影响胰十二指肠切除术死亡的危险因素分析
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影响胰十二指肠切除术死亡的危险因素分析
张云利;郭剑民;周立新;胡建国;程向东;张则伟;杜义安;王兵
【摘 要】目的探讨影响胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围癌死亡的危险因素.方法对1995年1月至2004年6月期间行胰十二指肠切除术的196例胰头和壶腹周围癌患者的10项临床观察指标进行分析.结果术后并发症发生率为31.1%,病死率为5.6%.术前低蛋白血症( < 35 g/L)、高血糖( > 10 mmol/L)、术中出血量 >
1 000 ml、围手术期的APACHEⅡ评分 > 12和POSSUM评分 > 38时手术危险度较大,与手术死亡率呈正相关(P < 0.05).而年龄 > 65岁、手术时间超过6 h、术前血清胆红素 > 170μmol/L、黄疸持续时间 > 30 d、肿瘤 > 3 cm并不增加手术的病死率(P > 0.05).结论术前低蛋白血症,高血糖,出血量多及高APACHEⅡ和POSSUM分值是影响胰头十二指肠切除术死亡的高危因素.
【期刊名称】《中华胰腺病杂志》
【年(卷),期】2005(005)004
【总页数】3页(P214-216)
【关键词】胰腺肿瘤;胰十二指肠切除术;危险因素
【作 者】张云利;郭剑民;周立新;胡建国;程向东;张则伟;杜义安;王兵
【作者单位】310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科;310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科;310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科;310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科;310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科;310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科;310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科;310022,杭州,浙江省肿瘤医院肝胆胰外科 【正文语种】中 文
【中图分类】R576
胰十二指肠切除术是治疗胰头和壶腹周围癌的首选方法，但术后并发症多且凶险，死亡率高。为降低手术死亡率，我们回顾性分析了1995年1月至2004年6月期间在本院手术的196例胰头和壶腹周围癌患者的临床资料，探讨影响手术死亡的危险因素，现报告如下。
资料和方法
一、一般情况
196例胰头和壶腹周围癌中，男112例，女84例。年龄为27 ～ 76岁，中位年龄64.8岁。胰头癌112例，胆总管下段癌32例，壶腹癌19例，十二指肠癌33例。所有患者均行经典Whipple手术(Child法胰胆肠道重建)。
二、临床观察指标
观察指标包括年龄、术前黄疸持续时间、血清胆红素、血糖和血清白蛋白含量、手术时间、术中出血量、肿瘤大小、术后72 h内APACHEⅡ评分及POSSUM评分[1]。观察术后1个月之内的并发症发生率及病死率。
三、统计分析
各项因素与术后死亡率危险度均采用χ2检验。
结 果
一、手术治疗结果
全组196例中，58例共62例次(31.1%)发生并发症，其中上消化道出血23例(11.7%)，胰瘘18例(9.2%)，胃排空延时9例(4.6%)，腹腔内感染6例(3.1%)，腹腔内出血6例(3.1%)。术后一个月内死亡11例，病死率为5.6%，死亡的主要原因为胰瘘，腹腔感染所致的多脏器衰竭(MODS)。
二、影响手术死亡的因素分析
术前血清白蛋白浓度 < 30 g/L、血糖水平 > 10 mmol/L、术中估计出血量 > 1
000 ml者，术后死亡率较高(P < 0.05)；而年龄、手术时间超过6 h、血清胆红素水平、术前黄疸持续时间、肿瘤是否 > 3 cm者对术后病死率无明显影响(P >
0.05)。患者术前APACHEⅡ评分平均为8.5，术后APACHEⅡ评分均有升高，术后3 d内的最高分值与患者的预后密切相关，APACHEⅡ > 12者其术后病死率明显提高。术后3 d内POSSUM评分 > 38分者术后病死率也明显提高(P < 0.01)。具体数据见表1。
讨 论
目前胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌的重要手段，也是惟一有可能使患者获得无瘤生存的治疗方法。但是多数患者入院时情况较差，而胰十二指肠切除术创伤大，术后并发症发生率为30 ～ 50%，死亡率为5 ～ 10%[1] 。因此，如何减少影响手术的危险因素，提高手术的近期和远期疗效是目前研究的重要课题。
胰头和壶腹周围癌患者发病年龄80%在65岁以上，而年龄大并不是手术的禁忌证，从本资料来看，高龄患者术后死亡率与相应的年龄段没有显著差异，与文献报道一致[2]。阻塞性黄疸是壶腹周围癌的主要症状，术前黄疸持续时间常超过30 d，血清胆红素 > 170 μmol/L ，既往习惯作二期手术。近年来大量的动物实验及临床资料表明，术前“减黄术”能明显减轻血清胆红素水平，但肝功能改善需6 ～ 7周，此时可能失去肿瘤根治的机会。本组患者均未作各种形式的术前“减黄术”，但术中均采取减黄措施，它能有效地降低血中胆红素水平，并不延长手术时间。从其结果来看，这组病例虽然术后病死率较高，但与其相应组相比没有统计学意义。胰头和壶腹周围癌患者有消耗表现，大多伴有低蛋白血症和高血糖，有报道血清白蛋白 < 30 g/L，其死亡率高达30%[3]。本组患者术前虽然短期纠正低白蛋白、高血糖，但手术风险仍较大，病死率较高。因此，术前必须对患者的营养状态进行评估，并努力改善患者的营养状态。术前营养支持是否有效，应根据营养监测指标来判断，如血清白蛋白，前白蛋白和转铁蛋白等的改善，单纯体重的改变并不能反映营养状态。
表1 影响手术死亡的危险因素分析危险因素例数比死亡病例危险度χ2值P值年龄(≥65：<65岁)130：667：40．850．06>0．05胆红素(≥170：<170μmol/L)142：548：31．010．001>0．05血白蛋白(≤3．5：>3．5g/L)38：1585：63．845．075<0．05血糖(≥10：<10μmol/L)53：1436：53．524．47<0．05黄疸持续时间(≥30：<30d)82：1146：51．760．77>0．05手术时间(≥6：<6h)76：1207：42．943．03>0．05术中出血量(>1000：≤1000ml)70：1267：43．383．95<0．05肿瘤大小(>3．0：≤3．0cm)83：1135：61．140．046>0．05APACHEⅡ(>12：≤12)69：1278：35．427．19<0．01POSSUM(>38：≤38)58：1387：44．5910．14<0．01
近年来，随着诊疗技术的发展，壶腹周围癌尤其胰头癌手术切除率有了明显提高。但术后并发症发生率达31%，病死率为5.6%。从手术及肿瘤相关因素来看，术中出血量 > 1 000 ml明显增加胰头十二指肠切除术后的危险性，而肿瘤最大径 < 3
cm，术中是否切除血管壁并不影响手术疗效。因此，必须提高胰腺外科技术水平，减少术中出血量有助于降低术后并发症发生率和病死率。
目前欧美等临床医师常采用APACHE及POSSUM评分系统对外科手术患者进行危机评分[4]。APACHEⅡ评分为9 ～ 12分，死亡率低，而评分为19 ～ 25分者绝大多数死亡。POSSUM由于包含了6个手术严重性评分，故其评分更能评定治疗效果及预测预后[5]。本组回顾性资料显示，APACHEⅡ及POSSUM分值高与术后病死率呈正相关。因此，根据APACHEⅡ和POSSUM评分，加强围手术期的处理，使胰腺癌的外科治疗常达到更加理想的效果[6]。
参 考 文 献
【相关文献】
1 Alexakis N, Halloran C, Raraty M, et al. Current standards of surgery for pancreatic
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2 Millikan KW, Deziel DJ, Silverstein JC, et al. Prognostic factors associated with resectable
adenocarcinoma of the head of the pancreas. Am Surg, 1999,65:618-624.
3 Su CH, Shyr YM, Lui WY, et al. Factors affecting morbidity, mortality and survival after
pancreaticoduodenectomy for carcinoma of the ampulla of Vater.
Hepatogastroenterology, 1999, 46:1973-1979.
4 Khan AW, Shah SR, Agarwal AK, et al. Evaluation of the POSSUM scoring system for
comparative audit in pancreatic surgery. Dig Surg, 2003, 20:539-545.
5 Jones HJ, de Cossart L. Risk scoring in surgical patients. Br J Surg, 1999,86:149-157.
6 张群华, 倪泉兴, 张延龄, 等. 应用APACHEⅡ和POSSUM评分指导胰腺癌患者外科治疗的临床分析.中华外科杂志, 2001,39:266-268.
