难治性高血压的处理

难治性高血压的诊断与治疗100853解放军总医院doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.002难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。

通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配，且足量的≥3种抗高血压药物联合治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压或顽固性高血压。

难治性高血压的处理原则是排除假性难治性高血压和白大衣高血压后，寻找病因，确定治疗方案。

难治性高血压的原因未查出的继发原因：如肾动脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎、睡眠性呼吸暂停综合征、甲状腺疾病、严重的靶器官损害等，尤其年轻患者应更注意筛查。

用药不恰当：如剂量不足或不规则用药、降压药组合欠佳、降压治疗依从性差。

仍在应用升压药：如口服避孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄、环胞素、促红细胞生成激素，以及壮阳补气类中药等。

改善生活方式失败：如体重增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡过量，通宵娱乐或加班工作而导致的睡眠不足。

容量负荷过重：如利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入。

假性难治性高血压：包括单纯诊所（白大衣）高血压和假高血压。

后者是由于广泛的动脉粥样硬化和（或）动脉中层过度增生所致。

下列情况应当怀疑假高血压：显著的高血压而无靶器官损害、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状、x线显示肱动脉钙化征、上肢动脉血压比下肢动脉血压更高、严重单纯收缩期高血压等。

测压方法不当：如病人上臂较粗时，未使用较大的袖带。

一般标准袖带应长35cm，宽12～13cm，肥胖者应更大。

代谢综合征（ms）：往往高血压、高血糖和血脂异常3种危险因素并存，容易发展成难治性高血压；ms人群不仅患2型糖尿病风险增加，急性冠脉综合征（acs）风险也增加4～6倍；心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。

肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力，可能是导致难治性高血压的直接原因。

难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。

尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。

为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。

二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。

2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。

三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。

2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。

四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。

常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。

2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。

同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。

3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。

五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。

2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。

3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。

同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。

4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。

5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。

2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。

难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。

\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。

难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。

难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。

醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。

醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。

醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。

难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。

本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。

正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。

b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。

c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。

2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。

b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。

c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。

3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。

b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。

c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。

4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。

b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。

c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。

5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。

b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。

c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。

总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。

通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。

顽固性高血压的治疗【摘要】顽固性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用3种或3种以上包括利尿药在内不同作用机制的全剂量降压药物，但血压仍未控制到目标血压水平者。

本文对顽固性高血压的处理程序和治疗进行探讨，以期为临床顽固性高血压的治疗提供参考。

【关键词】顽固性；高血压；治疗【中图分类号】r544.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0741-02顽固性高血压（resistant hypertension），又称难治性高血压，是一种特殊的临床类型高血压，临床并非少见。

2003美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第七次报告（jnc-7）对顽固性高血压诊断标准作出明确规定：当使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所有的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到18.7/12kpa（140/90mmhg）以下目标血压者应为顽固性高血压。

此外，对于老年单纯性收缩期高血压患者，如果经过足够剂量3种抗高血压药物质量后，其收缩压仍未降到21.3kpa（160mmhg）以下者，也成为顽固性高血压。

2004年中国高血压防治指南提出，高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平（18.7/12kpa（140/90mmhg））时，称为难治性高血压。

2008年aha将顽固性高血压定义为同时服用3种不同作用机制的降压药物、血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

顽固性高血压需要正确的病因学因素的分析以及考虑合理的药物选择，在许多患者，适当调整药物的剂量，包括利尿剂的有效应用，可以使血压恢复正常。

将从以下三个方面进行阐述：1 顽固性高血压的处理程序：1.1 分析病情、确定病因。

要找出顽固性高血压“血压难治”的具体原因。

当排除了继发性高血压，也排除了情绪及精神因素所致“白大衣效应”和治疗顺应性差等因素后，方考虑单纯性顽固性高血压。

难治性高血压的治疗方案（二）引言概述高血压是一种常见的慢性疾病，如果患者的血压无法通过常规治疗有效控制，就被称为难治性高血压。

难治性高血压的治疗对于患者的健康至关重要，因此需要采取一系列综合的治疗方案。

本文将介绍难治性高血压的治疗方案（二），分为五个大点进行阐述。

正文一、调整生活方式调整生活方式是治疗难治性高血压的基础，以下是一些调整生活方式的小点：1.1 限制盐的摄入量，每天控制在5克以下；1.2 减少酒精摄入，饮酒量限制在每周2-3次，每次不超过两杯；1.3 戒烟，尽量避免二手烟的接触；1.4 健康饮食，增加水果、蔬菜、全谷物和低脂肪乳制品的摄入；1.5 增加体育锻炼，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。

二、药物治疗药物治疗是难治性高血压的主要手段，以下是一些药物治疗的小点：2.1 利尿剂，如噻嗪类药物，可通过增加尿液产量来降低血压；2.2 钙通道阻滞剂，用于阻断钙离子进入血管平滑肌细胞，从而放松血管，降低血压；2.3 血管紧张素转换酶抑制剂，可阻断血管紧张素Ⅱ的合成，从而扩张血管，降低血压；2.4 β受体阻滞剂，可阻断交感神经系统对心脏的刺激，降低心率和血压；2.5 高血压特殊情况下的药物，如妊娠高血压时可使用降压药。

三、手术治疗对于难治性高血压患者，手术治疗是一种有效的治疗方法，以下是一些手术治疗的小点：3.1 肾动脉球囊成形术，通过扩张狭窄的肾动脉来增加血液流量，从而降低血压；3.2 肾动脉射频消融术，使用射频能量烧灼肾动脉内腔的神经末梢，从而减少交感神经对肾脏的刺激；3.3 肠道搭桥手术，通过将部分肠道移植到肠道内，改变外周循环，从而降低血压；3.4 肾上腺缺血手术，通过切除部分肾上腺，减少肾上腺素的分泌。

四、心理支持难治性高血压患者常常面临着心理压力，因此心理支持是治疗的重要组成部分，以下是一些心理支持的小点：4.1 提供情绪支持，让患者有一个安全、舒适的环境，能够分享他们的情感和困扰；4.2 提供教育和信息，让患者和家属了解难治性高血压的原因和治疗方法；4.3 推荐心理治疗，例如认知行为疗法和心理动力疗法，帮助患者改变不健康的思维和行为模式；4.4 鼓励患者参与支持群体，与其他有类似经历的人交流和分享心得。

难治性高血压的处理难治性高血压(RH)，又称抵抗性高血压(resistant hypertension，或抗高血压治疗抵抗(resistant to antihypertensive therapy)，是指联用足够剂量的三种或三种以上降压药物仍然不能控制血压的情况。

一般以舒张压持续在90mmHg(1mmHg=0.133kPa，以上为标准，也有定为收缩压≥160mmHg或(和)舒张压≥95mmHg。

RH可以出现在初治的高血压患者，也可以出现在原经药物治疗血压已得到良好控制的患者中，在中、重度高血压患者中的发生率较轻度高血压者高RH是高血压治疗中的一种常见的临床现象。

在现有的高血压患者中大约有1/2血压未得到合理控制，其中约1/3是由于RH所致。

高血压未得到合理控制者发生脑中风、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭的危险性增加。

因此这是一个较严重的公共健康问题。

RH的产生机制是多方面的，概括如下：1 钠水潴留导致血容量增加血容量增加可能是产生RH最常见的原因。

可有多种原因，但常常与利尿治疗不当有关。

Guyton等认为，高血压时肾脏出现压力-尿钠排泄关系的重调，结果在压力较高时钠排泄减少，使血压维持在较高的水平。

当血压下降时，已经经过重调的肾脏感受的压力过低，结果反射性地使尿钠排泄减少。

这种不适当的钠水潴留现象，还可以由于应用直接扩张血管药引起血压下降，反射性地激活肾素-血管紧张素和交感神经系统后更加严重。

高血压肾动脉硬化引起肾脏损害，对利尿剂的反应性降低，以及钠盐的摄入过多等均可导致钠水潴留。

目前治疗高血压多用的每日一次短效利尿药合并降压的方法可能达不到减轻钠水潴留的目的。

比如速尿的利尿作用时间＜6小时，因此，每天一次速尿应用的结果在短时间内产生的容量减少可能会在无药物作用的较长时间被进一步的钠水潴留所抵消，甚至最终反而使钠水潴留加重。

因此主张应用长效的利尿药物或噻嗪类和髓袢利尿剂合用，达到减轻钠水潴留作用。

难治性高血压怎么治疗难治性高血压就是指经多种降压药医治血压指标值仍会超标准的高血压，目前仅有4种之上降压药才可以控制血压在规定范围之内。

一般来说，住院的高血压病人中约5%为难治性高血压。

现阶段临床医学中对难治性高血压有药物医治、介入医治等几种治疗方式。

此外，病人本身日常生活习惯和日常饮食对此病的治疗也有一定的影响。

本文通过相关难治性高血压的基础知识分享，希望能对大家有帮助。

一、难治性高血压治疗方式（一）药物治疗：规范使用利尿药，禁止使用有影响药物，有效配合用药。

合理使用药物，将药物副作用降到最低，以便更大化达到降压实际效果。

在药物治疗中，最好使用高效药制剂控制早晨高血压、早高峰血压、夜间血压，此外，依据病人本身情况和耐药性情况，选择适合的药物降压。

1.治疗方法：应用3种或3种左右不同降血压方法的药物，挑选高效药物，但要注意降低剂量和频次。

依据服药状况测算，为了能更有效的控制高血压，尽量每天服用一次或是早晚服用。

禁止使用交感神经功效药、非类固醇抗炎药、口服避孕药等抗血压高功效的药物或必要时服用少剂量。

2.适当选择患者的用药：充分注意难治性高血压药物的选择，对醛固酮增多症病人应适当提高螺内酯的用量。

对高钠盐量大、低钠盐敏感病人，限制高钠盐量，适当增加噻嗪类利尿药使用量；针对肾小球总体积滤出量在30mg/(min1.73m2）以内的病人，由于RASS抑制剂用量相对有限，应适当加大CCB用量，并与此同时口服二氢吡啶类药物和非二氢吡啶类药物CCB。

而针对高肾素、高中枢神经系统忙碌的病人，以肾素血管紧张素II阻断剂和β受体阻滞剂最主要为治疗方法。

若血压数值仍未达标，最好使用可乐宁、复方利血平等中枢系统抑制剂。

3.遵守个体化原则：依据患者耐药性和身体状况，选择合适降血压药物，制订副作用少、疗效重合率低、依从性强的降血压计划方案。

也可以根据血压起伏情况及每日动态监测结论选择用药时间。

通过医生帮助选择，控制24小时血压合格，有效降低血压。

难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。

我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。

二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。

三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。

在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。

重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。

5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。

顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。

对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。

（2）降压治疗方案不合理。

（3）药物干扰降压作用。

（4）容量超负荷。

（5）胰岛素抵抗。

（6）继发性高血压。

另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。

顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。

如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。

如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。