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胰十二指肠切除术后腹腔出血的危险因素分析

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2021年4月第24卷第4期Apr.2021Vol.24No.4中国现代

普通外科进展

ChinJCurrAdvGenSurg窑技术交流窑TechniqueCommunication窑

胰十二指肠切除术渊pancreaticoduodenectomy袁PD冤是治疗壶腹部尧胰头及胆管下端恶性肿瘤的手

术方式之一遥手术切除范围大袁器官多袁且需行消

化道重建袁术后并发症发生率较高遥并发症主要包

括胰瘘尧胆瘘尧术后出血尧腹腔感染尧术后胃排空延

迟等咱1-2暂遥其中术后腹腔出血是严重的并发症之一袁

起病急袁病情发展快袁后果严重袁死亡率较高遥本研

究通过回顾74例行PD患者的临床资料袁分析影

响术后腹腔出血的危险因素袁探讨其预防及治疗

策略遥1资料与方法1.1一般资料收集十堰市太和医院肝胆胰诊疗

中心2016年1月至2018年12月收治的74例行PD患者的临床资料袁其中男性40例袁女性34例曰

年龄12耀77岁遥壶腹部癌26例袁胰头癌15例袁下端

胆管癌11例袁十二指肠恶性肿瘤11例袁结肠癌2例袁

其他良性病变9例遥本组病例行标准PD72例袁PD联合右半结肠切除术2例遥使用Child法行消化道

重建袁胰肠吻合方式分为胰肠导管-黏膜吻合尧套入

式及陈氏吻合咱猿原缘暂遥术后均常规予以胃肠减压尧禁食

水尧预防感染尧生长抑素尧抑酸尧营养支持等治疗遥1.2诊断标准术后出血院按出血部位分腹腔出血

及消化道出血遥按出血时间分早期出血渊术后24h

内冤和迟发出血渊手术24h以后冤遥根据临床症状尧出

血量以及是否需要采用侵入性治疗将术后出血分

为A尧B尧C3级咱6暂遥A级院血红蛋白浓度基本无变化袁

无需特殊处理曰B级院血红蛋白浓度下降约30g/L袁无

休克症状袁需要内镜尧血管介入或再次手术等特殊

处理袁输血量臆3个单位红细胞曰C级血红蛋白浓度

下降跃30g/L袁表现为低血容量性休克袁需要内镜尧血

管介入或再次手术等特殊处理袁输血量跃3个单位红

细胞遥

胰瘘院手术3d引流液的淀粉酶数值达到正常

血清淀粉酶上限的3倍以上袁同时伴有一定的临床

[作者简介]沈先锋袁湖北仙桃人袁主治医师袁研究方向院肝胆胰基础及临床研究遥E-mail:***********************[通信作者]江斌袁湖北十堰人袁主任医师袁研究方向院肝胆胰疾病的基础及临床研究遥E-mail:********************胰十二指肠切除术后腹腔出血的危险因素分析

沈先锋兰浩铭胡军周猛江斌

十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）肝胆胰诊疗中心（湖北十堰442000）揖摘要铱探讨胰十二指肠切除术（PD）术后腹腔出血的危险因素。回顾性分析2016年1月至2018年12

月行PD74例患者临床资料，对术后腹腔出血的相关因素行单因素及多因素分析。74例患者中，术后出血9例，其中死亡4例。单因素分析结果显示，术前胆红素（χ2=5.480，<0.05）、合并胰瘘（χ2=17.06，<0.05）、腹腔感染（χ2=12.27，<0.05）与腹腔出血有关。Logistic多因素分析结果提示，合并腹腔感染（=6.825，95%=1.142～40.783）、胰瘘（=6.42，95%=1.056～39.038）是腹腔出血的独立危险因素（<0.05）。胰瘘和腹腔感染是腹腔出血的独立危险因素。预防腹腔感染及胰瘘可有效减少腹腔出血的发生概率。揖关键词铱胰十二指肠切除术腹腔出血揖中图分类号铱R657.5揖文献标识码铱Bdoi:10.3969/j.issn.1009-9905.2021.04.013揖文章编号铱1009-9905（2021）04-0299-03299影响或需要临床干预或导致患者器官衰竭尧死亡

等遥生化漏不纳入胰瘘范围咱7暂遥

胆瘘院腹腔引流管引流出墨绿色胆汁样液遥

腹腔感染院渊1冤基本诊断标准院患者术后3d出

现畏寒高热尧肠麻痹尧腹胀等临床表现袁并且症状持

续24h以上曰渊2冤辅助检查院白细胞明显升高曰腹腔

内液体积聚袁穿刺抽出液为脓性或培养出细菌遥1.3观察指标患者性别尧年龄尧高血压病史尧糖尿

病病史袁术前血红蛋白尧白蛋白尧胆红素袁术中胰肠

吻合方式尧手术时间袁以及术后胰瘘尧胆瘘尧腹腔感

染尧出血情况遥1.4随访患者出院以后袁嘱定期住院检查尧化疗

或门诊复查袁并委托我院随访中心对未定期复查的

患者进行电话随访袁随访截止时间为2019年3月遥

本组74例患者均成功获得随访遥1.5统计学处理所获数据采用SPSS22.0软件进

行统计学分析遥腹腔出血单变量因素分析采用卡方

检验袁Logistic多因素回归分析相关危险因素遥约0.05为差异有统计学意义遥

2结果2.1术后腹腔出血情况74例患者术后腹腔出血发

生率为12.2%渊9/74冤遥早期出血2例袁均急诊行剖腹探

查止血遥1例术中证实为胰十二指肠下动脉出血渊C

级冤袁给予缝扎止血后好转出院曰1例为肠系膜上静脉

及属支出血渊C级冤袁给予缝扎止血袁术后死于再出血遥

迟发出血7例遥1例出血量较小渊B级冤袁经保守

治疗后出血停止遥2例行DSA检查袁其中1例发现

肝固有动脉假性动脉瘤破裂出血渊B级冤袁行弹簧圈

栓塞后出血停止曰另外1例术中未发现明显血管出

血渊B级冤袁经保守治疗后患者好转出院遥3例行剖腹

探查袁其中1例为胰瘘合并腹腔感染腐蚀肠系膜上

动脉渊C级冤袁急诊行动脉修补后好转出院曰其余2例

死亡遥其中1例术后第7天出现肠系膜上静脉出血渊C级冤袁同时合并胰瘘及腹腔感染袁术中缝合后创面

仍有渗血袁给予压迫止血后转入ICU袁最终心跳呼吸

停止曰另1例为术后第10天再发出血渊C级冤袁急诊

剖腹探查袁发现肝总动脉假性动脉瘤破裂出血袁术

后患者合并胰瘘及腹腔感染袁死于多器官功能衰

竭遥最后1例合并有胰瘘尧胆瘘及腹腔感染袁术后第7天突发腹腔出血渊C级冤袁10min内腹腔引流管引

流出鲜红色血性液体1500mL袁半小时后患者呼吸

心跳骤停袁积极抢救无效死亡遥2.2单因素分析腹腔出血相关因素单因素分析

结果显示袁术前胆红素尧腹腔感染和胰瘘与术后腹

腔出血相关渊约0.05冤袁见表1遥

2.3术后腹腔出血相关危险因素分析将单因素

分析中差异有统计学意义的指标渊术前胆红素尧胰

瘘尧腹腔感染冤为自变量袁术后腹腔出血为因变量袁

行Logistic多因素回归分析遥结果显示袁腹腔感染尧

胰瘘是术后腹腔出血的独立危险因素渊约0.05冤袁见

表2遥

3讨论

腹腔出血是PD术后最为凶险的并发症之一袁

文献报道发生率为3.0%耀16.1%咱1袁8-10暂遥

本研究74例

患者中袁9例术后发生腹腔出血袁发生率为12.2%袁

与文献报道相符遥腹腔出血常见部位包括肝动脉分临床病理因素未发生腹腔出血渊=65冤发生腹腔出血渊=9冤字2值值

性别男3550.0090.923女304年龄渊岁冤逸651730.2070.649<65486

糖尿病有1630.3150.575无496高血压有1520.2280.633无507术前血红蛋白渊g/L冤逸1004470.3750.540<100212

术前白蛋白渊g/L冤逸353960.1470.701<35g/L圆远猿

术前胆红素渊滋mol/L冤逸171员愿远5.4800.019<171源苑猿

胰肠吻合方式导管-黏膜圆缘猿1.9230.382套入式圆圆缘

陈氏吻合员愿员手术时间渊min冤逸420圆怨猿0.4100.522<420猿远远

胰瘘有苑远17.060<0.001无缘愿猿胆瘘有圆员1.3120.252无远猿愿腹腔感染有员园远12.270<0.001无缘缘猿表174例行PD患者术后腹腔出血的单因素分析渊例冤

临床病理因素Wald95%值术前胆红素1.2831.9393.6070.593~21.9390.164胰瘘1.8594.0766.4201.056耀30.0380.044腹腔感染1.9214.4356.8251.142耀40.7830.035表274例行PD患者术后腹腔出血的危险因素分析中国现代普通外科进展2021年4月第24卷第4期

300支及门静脉属支尧肠系膜上动脉分支及肠系膜上静

脉属支尧胃十二指肠动脉断端及胰腺断面等遥本中

心近3年共发生2例早期腹腔出血遥其中1例为十

二指肠癌患者袁术后在复苏室观察袁动脉血压监测

提示血压下降袁处于休克状态遥当时腹腔引流管未

见血性液体流出袁床边腹腔彩超提示腹腔少量积

液袁血气分析提示血红蛋白下降至40g/L遥遂急诊剖

腹探查袁发现腹腔大量积血袁胰十二指肠下动脉活

动性出血袁缝扎止血后患者转危为安袁痊愈出院遥因

此笔者认为袁PD术后24h内一旦出现血红蛋白下

降跃30g/L袁有低血容量性休克表现袁不管腹腔引流管

是否有血性液体流出袁也不论腹腔彩超发现腹腔积液

多少袁首先考虑手术因素引起袁应积极剖腹探查遥

文献报道袁胰瘘尧胆瘘和腹腔感染是PD术后出

血的独立危险因素咱11-12暂遥本研究单因素分析结果显

示袁术前胆红素尧腹腔感染和胰瘘与术后腹腔出血

相关曰Logistic多因素回归分析显示袁胰瘘尧腹腔感染

是术后腹腔出血的独立危险因素遥推测PD术后胰

瘘的胰液腐蚀手术创面袁特别是骨骼化的血管壁袁

从而导致腹腔出血曰如果合并腹腔感染袁吻合口受

到炎症刺激袁组织水肿袁渗出增多袁可进一步加重胰

瘘袁使腹腔出血发生率明显升高遥因此精细的手术

操作和通畅引流对PD手术的安全性至关重要遥

如何预防PD术后腹腔出血袁笔者有如下体会院渊1冤术中完整切除含钩突的肠系膜上动脉鞘右侧全

部组织袁防止术后残余钩突分泌胰液腐蚀钩突断端

而导致出血遥渊2冤合理处理胃十二指肠动脉断端尧肠

系膜上静脉属支尧肠系膜上动脉分支袁以3-0丝线

结扎或4-0Prolene线缝扎袁同时再采用Hamlock夹

闭袁形成双保险遥渊3冤动脉不必过分裸化袁以免形成

假性动脉瘤袁在胰瘘尧胆瘘或腹腔感染时破裂出血遥渊4冤重视引流管冲洗遥术后胰肠吻合口附近放置1

根双套管持续负压冲洗引流遥对于引流不畅的患

者袁联系介入科在CT引导下穿刺置管引流袁以避免

胰液积聚及脓肿对血管的腐蚀遥

发现腹腔出血后袁把握合理的干预时机及选择

合适的干预方式非常重要遥早期中重度出血袁一旦

发现血容量下降相关的临床表现袁应果断尧积极采

取介入或手术治疗遥迟发腹腔出血后果严重袁死亡

率更高袁对此类出血应尽早干预袁止血时间越早袁预

后越好遥有文献表明袁迟发腹腔出血在血流动力学

稳定的前提下袁首选动脉造影咱6袁13-14暂遥部分迟发出血

患者出血量较大袁早期即出现血流动力学不稳定遥

当出现以下情况时袁应积极再次手术探查院渊1冤经保

守治疗及介入治疗不能止血曰渊2冤开始即为大量出

血袁积极抗休克治疗不能维持血压曰渊3冤持续少量出

血袁1耀2d内输血量超过2000mL以上咱15暂遥综上袁合并腹腔感染及胰瘘是PD术后腹腔出

血的独立危险因素遥术中仔细操作袁注意保护血管袁

术后通畅引流袁积极预防及处理腹腔感染和胰瘘是

减少PD术后腹腔出血发生的关键遥当出血发生时袁

应根据患者出血严重程度及临床表现制定针对性

治疗方案遥

参考文献

[1]WenteMN,VeitJA,BassiC,etal.Postpancreatectomyhemorrhage(PPH):anInternationalStudyGroupofPancreaticSurgery(ISGPS)definition[J].Surgery,2007,142(1):20-25.[2]PugalenthiA,ProticM,GonenM,etal.Postoperativecomplicationsandoverallsurvivalafterpancreaticoduodenectomyforpancreaticductaladenocarcinoma[J].JSurgOncol,2016,113(2):188-193.[3]GrobmyerSR,KoobyD,BlumgartLH,etal.Novelpancreatico-jejunostomywithalowrateofanastomoticfailure-relatedcomplications[J].JAmCollSurg,2010,210(1):54-9.[4]杨媛媛袁黄鹤光袁陈燕昌袁等.胰腺空肠端侧套入式胰管空肠黏膜

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胰十二指肠切除术后出血原因分析与护理体会

胰十二指肠切除术后出血原因分析与护理体会

塞旦堕　堕堂　１３堡篁ｌ４鲞篁璺塑　ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３，Ｖｏｌ　１４，Ｎｏ　８　胰十二指肠切除术后出血原因分析与护理体会　万丽琴．麻安秀　（南昌大学第一附属医院普外科，南昌３３０００６）　・１０５・　摘要：目的　探讨胰十二指肠切除（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）术后出血的原因及护理措施。方法　对２８例　ＰＤ术后出血患者的临床资料和护理方法进行回顾性分析。结果　出血时间为术后１　ｈ～２０　ｄ，中位时间为５　ｄ。腹　腔内出血１６例，１０例再手术治疗，６例非手术治疗，治愈ｌ３例，死亡３例；消化道出血１２例，再手术治疗６例，非　手术治疗６例，治愈１１例，死亡１例。总体治愈率为８５．７％，病死率为１４．３％。结论　术后加强护理，严密监测，　保持引流通畅，有效预防胰瘘等并发症的发生，早期发现并及时处理，是减少胰十二指肠切除术后出血及死亡的　关键。　关键词：胰十二指肠切除术；术后出血；护理　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标志码：Ａ　文章编号：１００９—８１９４（２０１３）０８—０１０５—０２　胰十二指肠切除术（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，　ＰＤ）是治疗胰头癌和壶腹周围癌最有效的方法。目前　多数报道ＰＤ术后的病死率已在５％以下，但大宗病　例资料报道ＰＤ术后并发症发生率仍在３０％－－４０％．主　要包括胰瘘、出血、腹腔感染、胃排空延迟等　］。其　中术后出血是ＰＤ术后最严重的并发症之一。文献　［３－４］报道，ＰＤ术后出血的发生率为５．７％一８．８％，病　死率达１ｌ％～４７％。南昌大学第一附属医院２００１—　２０１２年共施行４１３例ＰＤ术。术后发生出血２８例．　现对术后出血的原因和护理体会进行总结，报告如　下　１病例资料　２８例ＰＤ术后出血患者，男ｌ９例，女９例，年龄　４２～７１岁，平均（５６．４￣１　１．２）岁。原发病：十二指肠乳　头癌１３例。胰头癌２例，胆总管下端癌４例，十二　指肠癌４例。非壶腹周围癌３例，其他２例。标准ＰＤ　术２４例，扩大ＰＤ术４例。按中华医学会外科学分会　胰腺外科学组制订的胰腺切除术后出血（ＰＰＨ）定义　及分级标准ＥＳ］；腹腔内出血１６例，消化道出血１２例；　早期出血１０例。迟发性出血１８例；轻度９例，重度　１９例。出血时间为术后１　ｈ～２０　ｄ，中位时间为５　ｄ。　２　出血原因　１６例腹腔内出血原因分别为脾静脉出血ｌ例、　肠系膜上动脉小分支出血１例、胰头钩突部出血２　例、后腹膜创面渗血４例、胰瘘腐蚀周围血管出血１　收稿日期：２０１３－０４—１７　例、胰腺残端出血１例及不明原因出血６例。１２例　消化道出血原因分别为胰腺残端出血４例、胃肠吻　合口出血２例，另６例消化道出血经胃镜检查诊断　为应激性溃疡５例、胃肠吻合口出血１例。　３治疗与预后　１６例腹腔内出血中出血原因明确的１０例进行　再手术，治愈７例、死亡３例．死亡原因分别为并发　败血症、再出血和ＤＩＣ；出血原因不明的６例经补　液、输血、止血药物等非手术治疗治愈。１２例消化道　出血中６例（胰腺残端出血４例、胃肠吻合口出血２　例）再手术治愈，另６例（应激性溃疡５例、胃肠吻　合口出血１例）予以补液、抑酸、止血药、输血或内　镜止血等非手术治疗，５例治愈。另ｌ例因同时合并　胰瘘、严重腹腔感染，最终死于多脏器功能衰竭。总　体治愈率为８５．７％（２４／２８），病死率为１４．３％（４／２８）。　４护理体会　４．１严密观察病情变化　１）生命体征监测：术后使用心电监护仪进行床　边监护，２４　ｈ内密切观察生命体征，开始每３０　ｍｉｎ　测量脉搏、呼吸、血压１次．并密切观察神志及尿量　变化。术后患者如出现心慌、头晕、面色苍白、血压　下降和脉搏细速等症状应高度怀疑合并出血可能。　本组１９例重度出血患者均有心率增快、血压下降　等循环不稳定表现。值班护士发现后立即报告医　

胰十二指肠切除围术期处理对预后的影响

胰十二指肠切除围术期处理对预后的影响

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胰十二指肠切除围术期处理对预后的影响

作者：朱清海

来源：《中国实用医药》2012年第24期

【摘要】 目的 总结探讨胰十二指肠切除术围手术期处理方法及对手术后预后的影响。方法 收集分析我院2006年1月至2011年12月期间所做的72例胰十二指肠切除术患者围术期治疗方法，重点分析有关术前准备、术前病情评估、术中手术处理以及术后观察治疗和预防并发症的相关方式方法。结果 本组72例患者手术均顺利完成，其中1例作扩大手术发生腹腔内出血，1例饱胃后十二指肠破裂术后出现腹腔感染，2例胰漏，4例并发症患者均经及时治疗，病情得到有效控制，痊愈出院。结论 胰十二指肠切除术的围手术期处理对患者的预后影响起着至关重要的作用，正确的术前评估及术前准备，仔细的手术操作，术后严密的防治措施，对患者手术预后起着至关重要的作用。

胰十二指肠切除围手术期护理探讨

胰十二指肠切除围手术期护理探讨

胰十二指肠切除围手术期护理探讨

资料与方法

2008年6月～2010年6月收治行胰十二指肠切除术患者18例，男13例，女5例；年齡42～73岁，平均57岁，其中＞60岁8例。本组病例主要临床表现为黄疸10例(55.6%)，上腹痛14例(77.8%)，腹部触及肿块2例(11.1%)，上腹饱胀不适8例(44.4%)，消瘦乏力5例(27.8%)，恶心呕吐2例(11.1%)。18例患者中实施了经典的胰十二指肠切除术式16例，实施了保留幽门的胰十二指肠切除术术后病理证实为胆总管下段癌4例，壶腹部癌5例，十二指肠乳头癌2例，胰头癌7例。

手术方法：胰十二指肠切除术方法：先切除胆囊、部分肝总管、胆总管、胰头、部分胃、全段十二指肠、空肠上段及周围淋巴结、软组织，再行消化道的重建，依次行胰肠、胆肠、胃肠吻合，胰肠吻合方式均采用彭式捆绑式胰肠吻合法。保留幽门式与经典的胰十二指肠切除术式的不同之处是前者在幽门远侧1.5cm切断十二指肠。

术前准备

心理护理：术前向患者及家属谈清楚手术的必要性，可能取得的效果，手术的风险性，可能发生的并发症以及手术后恢复过程的注意事项，赢得患者和家属的信任，尽力做到使患者相信医护人员能够给他第二次生命。

营养支持：①术前要进行1周的充分准备，纠正水电解质失衡，补充维生素K1，输白蛋白、新鲜血浆以改善凝血机制，纠正低蛋白血症。②对于进食差的患者，应用长链氨基酸、脂肪乳剂等。③血糖检测及控制。

呼吸道的准备：有吸烟史，最好戒烟2周以上，教会患者进行胸式呼吸锻炼，训练患者进行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止术后肺部感染腹部切口痉挛，呼吸困难现象。

训练卧床大小便：因胰十二指肠切除术后，患者躯体带管多且时间长，卧床时间长，随时要训练患者床上大小便，否则术后易发生尿潴留、便秘等。

术后护理

腹腔内出血的观察及护理：早期应密切观察腹腔引流液，胃肠减压物的性质和量、颜色，但应注意腹腔内出血往往是不能通过腹腔引流表现出来的，也就是说不能完全依赖腹腔引流，必须结合患者的全身情况进行综合分析，一旦患者术后出现脉搏增快、烦躁、结膜苍白、表情淡漠等低血压、失血性休克表现时，虽腹腔引流物不多，但首先考虑腹腔内出血的可能，行诊断性腹腔穿刺是最简便有

胃十二指肠溃疡出血行胃切除术后大出血的外科治疗分析

胃十二指肠溃疡出血行胃切除术后大出血的外科治疗分析

胃十二指肠溃疡出血行胃切除术后大出血的外科治疗分析

目的：探讨胃十二指肠溃疡出血胃切除术后大出血的外科治疗方法及再手术的治疗经验。方法：将2009年12月-2011年6月收治的45例胃十二指肠溃疡出血胃切除术后大出血再手术患者的临床资料进行总结分析。结果：45例患者中，有15例患者术前使用胃镜检查，5例患者采用超选择性动脉造影，25例患者采用术中胃镜检查。治愈患者有42例，放弃治疗3例，放弃治疗的患者均为再出血。结论：减少胃十二指肠溃疡胃切除术后大出血造成的生命威胁，应在手术中采取胃镜检查或者在手术前采用超选择血管造影，以及时明确出血部位，及时进行治疗措施的实施。同时在手术前也要根据患者的病情采取恰当的手术治疗方案。

[Abstract] Objective：To investigate after gastrectomy for bleeding

gastroduodenal ulcer hemorrhage surgical treatment and operation treatment

experience.Methods：December 2009 to June 2011 45 cases after gastrectomy for

bleeding gastroduodenal ulcer bleeding and operation in patients with clinical data

were analyzed.Results：In 45 cases，15 cases of patients with the use of preoperative

gastroscopy，5 patients were treated with superselective angiography，25 patients were

treated with intraoperative gastroscopy.Cured patients in 42 cases，3 cases of giving