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难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
难治性高血压的诊治、评估简易流程我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。
难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。
对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。
1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。
对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。
2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。
24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。
在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。
应当进行有效的评估。
3 难治性高血压治疗的关注点3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。
评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。
难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。
（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。
难治性高血压的处理难治性高血压(RH)，又称抵抗性高血压(resistant hypertension，或抗高血压治疗抵抗(resistant to antihypertensive therapy)，是指联用足够剂量的三种或三种以上降压药物仍然不能控制血压的情况。
一般以舒张压持续在90mmHg(1mmHg=0.133kPa，以上为标准，也有定为收缩压≥160mmHg或(和)舒张压≥95mmHg。
RH可以出现在初治的高血压患者，也可以出现在原经药物治疗血压已得到良好控制的患者中，在中、重度高血压患者中的发生率较轻度高血压者高RH是高血压治疗中的一种常见的临床现象。
在现有的高血压患者中大约有1/2血压未得到合理控制，其中约1/3是由于RH所致。
高血压未得到合理控制者发生脑中风、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭的危险性增加。
因此这是一个较严重的公共健康问题。
RH的产生机制是多方面的，概括如下：1 钠水潴留导致血容量增加血容量增加可能是产生RH最常见的原因。
可有多种原因，但常常与利尿治疗不当有关。
Guyton等认为，高血压时肾脏出现压力-尿钠排泄关系的重调，结果在压力较高时钠排泄减少，使血压维持在较高的水平。
当血压下降时，已经经过重调的肾脏感受的压力过低，结果反射性地使尿钠排泄减少。
这种不适当的钠水潴留现象，还可以由于应用直接扩张血管药引起血压下降，反射性地激活肾素-血管紧张素和交感神经系统后更加严重。
高血压肾动脉硬化引起肾脏损害，对利尿剂的反应性降低，以及钠盐的摄入过多等均可导致钠水潴留。
目前治疗高血压多用的每日一次短效利尿药合并降压的方法可能达不到减轻钠水潴留的目的。
比如速尿的利尿作用时间＜6小时，因此，每天一次速尿应用的结果在短时间内产生的容量减少可能会在无药物作用的较长时间被进一步的钠水潴留所抵消，甚至最终反而使钠水潴留加重。
因此主张应用长效的利尿药物或噻嗪类和髓袢利尿剂合用，达到减轻钠水潴留作用。
难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。
我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。
二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。
三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。
在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。
重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。
5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。
难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图）
2018-08-03 20:39高血压
随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。
其中，难
治性高血压是高血压临床治疗的难点。
有效诊治难治性高血压可减少心血管事
件的发生。
近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。
1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。
2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。
3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳
剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。
4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。
5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。
6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。
7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂）
联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。
8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。
鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应
的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。
9. 对于螺内酯不耐受的难治性高血压患者，治疗药物循证依据非常有限，可以尝试其他保钾利尿剂（血钾＜4.5 mmol/L 的情况下），例如阿米洛利或依普利酮，后者作用方式与螺内酯相似，但代谢副作用更小。
10. 目前而言，肾动脉交感神经消融术、颈动脉窦压力感受器刺激和动静脉吻合术获益上存在争议，这些操作不应常规用于临床实践。
图 1 药物治疗选择流程（点此查看原文《3 张表搞定：难治性高血压的诊与治》）
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