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内镜十二指肠乳头括约肌切开术【关键词】内镜近年来由于科技的进步、医疗技术的发展，内镜在医学领域的应用越来越广泛，它可以在不开胸腹的情况下，通过各种管道进入人体内器官检查或治疗各种疾病。
经内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)及取石术从1974年开始应用于临床，是经内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholan- gio-pancreatography，ERCP)诊断技术发展而来的，我们把ERCP分为诊断性ERCP(diagnostic ERCP)和治疗性ERCP(therapeutic ERCP)两部分，后者又包括很多方面。
EST及取石术是其中开展最早、应用最广的技术。
随着内镜技术的发展和各种配件的不断完善，治疗性ERCP的范围更广了，如胆道狭窄的气囊扩张、胆道内支架的放置以及鼻胆管引流等，经内镜胰腺疾病的治疗也已应用于临床［1～3］。
EST就是将十二指肠镜经口送入胃内，通过幽门到达十二指肠，在十二指肠第二段寻得胆总管的开口处十二指肠乳头后，把特制的前端装有电极钢丝的导管，通过十二指肠镜插入十二指肠乳头内。
当导管接通电源后，其前端钢丝的电切与电凝作用就可将乳头括约肌切开，这样就扩大了胆总管下端在十二指肠的开口，胆总管中那些较小的结石便会随胆汁自行流入十二指肠内。
对那些较大的结石，还可将取石网通过十二指肠镜放入胆总管内再取出。
EST技术自1973年和1974年由日本人Kawai及德国人Classen分别报告以后，很快被世界各国相继采用。
EST的应用是内镜外科史上的一项突破性进展，目前已广泛用来治疗胆总管结石以替代外科手术。
EST较剖腹手术治疗简单、价廉，易被病人所接受。
结石直径不超过1cm者，其取石的成功率达90%。
此外，EST的并发症相对较低，住院时间也较短，我国于1979年以来相继在全国各大医院展开了这项工作。
EST及取石术是治疗胆道结石的非手术方法，是内镜治疗学上的重大进展。
Oddi氏括约肌功能障碍人类胆总管走行至十二指肠降部后内侧壁，在壁内与胰管会合成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹，开口于十二指肠乳头，此处的括约肌由三部分组成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌，三者共同构成Oddi氏括约肌，有10%物种的胰管括约肌缺如。
Oddi 氏括约肌含环行、纵行、斜行走向的平滑肌纤维，无论从胚胎学、解剖学还是生理学上看，Oddi氏括约肌均独立于十二指肠之外。
Oddi括约肌包括4组环形或螺旋形平滑肌，即①胆总管上括约肌；②胆管下括约肌；③胰管括约肌；④壶腹括约肌。
此四部份括约肌的组合在内脏神经和多种激素的支配调节下：①调节胆汁流动；②调节胰液流动；③防止十二指肠内容返流。
当它们任何一部分或整体组织的功能失调时，即引起病变。
Oddi氏括约肌功能障碍症是指由Oddi氏括约肌运动异常造成的反复胆型或胰型腹痛以及其他相关症状群。
Oddi氏括约肌器质性及功能紊乱均可导致其运动功能障碍。
胆囊切除术后约10％～20%患者出现反复腹痛或胃肠道症状，可伴有酶学改变，被称为胆囊切除后综合征，其中9％～11％伴有Oddi氏括约肌功能障碍；10％～20％特发性胰腺炎患者存在Oddi氏括约肌功能障碍。
第一节临床特点一、高张型女性多发，常见于胆囊切除术后仍有与术前相似的发作性疼痛的患者，痛位于右上腹，并向肩背部放射，可伴恶心，呕吐，严重者辗转不安，右上腹可有轻度压痛，少数患者可有轻度黄疸，发作后数小时可出现ALT、r-GT、ALP升高。
部分病人可出现血清胰淀粉酶、脂肪酶升高。
二、低张型多见于体质虚弱和植物神经功能紊乱的伴有内脏下垂的病人，右上腹痛为持续性，但常伴有较轻微便秘，肝胰功能多无异常，影像检测胆囊胀大，都有收缩功能减退。
第二节诊断一、Oddi氏括约肌运动的内镜测压（一）内镜测压方法根据压力传导装置的不同，内镜下Oddi氏括约肌的压力测定可分为2种，即水灌注性测压法和非灌注性测压法。
水灌注性测压法是目前评估Oddi氏括约肌运动功能的金标准。
Oddi括约肌的结构与功能：神秘面纱的揭开Oddi括约肌的结构与功能Oddi括约肌是一组围绕胆胰管末端，起源于前肠腹侧基底部的肌群，在十二指肠出现后5周左右形成。
虽然早在1600年，法国解剖学家Francisci Glissoni就曾推测胆总管末端括约肌的存在。
然而，直到200多年后，Rugero Oddi才正式的描述了这组肌群，并将其功能定义为控制胆汁的排泄。
自20世纪30年代开始，以Boyden、Rettori、Hand等为代表的一大批学者，联合应用解剖学、电生理学、肌电图检测、核素闪烁照相、胆道测压等多种技术手段，逐渐揭开Oddi括约肌结构和功能的面纱。
目前认为，Oddi括约肌由胆道括约肌、胰管括约肌和十二指肠括约肌3组不同的肌群组成，通过动态和节律的周期性运动，实现包括调节胆汁和胰液排入十二指肠，促使胆汁进入胆囊储存，以及防止十二指肠液反流进入胆胰管的三大功能。
胆道测压和肌电检测研究表明，Oddi括约肌的运动主要包括两大类型——紧张性收缩和时相性收缩。
紧张性收缩使Oddi括约肌维持一种平均约4～30 mm Hg的基础压力，比胆总管高5～15 mm Hg，比十二指肠压力高15～30 mm Hg，其主要作用是促使胆汁流入胆囊，同时阻止肠液向胆道和胰管的反流。
Oddi括约肌的时相性收缩是一种自发的节律性收缩与舒张，约3～10 次/min。
时相性收缩对保持Oddi括约肌基础压力起辅助作用，但其主要功能可能是及时排出Oddi括约肌部位的细菌和组织碎片，保持胆胰管末端的通畅。
虽然Oddi括约肌的基本结构和功能已经得到初步的揭示。
然而，其精细和复杂的神经调控机制仍不明确。
Oddi括约肌结构异常的原因和类型、功能障碍的发生机制，Oddi括约肌与胆囊切除术后疼痛、复发性胰腺炎、胆胰管汇合异常、胆管结石等疾病的关系仍存在诸多未知的领域。
如何精确的检测Oddi括约肌的运动和准确评价Oddi括约肌的功能目前也缺乏有效的工具和国际公认的标准。
