～2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。

《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群越有15%为脑卒中高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2%。

缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。

目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病风险人群的一级预防和缺血性卒中患者的二级预防治疗。

据此推算，我国至少有8320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。

这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。

围手术期抗血小板药物的应用应该综合考虑整个围手术期的血栓形成与出血风险，在兼顾手术安全的前提下合理地应用抗血小板药物。

近年来，围手术期的抗血小板药物治疗研究有了较大进展，我国临床医师对于缺血性卒中患者围手术期抗血小板药物治疗的理念亟待更新。

一、常用的抗血小板药物1. 阿司匹林：2. 氯吡格雷：3. 其他常用的抗血小板药物：包括替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。

二、围手术期卒中风险评估表1 Essen卒中风险评分量表（危险因素评分）年龄<</span>65岁0年龄65～75岁 1年龄>75岁 2高血压 1糖尿病 1既往心肌梗死 1其他心脏病（除外心肌梗死和心房纤颤） 1周围血管病 1吸烟 1既往TIA或缺血性卒中病史 1总分9表2 不同手术的出血风险分层（出血风险分层手术类型）高风险开颅或脊柱手术/ 大血管手术（腹主动脉修补术及主动脉、股动脉旁路移植术）/ 大泌尿外科手术（前列腺切除术及膀胱肿瘤切除术）/ 大骨科手术（髋关节置管术）/ 肺切除术/ 小肠吻合术/ 永久起搏器植入术及除颤仪植入术/ 结肠巨大息肉切除术、ERCP下括约肌切开术及肾活检重度风险其他的腹部手术/ 其他的胸部手术/ 其他的骨科手术/ 其他的血管手术/ 结肠息肉切除术、前列腺活检及宫颈活检术低风险腹腔镜胆囊切除术/ 腹腔镜疝修补术/ 非白内障眼科手术/ 冠状动脉造影术/ 胃肠镜（伴或不伴活检）非常低危单颗牙拔除术/ 皮肤活检或皮肤肿瘤切除术/ 白内障手术推荐意见：●围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指导意义。

《经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》要点经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的主要手段之一。

尤其是急性冠状动脉综合征（ACS ）患者存在凝血系统激活,凝血酶活性增加，凝血和纤溶系统动态平衡失调，血液处于高凝状态，PCI的有创性操作和导管接触血管内皮表面又可诱发内/外源性凝血系统激活，活化凝血酶，促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白最终形成血栓,因此PCI围术期前中后阶段均为血栓事件的高发时期。

综上,ACS应尽早启动抗凝治疗,合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。

PCI围术期非口服抗凝药物的选择与应用直接决定手术的成败,影响患者近、远期预后。

合理的抗凝药物应在有效抗栓的同时降低或不増加出血风险。

但对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓和介入治疗，在普通肝素（UFH ）早期应用方面存在着诸多误区。

—、非口服抗凝药物特点目前国内可应用的围术期非口服抗凝药物包括UFH、低分子肝素（LMWH X磺达肝癸钠和比伐芦定。

由于依诺肝素是循证证据最充分的用于PCI围术期抗凝治疗的LMWH故本共识中LMWH仅推荐依诺肝素。

这些药物的药理特征见表1 OUFH被广泛应用于PCI围术期抗凝治疗已有近30余年迄今仍是我国PCI 术中应用最多的、高效、可靠的一线抗凝药物，具有即刻起效、抗凝效果确切和廉价等优点。

依诺肝素是目前国内外指南唯一推荐的用于ACS患者PCI围术期的LMWH ,广泛适用于STEMI和非ST段抬高型ACS ( NSTE-ACS )患者。

磺达肝癸钠是一种纯化学合成的戊聚糖钠甲基衍生物,是高选择性的游离a 因子抑制剂，对a因子无作用，导管内血栓风险较高。

新型直接凝血酶抑制剂比伐芦定是水蛭素衍生物。

与UFH或LMWH相比, 比伐芦定与凝血酶可逆性结合，对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板，不与血浆蛋白结合,不引起HIT ,药代动力学呈线性。

二非口服抗凝药物临床应用建议应根据患者的临床表现决定最佳抗凝强度。

中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（完整版）引言冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。

在美国，每年有近40万例患者接受搭桥手术。

同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，2014年全国CABG手术量达4.2万例。

同时必须认识到，CABG仅是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。

规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。

本共识综合了欧美STS、AATS、EACTS、ACC、AHA、ESC、ADA、AACE、中华医学会及中国医师协会相应学科分会等学术团体、机构发布的最新指南和共识，由中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会发起，组织了心外科、心内科、内分泌科、消化科、康复科等多学科专家共同撰写本共识，以推动我国CABG术后二级预防的规范化。

本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。

1.抗血小板／抗凝治疗CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（无论是华法林，还是新型口服抗凝药），除非患者合并其它抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等[1]。

个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下三个方面：1. 疾病状态：急性冠脉综合征（ACS）［包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和ST段抬高性心梗（STEMI）］，还是稳定性冠心病（SCAD）；2. 合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI、心梗、脑卒中、外周血管病变、糖尿病、慢性肾病等，而提示高出血风险的因素有高龄、控制不良的高血压、消化性溃疡/出血等；3. 手术因素：非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉旁路血管还是静脉旁路血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。

中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识引言冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。

在美国，每年有近40万例患者接受搭桥手术。

同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，2014年全国CABG手术量达4.2万例。

同时必须认识到，CABG仅是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。

规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。

本共识综合了欧美STS、AATS、EACTS、ACC、AHA、ESC、ADA、AACE、中华医学会及中国医师协会相应学科分会等学术团体、机构发布的最新指南和共识，由中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会发起，组织了心外科、心内科、内分泌科、消化科、康复科等多学科专家共同撰写本共识，以推动我国CABG术后二级预防的规范化。

本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。

1.抗血小板／抗凝治疗CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（无论是华法林，还是新型口服抗凝药），除非患者合并其它抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等[1]。

个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下三个方面：1. 疾病状态：急性冠脉综合征（ACS）［包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和ST段抬高性心梗（STEMI）］，还是稳定性冠心病（SCAD）；2. 合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI、心梗、脑卒中、外周血管病变、糖尿病、慢性肾病等，而提示高出血风险的因素有高龄、控制不良的高血压、消化性溃疡/出血等；3. 手术因素：非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉旁路血管还是静脉旁路血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。

抗血小板治疗的共识与争议来源：医师报近年来，外周血管疾病的发病率呈逐年上升趋势。

在美国，60岁以上的人群中有多达5%的男性和2.5%的女性患者存在间歇性跛行症状。

抗血小板药物是治疗心血管病的必备药物，而且抗血小板药物在外周血管疾病中的应用也逐渐受到重视，但在某些方面还存争议。

一、共识：降低心血管病风险一项纳入287个随机临床研究的meta分析表明，接受抗血小板治疗的心血管病高危患者的心肌梗死、卒中、心血管死亡率较对照组降低22%。

《美国心脏病学院（ACC）/美国心脏学会（AHA）外周动脉疾病（PAD）治疗指南》指出，PAD患者应进行抗血小板治疗以降低心血管及脑血管事件的风险，推荐阿司匹林的安全有效剂量为75~325 mg/d，并充分肯定西洛他唑可提高PAD患者的步行距离、步行速度、最大步行距离等。

此外，氯吡格雷（75 mg/d）可替代阿司匹林，因其在降低出血性卒中、心肌梗死和血管事件死亡风险方面与阿司匹林媲美，且不增加出血风险。

这提示，氯吡格雷应用于PAD临床治疗同样具有安全性。

随后的研究提示，氯吡格雷可能由于其选择性抑制ADP诱导血小板聚集的作用，对于PAD 患者较阿司匹林具有更显著的疗效。

PAD患者多年龄较大，心脑血管突发事件的风险较高，阿司匹林虽不能增加间歇性跛行患者的行走距离，也未降低PAD患者的截肢率和死亡率，但长期应用阿司匹林可显著降低PAD 患者心肌梗死、脑卒中及心原性死亡风险。

一项随访10 年的研究显示，阿司匹林可使PAD 患者的动脉闭塞风险降低45%。

对接受血管内支架植入术或血管旁路移植术的PAD 患者，抗血小板治疗同样具有潜在的降低心脑血管事件发生率，以及预防支架内再狭窄或移植血管闭塞的作用。

但有些研究得出的结果却不理想，Berger等对纳入5269例PAD患者的18项试验进行的meta分析结果发现，接受抗血小板治疗患者的非致死性卒中发生率明显降低，而心肌梗死发生率、总死亡率或心血管死亡率无明显降低，同时胃肠道出血的风险明显升高。

围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划围手术期抗凝抗血小板治疗是指患者在手术前后需要继续接受抗凝和/或抗血小板治疗。

这类治疗有助于预防术后血栓、栓塞和心血管事件的发生，但也会增加手术出血风险。

因此，在围手术期进行抗凝抗血小板治疗时，就要确定出血风险和血栓风险之间的平衡点，并采取适当的应对策略。

围手术期抗凝抗血小板治疗的应对策略规划包括以下几个方面：1.准确评估患者的血栓风险和出血风险：在制定抗凝抗血小板治疗方案之前，需要对患者的疾病特点、手术类型、术后出血风险、术后血栓风险等进行全面评估。

血栓风险评估包括评估患者的静脉血栓栓塞症（VTE）风险和心血管病风险。

出血风险评估包括评估患者的患有出血性疾病、具有出血倾向、手术切口位置等因素。

2.个体化治疗方案的制定：根据对患者血栓风险和出血风险的综合评估，制定个体化的抗凝抗血小板治疗方案。

对于高血栓风险和低出血风险的患者，可以继续原有的抗凝抗血小板治疗方案；对于高出血风险的患者，可能需要暂时中断抗凝抗血小板治疗；对于高血栓风险和高出血风险的患者，需要进行更加谨慎的治疗策略制定。

3.抗凝抗血小板药物的管理：在围手术期，需要根据药物的特点和手术类型来调整抗凝和/或抗血小板药物的剂量和使用时间。

对于口服抗凝药物（如华法林），需要根据国际标准化比率（INR）来调整剂量，并在手术前适当的时间停药。

对于抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），需要根据药物的半衰期和手术出血风险来确定停药时间。

4.出血风险的控制：在围手术期，需要采取措施来减少出血风险。

这包括减少手术时的创伤和手术时间，提前纠正出血性疾病导致的凝血功能异常，保持血小板数和血形态学参数在正常范围等。

对于高出血风险的患者，可考虑采用局部止血措施，如局部注射止血药物、使用局部止血剪辑器等来控制手术出血。

5.心血管病风险的控制：在围手术期，还需要采取措施来预防术后心血管病事件的发生。

这包括进行合适的术前心血管评估和处理，如进行冠状动脉造影术和支架置入等。

《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》要点抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。

近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。

在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。

1．常用抗血小板药物(1)非甾体类抗炎药这一类药物的代表为阿司匹林，非甾体类抗炎药通过抑制血栓素A2形成达到抗栓作用。

临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。

一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100mg/天)与大剂量(300～325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。

个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。

(2)P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。

(A)噻吩并吡啶。

这是第一个P2Y12受体拮抗剂。

第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。

只能口服，常用剂量为75mg每日1次。

(B)替格瑞洛。

一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在Ⅲ期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。

替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。

值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。

(C)短效P2Y12受体拮抗剂。

Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。

坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1～2 h内血小板功能全部恢复。

《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识》内容提要一、缺血和出血风险评估本共识建议，所有患者在进行抗血小板治疗前均应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。

除经典的GRACE 评分外，共识还推荐采用由中国人群数据推导的OPT-CAD评分进行缺血危险分层；在进行缺血风险评估的同时应进行出血风险评估，可使用CRUSADE评分进行危险分层。

二、抗血小板药物及治疗建议共识对临床常用的4类抗血小板药物进行了概述并针对临床常见问题给出了治疗建议：1.环氧酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林是MMACS抗血小板治疗的基石，所有无禁忌证患者均应长期服用，75mg~100mg、1/日。

另一类COX-1抑制剂吲哚布芬胃肠道不良反应较阿司匹林少，可在阿司匹林过敏、不耐受时作为替代药物。

2.P2Y12受体抑制剂2.1P2Y12抑制剂的选择：MMACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂。

P2Y12抑制剂选择应权衡缺血和出血风险，可首选替格瑞洛（180 mg负荷量，90 mg、2次/天维持），当临床判断出血风险较高（如合并出血高危因素或CRUSADE评分>40）或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg/d维持）是合理选择。

2.2P2Y12抑制剂的疗程：①推荐DAPT（替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林）至少持续12个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。

②如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月，最长至30个月。

③心肌梗死后1~3年且伴有至少1项缺血高危因素（≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率<60 ml/min）者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/天）长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况。

④出血风险较高的患者，应考虑至少1~3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血发生情况。