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难治性高血压是什么（一）引言概述：
难治性高血压（Resistant Hypertension）是一种常见的血压控制困难的疾病，指的是在合理治疗下，血压仍然不能达到目标水平或需要使用三种或更多种药物才能控制血压的情况。
本文将探讨难治性高血压的定义、流行病学、病因和危险因素，并介绍其常见的临床表现和诊断方法。
正文：
一、难治性高血压的定义与分类：
1. 难治性高血压的定义及诊断标准
2. 难治性高血压的分类与分级标准
3. 难治性高血压的临床意义和挑战
二、难治性高血压的流行病学：
1. 难治性高血压的患病率和分布情况
2. 难治性高血压的年龄和性别特点
3. 难治性高血压的地域差异和社会经济因素
三、难治性高血压的病因和危险因素：
1. 难治性高血压的原发性和继发性病因
2. 难治性高血压与基因遗传、环境因素的关系
3. 难治性高血压的危险因素：肥胖、高盐饮食、糖尿病等
四、难治性高血压的临床表现和诊断方法：
1. 难治性高血压的临床症状及体征
2. 难治性高血压的相关并发症
3. 难治性高血压的诊断方法：动态血压监测、血液生化检查等
五、难治性高血压的治疗策略：
1. 难治性高血压的治疗原则
2. 药物治疗策略：联合用药、适时调整剂量等
3. 介入治疗手段：经皮射频射频导管技术、肾动脉球囊扩张术等
总结：
难治性高血压是一种血压控制困难的疾病，其病因复杂，与基因遗传、生活方式、环境等多个因素有关。
早期诊断和早期干预是预防和控制难治性高血压的关键。
随着医疗技术的不断发展，难治性高血压的治疗策略也在不断更新，为患者提供更有效的治疗方案。
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。
流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。
诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。
对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。
ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。
确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。
尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。
HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。
评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。
可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。
研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。
容量评估是一个持续过程。
患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。
研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。
另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
作者：何霁云陈晓平
来源：《中国社区医师》2013年第16期
难治性高血压的定义
目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。
在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
这也是目前较为公认的定义。
难治性高血压的分类
在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。
难治性高血压一般分为以下3种。
①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。
难治性高血压的识别及临床特点
难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。
在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。
②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。
③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。
④利尿剂包括：噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。
⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。
难治性高血压的临床特征当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多种情况并存时。
高龄年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。
老年人血压以收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。
故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。
基础血压高难治性高血压患者的基础血压（服药前血压）高，一般均在2级（即160/100 mm Hg）以上，相当一部分患者血压在3级（即180/110 mm Hg）以上。
其初始用药即需要2种，血压未控制，加用1种利尿剂后，血压仍不达标。
肥胖难治性高血压患者中肥胖问题颇为突出。
BMI>30 kg/m2者血压明显较BMI2者难以控制。
肥胖不仅影响血压的准确测量，而且影响钠离子排泄、增强交感神经活性以及激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统的作用，直接引起血压升高及降压药物疗效的减弱。
慢性肾脏疾病合并慢性肾脏疾病（多系糖尿病肾病），血清肌酐水平>133μmol/L时，血压常难控制。
糖尿病合并糖尿病者血压常难以控制。
高血压靶器官损害明显高血压心脏损害，如左室肥厚（心电图示左室高电压、心脏超声示左室壁增厚），血管损害（颈动脉、下肢动脉粥样硬化），眼底改变（视网膜出血、渗出，视乳头水肿）明显。
充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和肾功能不全等并发症危险性高。
不良的生活方式患者大多有过量饮酒、长期大量吸烟、嗜咸饮食及睡眠不足等不良生活方式。
难治性高血压的临床评估及诊断
评估的方向
确诊为难治性高血压正确测量血压，评估治疗的依从性，以排除假性难治性高血压。
寻找血压难以控制的原因（包括继发性高血压）大多数情况下，血压难以控制是多因素造成的，如肥胖、高钠饮食、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾脏疾病，这些都是常见的原因。
搜索靶器官损害靶器官损害如眼底病变、肾脏损害、左室肥厚、血管损害等的存在也为难治性高血压的评估提供依据。
评估的手段
病史询问病史时注意：①高血压的病程，血压水平及进展过程；②治疗的依从性；③之前对降压药物的治疗反应，不良反应；④目前的用药情况，包括中药及非处方药；⑤提示可能为继发性高血压的一些症状，如白天嗜睡、打鼾、呼吸暂停，则高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停；如有外周动脉疾病（如下肢动脉粥样硬化狭窄，典型症状为间歇性跛行）或冠心病病史，则肾动脉狭窄的可能性增加；如血压波动明显，伴阵发性头痛、心悸、出汗，则嗜铬细胞瘤可能性大。
评估依从性注意询问的方式，讨论的内容包括药物不良反应，药物的花费，服药是否方便等。
正确测量血压被测者坐位、背靠椅背，安静休息至少5分钟，使用合适的袖带，上臂与心脏水平；至少测定2次，间隔1-2分钟，取2次血压的平均值。
应测量双上肢血压，取读数偏高一侧的血压记录。
测定卧位和直立位血压，评估是否存在体位性低血压。
体格检查体格检查的重要意义在于发现提示继发性高血压的一些重要体征。
颈部、腹部、股动脉处的杂音增加，提示肾动脉狭窄的可能性。
股动脉波动明显减弱或消失、下肢动脉血压低于上肢动脉血压，提示主动脉缩窄。
满月脸、水牛背、向心性肥胖，提示库欣综合征。
眼底镜检可发现视网膜病变。
动态血压监测诊断白大衣效应，前提是必须获得可信的诊室外的血压值。
24小时动态血压监测可以提供客观的血压记录。
家庭自测血压是另外一个可依赖的手段，只要患者或家属通过培训后，能掌握血压测量的方法，能正确使用手动或全自动血压测量仪器，都应该鼓励患者进行家庭自测血压。
如患者诊室血压持续高于诊室外血压，调整降压治疗过程中出现过度降压的表现（如体位性低血压），诊室血压持续较高但无靶器官损害，需行24小时动态血压监测，白天平均血压>135/85mm Hg则认为的确有血压升高。
一旦白大衣效应或白大衣高血压诊断确立，治疗评估等就要依据诊室外的血压值。
实验室检查
常规检查：包括代谢指标“血钠、血钾、血氯、HCO2、血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、甲状腺功能（FSH、FT3、FT4）”；尿液检查。
特殊的血清标志物检查：主要用于继发性高血压的筛查、诊断。
①血浆肾素、醛固酮水平，血醛固酮/肾素比值是有效筛查原发性醛同酮增多症的指标（除非患者正在接受保钾利尿剂治疗，其他的降压药物基本不影响结果），阴性预测值较高，即血醛固酮/肾素比值正常时原发性醛固酮增多症的可能性很小；但特异性不高，即是说血醛固酮/肾素比值升高并不意味着就能诊断患者是原发性醛固酮增多症。
所以这只是个筛查指标，升高时需进一步完善其他检查。
②血浆儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）水平用于嗜铬细胞瘤的诊断。
③血浆皮质醇水平，有助于库欣综合征的诊断。
24小时尿液检查：可测定24小时尿钠、钾排泄；测定24小时尿甲氧基肾上腺素（儿茶酚胺代谢产物）有助于嗜铬细胞瘤的诊断，24小时尿游离皮质醇有助于库欣综合征的诊断。
无创影像学检查肾动脉狭窄可能性大时，可考虑肾动脉CT造影；当高度怀疑醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或库欣综合征时，可考虑肾上腺增强CT扫描。
难治性高血压的诊断流程见图1。
