难治性高血压的诊断要点

难治性高血压病是什么（一）引言概述：难治性高血压病（refractory hypertension）是指经过充分的治疗，包括适当调整生活方式和使用多种药物疗法，仍无法将血压控制在目标范围内的持续性高血压。

这种病症对患者的生活质量和心血管健康产生了严重的影响，因此对其进行深入的理解和治疗至关重要。

本文将从几个关键方面介绍难治性高血压病的概念和特点。

正文内容：1. 难治性高血压病的定义- 对高血压患者的血压进行长期评估- 排除其他与高血压相关的疾病因素- 确保患者在充分治疗的情况下仍未达到目标血压- 针对不同年龄组、性别和种族，确定不同的目标血压范围2. 难治性高血压病的病因- 药物不遵从和治疗依从性不良- 非药物治疗措施不当或不充分- 高血压的共同危险因素（如年龄、肥胖和心血管疾病等）- 高血压的遗传和家族性因素3. 难治性高血压病的诊断和评估- 定期测量和记录血压值- 进行全面临床评估和病史采集- 实施必要的实验室检查和影像学检查- 进行心血管风险评估和并发症筛查4. 难治性高血压病的治疗策略- 药物治疗方案的调整和优化- 在多种药物中选择最合适的组合- 使用非药物治疗手段，如体育锻炼和饮食改变等- 介入治疗方法，如肾动脉球囊扩张术和肾动脉射频消融术等5. 难治性高血压病的预后和管理- 密切监测患者的血压和并发症情况- 更加积极地管理高血压的危险因素和相关疾病- 加强患者的教育和治疗依从性的培养- 提供必要的心理支持和康复方案总结：难治性高血压病是一种对治疗具有挑战性的高血压类型，对患者的生活质量和心血管健康造成了严重影响。

通过对其定义、病因、诊断和评估、治疗策略以及预后和管理等方面的探讨，改善患者血压控制的效果，提高患者的生活质量，是我们面临的重要任务。

但需注意，本文只是对难治性高血压病的初步介绍，仍有待更加深入的研究和进一步的讨论。

我 国高 血 压 控 制 率 很 低 ， 为 ６１ ， 原 因较 多 ， 中 难 治 约 ．％… 其 其
性 高 血 压是 重 要 的原 因之 一 。 治 性 高血 压 患 者 往 往 血 压 较 难 高 、 程 较 长 、 脑 血 管 并 发 症 较 多 ， 引 起 高 血 压 人 群 严 重 病 心 是 并 发 症 和 死 亡 的最 危 险组 分 。 因此 ． 确 的评 估 和 治 疗 难 治 正
２０％
难 治 性 高 血 压 （ ｓ ｔ ｔ ｙ ｅ ｅ ｓ ｎ Ｒ 又 称 抵 抗 性 高 ｒ ｉ ａ ｐ ￣ ｎ ｉ ， Ｈ） ｅｓｎｈ ｏ 血 压 ，是 指 在 使 用 包 括 一 种 利 尿 剂 在 内 的 、足 够 剂 量 而 且 合 理 的 ３种 或 ３种 以上 抗 高 血 压 药 物 ， 血 压 仍 不 能 控 制 在 但 １ ０９ ｍｍ ｇ以下 ，对 于 糖 尿 病 和 肾 脏疾 病 （ 酐 ＞ ．ｍ ／ｌ ４ ／０ Ｈ 肌 １ ｇｄ ５
高 血 压 控 制 率 低 是 目前 所 面 临 的一 大 难 题 ， 大 样 本 高 在 血 压 临 床试 验 中［， 血 压 药 物 治 疗 结 果 显 示 ， 约 ９ ％的 患 ３高 １ 大 Ｏ
者 舒 张 压 ＜ ０ ｍＨ ， ６ ％ 的 患 者 收 缩 压 ＜ ４ ｍ ｇ 估 计 ９ｍ ｇ 仅 Ｏ １ ０ ｍＨ ， 临 床 上 可 能 高 达 ３ ％～ ０ 的 患 者 难 以 达 到 血 压 控 制 的 目 Ｏ ４％ 标 ， 其 中就 包 括 了 难 治性 高 血压 。难 治 性 高 血 压 在 ６ 这 Ｏ岁 以
气 使 压 力 超 过 收 缩 压 ２ ｍ ｇ以 上 ， 仍 能 触 及桡 动 脉 搏 动 ０ ｍＨ 若
则 提 示 假 性 高 血 压 可 能 种 情 况 下 为确 定 实 际 血 压 水 平 可 此 以 通过 桡 动 脉 穿 刺 直 接 测 压 。

.《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》（2013）要点(2014-02-17 23:03:37)转载▼标签：难治性高血压诊断治疗2013难治性高血压高血压健康《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》（2013)要点难治性高血压（resistant hypertention，RH)是高血压治疗中的一个难点。

随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，RH成为越来越常见的临床问题。

血压控制不良会导致心脑肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。

1 RH的定义在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药（包括利尿剂）治疗>1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物才能有效控制，称为RH。

2 RH的流行病学及患病率目前，我国还没有准确的流行病学数据，根据有关数据推测RH的患病率为5%~30%。

3 RH的病因及病理生理学机制RH的病因及病理生理学机制是多方面的。

有基本病因，也有中枢及局部的神经体液机制等。

研究显示，交感神经以及RAAS活性增强及持续存在是重要的发病机制之一，多重因素共同影响交感神经以及RAAS激活。

肾脏在RHD发病过程中具有重要作用。

其中，肾脏局部交感神经过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一。

4 RH的诊断方法4.1 血压测量作为主要诊断手段4.1.1 基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。

4.1.2 常规诊断方法在诊室血压测量的基础上，建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测（ABPM)，以排除白大衣效应和了血压的特殊形态等。

4.1.2.1 家庭自测血压建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3~7d，早晚2次（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h 或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。

821）；抗血管紧张素-I 疫苗-PMD3117, 能够阻断RAAS，但是没有 降压作用 (J. Hypertens. 2007,25：63); • CYT006 (由抗血管紧张素II抗原肽组成，偶联到病毒样颗粒，给予 SHR，能降低血压21 mmHg，I期临床试验证明耐受良好 (J. Hypertens 2007, 25：63) , IIa期临床显示能够降压 (9/4 mmHg) ，但 幅度较小（Lancet 2008, 371：821）
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：

难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。

难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。

因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。

以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。

步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。

2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。

如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。

2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。

笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。

如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。

高血压极高危诊断标准高血压是一种常见的慢性疾病，如果不及时治疗，会给患者的健康带来极大的危害。

因此，对于高血压患者，我们需要明确其极高危的诊断标准，以便及时采取有效的治疗措施，降低患者的健康风险。

首先，高血压极高危的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 血压值，根据世界卫生组织的标准，极高危高血压患者的收缩压应≥180mmHg，或舒张压≥110mmHg。

这是衡量高血压危险程度的重要指标，一旦患者的血压值达到这个范围，就需要高度重视，并及时采取治疗措施。

2. 伴发疾病，极高危高血压患者常常伴有其他严重的心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层等。

这些并发症会加重患者的病情，增加治疗的难度和风险。

3. 靶器官损害，极高危高血压患者往往伴有靶器官损害，如心脏、肾脏、脑血管等。

这些器官的损害会导致患者的健康状况急剧恶化，甚至危及生命。

4. 其他危险因素，除了血压值、伴发疾病和靶器官损害外，极高危高血压患者还可能存在其他危险因素，如糖尿病、高血脂、肥胖等。

这些因素会加重患者的病情，增加治疗的难度。

针对高血压极高危的诊断标准，我们需要采取以下措施：1. 加强监测，对于已经诊断为高血压极高危的患者，需要加强血压的监测，定期检查血压值和靶器官功能，及时发现病情变化。

2. 个体化治疗，针对不同患者的特点和病情，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预等，以达到最佳的治疗效果。

3. 定期复查，对于高血压极高危的患者，需要定期复查血压、心脏功能、肾功能等指标，及时评估治疗效果，调整治疗方案。

4. 生活方式管理，除了药物治疗外，患者还需要进行生活方式管理，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以减轻病情和降低风险。

总之，对于高血压极高危的患者，我们需要充分认识其诊断标准，及时采取有效的治疗措施，降低患者的健康风险。

只有这样，才能更好地保护患者的健康，提高其生活质量。

利尿剂与难治性高血压
利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择 约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重 利尿剂可与ACEI、ARB、CCB互补联用 对老年人及ISH患者效果良好

利尿剂与难治性高血压
降压治疗中利尿剂应用的问题 不适当用药次数，不适当用药剂量 氢氯噻嗪 12.5~25mg qd 没有根据肾功能调整用药 肌酐清除率<30ml/min时, 用呋塞米10~20mg bid
高血压的治疗

大多数患者需要二种或 二种以上药物联合治疗， 血压才能达标。 2级高血压，高于目标 血压20/10mmHg以上 的高危患者，初始可用 小剂量两种药物联合治 疗



低剂量固定复方制剂 有利于改善依从性。 尽可能选用长效制剂， 长期平稳、有效控制 血压。若用中、短效 药物，则每天需服 2—3次。
小结 难治性高血压：难治？ 可治？
寻求病因
生活调节 方案调整 新技术
原发性
生活调节 提高依从性 调整方案
控制体重 DASH饮食 限盐、限酒
基本方案
A+C+D
递增
剂量+药物 β RB、αRB、 CCB 必要时中枢 抑制、血管 扩张、ERA
RHEOS系 统 肾动脉交感 神经消融术
继发性
肾性 内分泌性 代谢相关性 药物相关性
联合降压治疗方案
优先推荐
CCB+ARB
一般推荐 不常规推荐
D+βK ACEI+βK
CCB+ACEI
ARB+D ACEI+D CCB+D CCB+βK
α +βK
CCB+D-K D+D-K

难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。

尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。

为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。

二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。

2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。

三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。

2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。

四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。

常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。

2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。

同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。

3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。

五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。

2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。

3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。

同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。

4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。

5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。

定义：是指在短时间内血压重度升高(DBP
≥130mmHg，SBP>200mmHg)，伴有重要
器官如脑、心、肾、眼底、大动脉、严重功
能障碍或不可逆性损害
临床表现：血压重度升高，并出现高血压并
发症
治疗原则：

迅速降压：除脑卒中外均需迅速降压，通常需在1h内 将血压迅速降低，且需静脉给药； 控制降压：适应于脑卒中，即在开始的24h内将血压 降低20~25%，48h内血压不低于160/100mmHg，在 随后的1~2周内将血压逐渐降至正常 合理选用降压药：要求起效迅速，作用时间短，
3、引起顽固性高血压的常见原因
血压测量错误
假性高血压：血管严重硬化； 白大衣性高血压 药物干扰：如滴鼻液、激素、 避孕药、环孢素、促红素等 容量超负荷：钠盐摄入过多
肥胖、胰岛素抵抗
烟酒茶过度，失眠紧张 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 联合降压的方案不合理 继发性高血压
4、治疗方法：合理联合、适度加量，并注意时 间治疗效应
4、What—达标水平，强调降压达标是硬道理， 降压之外的作用不肯定
年青人、糖尿病、高危极高危：<13080mmHg
一般情况：<14090mmHg 老年人、单纯收缩高血压：SBP<150mmHg, DBP<90mmHg但不低于65mmHg 5、How—怎样治疗及注意事项
早期治疗，快速达标，平稳降压，联合用药， 综合干预
3、Which—有非药物(生活方式)的干预及药 物治疗，主张平稳降压，联合用药 非药物(生活方式)的干预：合理的膳食；适 当的运动；戒烟限酒；心理平衡
药物治疗：六大类一线降压药，即利尿剂、 β-阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管转换酶 抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB)、α-阻滞剂、其它(固定复方制剂、 可乐定、中成药)

＜
Hypertention;2005;456:10351041
6 RH的治疗
2 药物治疗
药物治疗原则: 1 停用干扰血压的药物； 2 正确使用利尿剂； 3 合理的联合用药需要联合≧3种不同机制降压药物； 4 尽量应用长效制剂;以有效控制夜间血压 晨峰血压以及 清晨高血压;提供24小时持续降压效果； 5 遵循个体化原则
Lancet;2005;3669489:895906 N Engl J Med;2008;35923:24172428
2 RH的流行病学及患病率
2008年美国心脏病学会American Heart Association;AHA 关于RH诊断 评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示;RH的患病率在普通门诊中约为5% 参考近几年的临床试验结果;结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据;推算RH的现有患病率为5%30%
4 RH的诊断方法
2 鉴别影响血压控制不良的原因;进一步排除假性RH：
①血压测量方法不正确； ②治疗依从性； ③是否服用影响血压的药物； ④生活方式因素； ⑤是否存在高血压药物治疗不充分； ⑥寻找继发性高血压的线索；
5 RH中继发性高血压的鉴别
RH中常见的继发性高血压的种类：
引起难治性高血压的5类常见疾病： 1睡眠呼吸暂停综合征； 2原发性醛固酮增多症； 3肾实质病 4肾血管性高血压； 5嗜铬细胞瘤；
肾血流量
肾脏和全身
颗粒
肾素
Lancet;2012;3809841:591600
4 RH的诊断方法 5 RH中继发性高血压的鉴别
难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
4 RH的诊断方法
1 血压测量作为主要诊断手段：

高血压的危险分层标准高血压是一种极其常见的慢性病，其患病率逐年递增，已经成为全球心血管疾病的主要危险因素之一。

高血压不仅对身体健康产生负面影响，还会严重影响生活质量。

高血压的危险性分层是指根据患者的病情严重程度，对患者的治疗方案和防治措施进行分类、评估和指导。

接下来，我们将详细介绍高血压的危险分层标准。

第一类：普通高血压普通高血压是指血压持续升高，但尚未造成任何临床并发症的一种状况。

普通高血压的标准是收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。

如果患者只是在测量血压时偶尔出现这种情况，而且没有其他危险因素的话，我们可以按照以下标准进一步评估患者的病情：1. 高血压有无家族史？有无吸烟，饮酒习惯？2. 是否有超重、肥胖、运动量不足，食用高盐、高脂食品等生活习惯？3. 是否有高血糖、高胆固醇、高尿酸等心血管疾病危险因素？所有这些危险因素都需要评估并加以改善。

如果在评估后仍然无法到达目标血压，我们可以考虑给患者良好的生活方式和饮食指导，或者使用单一药物治疗。

第二类：高血压伴有器官损害如果患者出现了心、脑、肾等器官的高血压并发症，例如冠心病、心衰、高血压性脑病、肾衰等，那么我们会把患者划分为高血压伴有器官损害。

一般来说，在这种情况下，患者的收缩压和（或）舒张压一定要高于普通高血压的标准，并伴有相关的临床症状。

如下：1. 心脏：左心室肥厚（増厚）、冠心病、心肌梗塞等；2. 脑：短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑内出血等；3. 肾：肾功能损害、尿蛋白、肾功能失调等；当患者划分为高血压伴有器官损害时，他们需要接受更加严格的治疗和跟踪，这是为了避免病情恶化，减少危险因素的影响。

治疗方案会给予更多的考虑，比如不同种类的药物组合治疗，包括针对心、脑、肾等器官的具有特殊治疗效果的药物。

第三类：难治性高血压难治性高血压是指在规范治疗和防治措施下，血压仍无法达到目标值或者干脆不能控制的一种情况。

目前，关于难治性高血压的标准讨论需要参照一些条件：1. 排除因服药或治疗不规范导致的高血压；2. 排除高血压伴有器官损害引起的高血压；3. 排除继发性高血压（如肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄和基因突变等）的存在。

难治性高血压-进展
(4)双重内皮素拮抗剂：内皮素(ET)作为血管收缩肽，作用于血管平滑肌上的ETA和ETB受体 ， 可产生截然相反的作用。其作用于ETA受体可产生缩血管效益，而作用于ETB受体则能 够刺 激内皮舒张因子的释放从而产生舒血管效应，二者相互拮抗。代表药物aprocitentan ， 目 前，美国食品药品监督管理局(FDA)已接受aprocitentan的新药申请，若最终获批， 可能会 成为30年来首个基于新机制的降压药物。
2.合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入：每日饮食的钠摄入量＜5g（5g盐），且进行 包含低钠富钾水果/蔬菜的DASH饮食模式和低脂乳制品饮食。盐敏感人群（包括老年人 、 黑人和慢性肾病患者）。
3.运动：有氧运动，建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或每周75 min的剧 烈 有氧运动。等张和动态阻抗运动也有利于降低血压。
难治性高血压流行病学
一项纳入91项研究共3 207 911例高血压患者的汇总分析显示，表观难治性高血压的 患 病率为14.7% ，真正难治性高血压的患病率为10.3% ；真正难治性高血压患病率 较高 的人群包括老年患者（12.3%）、慢性肾脏病患者（22.9%）和肾移植受者（ 56.0%）
美国的抽样调查显示，采用≥ 140/90 mmHg或≥ 130/80 mmHg作为高血压诊断标 准时， 表观难治性高血压的患病率分别为17.7%和19.7%
2019年，我国30-79岁成年人高血压患病人数约为2.567亿，总体年龄标准化患病率 为 27% ，低于世界平均水平，其中男性高血压患病率约为30% ，女性约为24% 。高 血压 诊断率为52% ，治疗率为39% ，治疗达标率仅为16% 。有20%为难治性高血 压。
难治性高血压定义与诊断

β受体拮抗剂适用于中度和重度 高血压患者，尤其对于心跳较 快的患者有较好的效果。
β受体拮抗剂的主要副作用包括 乏力、胸闷、气短等，长期使 用还可能导致血糖异常和血脂 异常。
ACE抑制剂和ARBs
ACE抑制剂和ARBs是常用的降 压药物，通过抑制血管紧张素转 换酶或拮抗血管紧张素受体来降
低血压。
ACE抑制剂和ARBs适用于多种 类型的高血压，尤其对于心肌梗 死、心力衰竭和糖尿病合并高血
老年患者
老年患者高血压的特点
老年患者常常出现脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压等特点。
诊断要点
在高血压的基础上，若患者出现上述老年患者高血压的特点，应考虑老年高血压的可能性 。
治疗建议
针对老年高血压的治疗，应遵循个体化的原则，选择既能降低血压又能减少副作用的药物 。同时，注意调整生活方式和饮食习惯，以达到最佳的治疗效果。
ARBs
通过减少体内水分和钠 的含量来降低血压。
通过减缓心率和降低心 输出量来降低血压。
通过抑制ACE酶来降低 血压。
通过扩张血管和降低血 压来发挥作用。
联合治疗策略
联合用药
当单一药物治疗效果不佳时，可以尝试联合使用不同种类的 降压药物，以提高降压效果。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳 的治疗效果。
非药物治疗
01
02
03
04
饮食调整
限制盐、糖、脂肪的摄入，增 加膳食纤维和钾的摄入，有助
于降低血压。
增加运动
定期进行有氧运动，如快走、 慢跑、游泳等，有助于降低血
压。
控制体重
肥胖是高血压的危险因素之一 ，减轻体重可以降低血压。
戒烟限酒

months of trቤተ መጻሕፍቲ ባይዱatment
Calhoun DA, et al.Hypertension 2008;51;1403-1419.
难治高血压诊断治疗中国专家共识 (1)
诊室血压符合RH诊断标准 （3种以上合适最佳剂量降压药物, 血压仍
未达标）
进行家庭自测血压及动态血压监测
仍符合RH 诊断标准
RDN适应症
• 足量且合理应用≥3种(包括利尿剂)不同作用机制的降压药(无禁 忌症时加用醛固酮拮抗剂), 经过数月治疗, 诊室收缩压仍≥ 160mmHg,如合并2型糖尿病≥ 150mmHg, 同时经24h动态血压 监测或家庭自测血压确定, 排除白大衣高血压
• 难治性高血压的诊断由三级或有高血压专科的医院及有资质的高 血压专科医生确定
血、尿儿茶酚胺；尿蛋白定性、定量及GFR；四肢血压测量；睡 眠呼吸监测；血、尿皮质醇；甲状腺功能；单基因突变高血压的 基因诊断
难治性高血压的治疗
真性难治性高血压的治疗
在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后, 才算进 入真性难治性高血压的治疗阶段。但这种高血压仍有可能不 是纯粹的“真性”难治性高血压, 因为仍有部分可纠正的引起高 血压的原因和限于条件无法更深入的病因调查。
降压药的选择
• 非透析的肾功能不全者→由于RAS抑制剂使用受限或剂量受限, 增 加CCB剂量, 甚至二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB联合, 必要时联 合α受体阻滞剂
• 常用而受推崇的三药联合→C+A+D • 血压仍不达标者→加用3~4线的老药, 如可乐定、肼屈嗪、利血平
等
药物疗效及安全性评估
• 除诊室血压外, 需结合家庭自测血压和动态血压监测评估疗效 • 了解患者主诉, 尤其是体位性头晕、黑矇等, 询问药物的耐受情况

难治性高血压的诊治难治性高血压的诊治1、简介难治性高血压是指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。

本文将阐述难治性高血压的诊断与治疗方案。

2、诊断2.1 血压测量高血压诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）与国际高血压联盟（ISH）的指南，难治性高血压的血压水平应为：收缩压高于140 mmHg和/或舒张压高于90 mmHg。

2.2 难治性高血压的定义难治性高血压包括以下情况：- 经充分标准剂量3种及以上抗高血压药物联合治疗，血压仍未达到目标；- 在达到目标血压的情况下，需要4种或更多药物的联合治疗以维持达标血压；- 在达到目标血压的情况下，使用3种药物或更少，但需要使用胆甾醇拮抗剂和噻嗪类利尿剂等降压药物以维持达标血压。

2.3 必要的评估- 完整病史采集，包括疾病持续时间、治疗历史、合并症等；- 体格检查，特别注意心脏、血管、肾脏等病变；- 实验室检查：常规血液检查、尿液分析、肾功能、血脂、血糖等；- 心电图、超声心动图等辅助检查。

3、难治性高血压治疗方案3.1 药物治疗- 强化当前药物治疗方案：增加药物剂量、增加次数或调整用药方案；- 联合使用不同类别的降压药物：ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等；- 考虑使用非药物治疗手段辅助治疗：包括体育锻炼、饮食控制、减重等。

3.2 高血压介入治疗- 冠状动脉扩张术；- 经皮肾脏动脉血压测定和动脉狭窄支架植入术；- 考虑肾素切除术。

3.3 干预治疗策略- 临床营养干预，降低钠盐摄入；- 心理调适，减少应激；- 居民健康教育和个体化的医疗教育。

4、附件- 附件1：难治性高血压患者跟踪评估表- 附件2：血压监测记录表- 附件3：非药物治疗指导手册5、法律名词及注释- 难治性高血压：指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。

- 血压：指在心脏收缩和舒张过程中对血管壁的压力。

- 舒张压：指在心脏舒张时血压值的最低点。

高血压常见类型的诊断和治疗要点解析-2021年华医网继续教育答案标红并加粗为正确选项一、继发性高血压的诊断要点1、下列关于嗜铬细胞瘤的说法错误的是（）A、其临床表现可为阵发性、持续性或阵发性加重的高血压B、高血压与低血压交替发生C、发作时常伴头痛、心悸、多汗三联征，可伴有糖、脂代谢异常等D、体型多肥胖E、CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径在3~5cm以上2、继发高血压的临床表现错误的是（）A、伴原因不明低血钾或应用利尿剂后发生低血钾B、腹部有血管杂音C、血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤D、高血压眼底分级3级以上（Keith-Wagener眼底分级法）E、血清肌酐增高或蛋白尿3、（）是诊断肾动脉狭窄的金标准A、肾脏B超B、彩色多普勒超声肾血流显像C、卡托普利肾动态显像D、肾动脉造影E、肾脏发射体层成像4、肾血管性高血压的肾脏B超检查显示，一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径相差（）cm以上A、0.5B、1C、1.5D、3E、55、（）是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因A、大动脉炎B、动脉粥样硬化C、纤维肌性发育不良D、毛细血管破裂E、静脉血栓6、常见导致肾脏实质性高血压的疾病不包括（）A、所有的继发性肾小球肾炎B、多囊肾、马蹄肾、肾发育不良C、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、反流性肾病等D、代谢性疾病肾损害E、泌尿道阻塞所致肾脏病变7、原发性醛固酮增多症的常见类型不包括（）A、醛固酮瘤B、特发性醛固酮增多症C、库欣综合征D、肾上腺皮质癌E、家族性醛固酮增多症二、继发性高血压的治疗要点1、原发性醛固酮增多症首选药物是（）A、螺内酯B、依普利酮C、坎利酸钾D、氨苯喋啶E、糖皮质激素2、（）是治疗肾血管性高血压首选的方法A、一般治疗B、药物治疗C、介入治疗D、外科手术E、放疗3、睡眠呼吸暂停综合征首选（）降压药A、ACEI类B、β受体阻滞剂C、袢利尿剂D、钙通道阻滞药E、肾素抑制剂4、肾性高血压的首选降压药物是（）A、ACEI类B、ARB类C、利尿剂D、钙通道阻滞药E、肾素抑制剂5、CKD4~5患者的降压药首选（）A、ACEI类B、ARB类C、袢利尿剂D、钙通道阻滞药E、肾素抑制剂6、（）是治疗伴蛋白尿的CKD患者的一线用药A、ACEI类B、ARB类C、利尿剂D、钙通道阻滞药E、肾素抑制剂三、难治性高血压的诊断要点1、测量血压应使用大小合适至少包裹（）上臂的气囊袖带A、20%B、40%C、60%D、80%E、无要求2、测量血压前受试者至少静坐休息（）分钟，且30分钟内禁止吸烟、饮咖啡和排空膀胱A、1B、2C、3D、5E、103、研究发现非甾体类抗炎药可增加动脉压（）mmHgA、2B、3C、5D、10E、124、正确的血压测量方法是（）A、坐位，最好做靠背椅，裸露上臂且与心脏同一水平B、袖带置于有弹性阻力的衣服（如毛衣）外面C、放气速度过快D、测量血压前未静坐E、袖带大小不合适5、难治性高血压的原因不包括（）A、内皮功能障碍和基因突变B、高龄、女性、非裔美国人C、儿童、青少年D、糖尿病、肥胖、持续精神紧张E、高盐摄入6、在改善生活方式基础上，应用了可耐受的足够剂量且合理的3 种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗（）周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上；或至少需要 4 种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压A、1B、2C、3D、4E、8四、难治性高血压的治疗要点1、据报道，限盐到尿钠排泄低于（）mmol/L，血压可下降2~8mmHgA、500B、300C、200D、100E、102、难治性高血压治疗要纠正不良的生活方式，每日食盐量<（）gA、2B、6C、12D、15E、203、（）是人体最重要的盐皮质激素，同时还促进炎症和氧化应激的发生A、皮质醇B、类固醇C、醛固酮D、肾上腺素E、去甲肾上腺素4、高盐饮食、老年、循环RAAS低下的患者降压应以钙拮抗剂和（）为主A、利尿剂B、β受体阻滞剂C、ACEI类D、ARB类E、肾素抑制剂5、戒酒患者24小时动态血压监测发现收缩压可降低（）mmHgA、2.2B、3.2C、7.2D、5E、126、难治性高血压治疗方案应以（）的三联治疗方案为主A、RASI联合钙拮抗剂和利尿剂B、RASI联合α阻滞剂和利尿剂C、β受体阻滞剂联合钙拮抗剂和利尿剂D、β受体阻滞剂联合α阻滞剂和利尿剂E、RASI联合钙拮抗剂和肾素抑制剂五、临界高血压的诊断要点1、2003年美国JNC7首次提出了“高血压前期”这一新定义，指未使用降压药物，两次或两次以上不同时间测得的收缩压为（）和(或)舒张压为（）mmHg 定义为“高血压前期”A、110~129；80~89B、120~139；80~89C、130~149；80~89D、120~139；90~99E、130~149；90~992、高血压早期的血管损害主要表现为（）A、小动脉顺应性下降B、大动脉硬化C、血管重构D、毛细血管破裂E、静脉栓塞3、我国高血压指南明确指出，IMT ≥（）mm或出现动脉粥样斑块是靶器官损害的表现A、0.2B、0.3C、0.5D、0.9E、0.74、（）是引起严重心脑血管病最主要的危险因素A、高血压B、关节炎C、贫血D、眩晕E、DIC5、与正常血压人群相比，高血压前期人群的心脏变化是（）A、左心室壁增厚B、右心室体积增加C、右心室壁增厚D、肺动脉回流E、射血分数升高6、（）是反应大动脉顺应性的重要指标A、射血分数B、心率C、脉搏波速度D、血压E、血流速度六、临界高血压的治疗要点1、高血压前期患者进行穴位按摩的取穴不包括（）A、合谷B、曲池C、人中D、足三里E、涌泉2、下列哪项不是《中国脑血管病一级预防指南2018 》对高血压前期的推荐（）A、应积极建立健康的生活方式B、每年规律检测血压C、治疗更宜个体化D、伴有充血性心力衰竭、心肌梗死者应给予降压药物治疗E、伴有糖尿病或慢性肾病者应给予降压药物治疗3、高血压前期患者可将王不留行子用胶布固定于耳穴，每日按压3次，每次（）分钟A、1-2B、3-5C、5-8D、8-10E、15-204、下列说法错误的是（）A、高血压前期患者存在多重心血管疾病危险因子聚集现象，预示心血管风险，存在早期心、脑、肾等靶器官功能和结构损害B、心血管疾病的防线应从预防发病前移到预防危险因素，进一步进行危险因素早期阶段的干预C、对无合并症的大多数高血压前期患者，最基础的干预方式是早期药物治疗D、高血压前期患者存在合并症，需药物治疗E、高血压前期患者可改变生活方式，包括体重控制、DASH 饮食、降低钠摄入、体育运动、适度饮酒5、盐摄入减少量和血压降低程度存在剂量相关性，盐摄入量减少6g，血压正常者的收缩压下降（）mmHgA、1B、2C、3D、4E、66、限制饮酒，每天酒精摄入量低于（）g，可降低收缩压A、25B、30C、35D、40E、50。

难治性高血压的定义、诊断评估和药物治疗及介入性治疗要点要点难治性高血压发生心血管疾病、卒中、肾衰竭和死亡等并发症的风险较高。

确定导致高血压抵抗常见因素尤为重要，顽固性高血压应进行继发性因素评估。

逐步增加具有不同作用机制降压药物对实现血压控制至关重要。

高血压指南应用140/90 mmHg诊断标准，降压目标应个体化，绝大多数情况下可＜130/80 mmHg。

血压目标可根据患者特征、药物副作用、患者耐受性和偏好个体性制定。

对于有心血管疾病或未来10年内动脉粥样硬化心血管疾病事件风险约为10%或更高患者，应用低于130/80 mmHg降压目标。

对于风险较低患者，达到同样目标是合理的。

对于慢性肾病患者，根据适当的血压测量，将收缩压保持在＜120 mmHg，较低血压目标对心血管益处。

糖尿病患者目标血压低于130/80mmHg。

难治性高血压、假性难治性高血压或表观难治性高血压，难治性高血压定义接受3种不同作用机制药物治疗，但血压仍高于目标值。

所有治疗药物必须达到最大耐受剂量，最好包括长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和利尿剂，至少服用4种降压药物后血压可被控制的高血压也被称为难治性高血压。

血压控制未达到最佳、药物依从性差、白大衣效应或不良测量技术或可导致假性高血压。

表观难治性高血压则是指符合难治性高血压标准，但未证实药物依从性是否较好、药物是否达到最大耐受剂量，或未进行诊室外血压监测以排除白大衣效应的患者。

难治性高血压诊断难治性高血压诊断需除外由于药物依从性差、血压测量不佳和白大衣效应引起的假性难治性高血压。

1.药物依从性。

药物依从性是指药物处方方式与患者实际服用方式之间的差异，很难确定表观难治性高血压的患病率。

但现技术或有所帮助：①某些实验室提供血清和尿液分析来检测降压药物的代谢产物；②药物应用剂量和药丸记录也有助于依从性评估。

确保患者了解其用药说明，并让其参与共同决策，对于提供依从性至关重要。