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高血压脑出血(HICH)外科治疗进展摘要】高血压脑出血属于一种常见的神经急危症，具有进展快、疾病急等特点，并且患者病死率与致残率也较高。
所以临床上应该及时寻找一种有效方式来避免损伤脑出血患者的神经功能，将其死亡率降低，生活质量提高。
随着神经外科手术水平的不断提高，高血压脑出血的手术指征也在很大程度上得到扩展。
现阶段，临床上通常会主张采用外科手术治疗方式对患者进行治疗，并且已经有研究显示，相对于规范化的内科治疗，规范化的外科手术治疗方式能够获得更加显著的治疗效果。
本研究主要针对高血压脑出血的外科手术目的、指征、方法等进行探究，具体如下。
【关键词】高血压脑出血；外科；治疗进展【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0324-01临床上，高血压脑出血属于一种常见的高血压晚期急重症，因为患者在较长一段时间内处于高血压状态，其动脉壁强度和弹性会在很大程度上降低，动脉粥样硬化，其血管内皮也遭到损伤，进而引发该疾病出现[1]。
高血压脑出血的死亡率及病残率均较高，是临床医疗上较难处理的顽症之一，伴随着医疗卫生科技的发展及外科技术的精确，手术的死亡率有过去的50%降到目前的20%左右[2]。
1.发病机理与分级1.1 发病机理其发病机理目前有四种学说：（1）血小管儿的玻璃样变和纤维样变，局灶性出血，缺血或坏死而致出血。
（2）微小动脉瘤破裂出血；（3）脑动脉硬化缺少弹力层，容易出血。
（4）脑血管周围有VICHOW-RCBIN间隙，易发生痉挛。
1.2 分级临床上分为五级：Ⅰ级：清醒或嗜睡；Ⅱ级：嗜睡或朦胧；Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔，等大或不等大，不完全性偏瘫；Ⅳ级：中度昏迷，完全性偏瘫，瞳孔等大或不等大；Ⅴ级：深昏迷，完全性偏瘫，去大脑强直，双侧瞳孔散大。
好，发部位：55%在壳核（外囊区），50%在脑叶的皮层下白质内，10%在丘脑，10%在桥脑，10%在小球半脑内，发生在延髓和中脑的原发性出血极为少见。
高血压脑出血病人的治疗及护理进展摘要：为了切实提高高血压脑出血病患的治疗水平和护理水平，降低病患的死亡率，医务工作者进行了大量的研究工作，在治疗和护理方面有了较大的提高，现就相关研究综述。
目前高血压脑出血治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗，护理方面主要包括急性期护理和恢复期护理，通过对不同病患采取适应的治疗及护理方式，进而不断提高高血压脑出血病患的生存质量。
关键词：高血压；脑出血；护理；治疗随着物质生活的不断丰富，越来越多的高血压病患出现，高血压脑出血患者也越来越多，发生率日渐增加。
这些高血压脑出血病患不仅病情急，也病情危重，有极高的致死致残率。
为了切实提高高血压脑出血病患的治疗水平和护理水平，降低病患的死亡率，医务工作者进行了大量的研究工作，在治疗和护理方面有了较大的提高，现就相关研究综述如下。
1 高血压脑出血的治疗高血压脑出血的治疗方式主要包括内科保守治疗和外科手术，具体来说，是根据病患的出血部位和出血量来选择质量方法。
其中，内科保守治疗因为无法根治和清除血肿容易造成脑疝形成、颅内压增高等，进而导致病患的生命安全受到影响。
外壳手术治疗主要是清理血肿，这种方式对患者来说创伤大，后遗症较重。
陈波报道，有96名病患应用YZ-I型颅内血肿穿刺进行高血压脑出血治疗，治疗后，二十四小时内恢复意识的病患有62位，24～72 h恢复意识的病患有27例，意识、瞳孔未改善呈植物人状态的有5人，死亡2人。
存活的病患进行了随访，在三到六个月能够生活自理的病患有52人，生活可以部分自理的有30人，其他仍需要看护的有12人。
2 高血压脑出血的护理2.1 急性期护理医学科学的不断发展，更多的治疗方式和先进仪器不断涌现，人们对高血压脑出血的认识不断更新。
靠以往的保持安静的治疗措施是不够的的，急性脑出血由于是突发性的，不仅要注意保持病患的呼吸道通畅，也要及时进行吸氧，在运输过程中要注意观察病患的血压等体征，确保病患及时被送到有条件的医院进行急救以及相关检查。
微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展高血压脑出血是指由于原发性或继发性高血压引起的脑内动脉破裂出血的疾病，是脑血管疾病中的一种常见类型，具有病情严重、病死率高的特点。
随着微创手术技术的发展，微创血肿清除术逐渐成为治疗高血压脑出血的一种重要方法。
本文旨在综述微创血肿清除术在高血压脑出血的治疗中的临床研究进展。
微创血肿清除术是一种局部减压和降低颅内压的手术方法，通过钻孔或切口进入颅腔，将血肿内的积血逐渐清除，减轻颅内压力，并排除血肿对周围脑组织的压迫。
与传统开颅手术相比，微创血肿清除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
近年来的研究表明，微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面取得了显著的进展。
研究结果显示，微创血肿清除术能够有效地清除血肿，减少颅腔内压力，改善脑灌注，缓解颅内压过高的局部和全身症状。
一项针对282例高血压脑出血患者的临床研究显示，微创血肿清除术组的手术时间、住院时间和术后并发症发生率明显低于传统开颅手术组，且恢复期疾病评分也较好，表明微创手术是一种安全有效的治疗方法。
微创血肿清除术还可以应用于高龄、合并症患者以及急性期患者。
一项针对高龄高血压脑出血患者的研究表明，与传统开颅手术相比，微创血肿清除术能够降低手术创伤，减少术后并发症的发生，并提高患者的生活质量。
微创血肿清除术还可以配合药物治疗，如纠正血压异常、抗凝治疗和维持水电解质平衡等，以促进患者的康复。
微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面还存在一些问题和挑战。
术中操作技巧对手术效果起着重要作用，需要经验丰富的手术医生来进行操作。
血肿清除的彻底性需要根据患者的具体情况和血肿的大小、位置等来决定，术前明确手术指征十分重要。
微创手术后的康复治疗也是一个长期、系统的过程，需要患者和医护人员共同努力。
高血压脑出血病理生理机制及治疗进展脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是最常见的原因。
其发病率逐年增高，病死率高。
脑出血常发生于50～70岁者，近年来呈年轻化趋势。
近年来，随着对脑组织血肿损伤机制研究进展以及微创技术介入等方法治疗脑出血取得的良好效果，引起了人们对脑出血研究的强烈关注。
现对其进展综述如下。
1．脑出血病理生理机制方面1．1早期血肿扩大既往认为，活动性脑出血多为一次性的，很少持续1h以上，现在认为，起病1h出血仍可继续，甚至24h以内血肿也可继续扩大。
可能与下列因素有关：①年龄较轻；②病变部位较深；③高血压未能及时控制；④急骤过度脱水；⑤病前服用抗凝、抑制血小板聚集药物等。
1．2 血肿毒性作用传统认为脑出血的脑损伤系因血肿本身压迫周围脑组织区域的微循环，产生血肿周围区域的脑缺血及水肿所致。
目前认为，除血肿本身的占位效应外，周围脑组织的血循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障受损、血液分解产物释放的多种活性物质共同损害脑组织。
有学者用气囊充胀模型模拟脑出血占位效应，发现周围脑组织损伤明显轻于注入同等全血量的脑出血模型，这就说明血液及其分解释放的多种活性物质是脑损伤的关键因素。
1．3 局部脑血流变化实验发现，脑出血后血肿周围脑组织血流信号出现短暂下降，下降程度与血肿大小呈正相关，进而形成继发性缺血性损伤，形成了类似脑梗死的缺血半暗带。
半暗带内的神经元的病理改变在一定时间内是可逆的经积极治疗可促进缺血半暗带再灌注，减轻神经功能缺损，改善预后。
1．4 脑水肿CT、MRI影像学资料表明，脑出血后1h可发生脑水肿，24h水肿明显，3—5d 达高峰，此时脑水肿可是血肿大小的2～4倍。
既往认为，脑出血后血肿压迫微循环产生周围组织缺血是水肿产生的主要作用；近年来的研究更多地集中在脑出血后局部血肿在脑水肿形成中的作用，血肿释放的某些活性物质或血液本身成分是脑水肿的物质基础。
脑出血水肿是间质性脑水肿、血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿的共同结果。
高血压性脑出血微创引流术治疗的研究进展摘要：高血压性脑出血（HICH）是一种脑实质内血管的非创伤性自发性出血疾病，患者发病后，出血会进入蛛网膜下腔或是脑室，且病情较为严重、发病较急，因而患者的死亡率和致残率都相对较高。
从以往的医学研究结果来看，HICH患者死亡率在40%~50%之间，致残率在50%~85%之间，其主要原因在于血管损害以及颅内占位。
随着微创手术技术的逐步发展完善，患者脑内血肿的清除率也明显提高，这就有效缓解了血肿组织压迫周围脑组织的程度，进而减轻脑缺氧和脑水肿症状，调节局部血液循环，逐步提高患者的生存率，降低致残率和死亡率。
本文对高血压性脑出血微创引流术治疗的研究进展进行了分析。
关键词：高血压性脑出血；微创引流术；脑组织高血压性脑出血是一种发病率较高的脑血管疾病，50~60岁中老年人为该疾病的高发人群，该疾病的主要治疗原则在于缓解脑水肿症状，脱水降颅压，控制血压水平，避免持续新出血，从而缓解继发性损伤，修复神经功能。
临床上通常将高血压性脑出血患者的治疗分为内科治疗和外科治疗两类，其中，内科治疗主要采用药物治疗，又称保守治疗，是高血压性脑出血患者较为常用的治疗方法，但出血控制效果较差，患者死亡率在40%~70%之间，而外科的主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，手术是一种较为有效的治疗方法，有助于患者颅内血肿的清除，并减轻脑组织受损症状，减轻周围脑组织水肿所致继发性脑损害问题，进而缓解血肿周围神经元损伤症状，改善局部血流，促进患者致残率和死亡率的降低。
通常情况下认为，脑叶出血>30 ml、基底节区出血>930 ml、丘脑出血≥10 ml、小脑出血≥10 ml、脑室内出血等诱发的阻塞性脑积水、铸形性脑室积血患者，尽管其颅内血肿出血量未达到手术指征，但出现严重神经功能障碍者都是手术适应证。
软通道微创穿刺血肿清除术、微创硬通道穿刺血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术和开颅血肿清除去骨瓣减压术等均为临床常用的高血压脑出血手术治疗方法，因为微创引流术用于高血压性脑出血的治疗效果较为理想，因而其在高血压性脑出血治疗中得到了广泛应用，并成为了临床研究的焦点。
高血压脑出血治疗的研究进展高血压脑出血（HICH）是由于高血压所致脑内细小动脉或毛细血管破裂而发生的脑实质内的一种自发性出血疾病。
目前仍然面临较多治疗难题，本文就高血压脑出血的病理生理、药物治疗、手术治疗以及肠内营养支持治疗方面的研究进展作综述如下。
标签：高血压；脑出血；治疗；进展高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的发病人群一般为老年人，此类患者除生理功能衰退外，常患有较多的基础疾病，因而病死率及致残率较高[1]，人类的健康及患者的生活质量均受到严重影响。
脑出血后脑组织局部以及整个机体会发生一系列的病理反应，当脑出血达到一定量时，不仅血肿会产生直接破坏脑组织的占位效应，而且血肿周围的正常组织也会出现缺血缺氧以及继发性脑水肿，由此产生的危害往往比血肿本身更为严重，加之脑出血后患者的肠道功能易发生紊乱，进一步影响机体的营养状况和免疫功能。
单纯采用药物治疗或外科手术治疗，不能完全解决HICH所引起的继发性脑损害以及恢复患者的神经功能，应用药物治疗、外科手术和肠内营养支持治疗相结合的综合治疗方法，可能会成为HICH治疗的研究发展方向。
1 HICH的病理生理脑出血后主要病理生理为动脉破裂、血肿的形成及扩大和血肿周围的脑组织水肿。
血压波动幅度、出血的部位、血肿形态以及凝血功能影响着血肿扩大的程度。
有研究表明，局部脑血容量直接影响脑组织水肿的程度，血肿周围组织的血流减少造成局部脑组织的继发缺血；并且血肿周围的脑水肿存在多种不利的机制参与[2]。
近年来研究发现凝血酶可通过破坏血脑屏障而直接损伤脑细胞，激活的补体系统也对脑水肿的加重起重要作用[3]。
另有研究表明，血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）是急性脑出血的重要血清标志物，血清中GFAP水平不仅影响脑出血量，还与脑组织受损的程度及范围有关，且与患者的预后存在相关性[4]。
2 HICH的药物治疗HICH的药物治疗主要是控制血压、降低颅内压、减轻脑组织水肿、促进神经功能的恢复，同时应防治各种并发症。
血压过高会导致脑水肿进一步加重，在脑出血的急性期有效的控制好血压可以防止颅内继续出血，但如果血压降低过度则会导致脑血流灌注不足，从而造成低灌注损伤。
因此，降血压过程应缓慢而平稳[5]。
目前降低颅内压的有效药物仍是甘露醇，另外还可应用阿托伐他汀、补体抑制剂治疗脑水肿，有研究表明，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）可降解细胞外基质，从而引起毛细血管通透性增加，进而破坏血脑屏障，形成血管源性脑水肿[6-7]。
阿托伐他汀可以使内细胞外基质中的MMP降低，因而产生对血管的保护作用。
有学者报道，脑出血后脑水肿使用阿托伐他汀治疗有明显效果[8]。
脑出血后补体系统被激活，导致组胺等炎症介质释放，进一步使血管通透性增加、血脑屏障破坏、炎症反应加重，形成严重的脑水肿。
因此，补体抑制剂可以有效的减轻脑出血后脑水肿。
补体受体、补体调节因子以及N-乙酰肝素等是近来研究关注较多的补体抑制剂[9]。
鼠神经生长因子是一种从小鼠颌下腺中提取并纯化的生物活性蛋白，是重要的神经生长因子之一，具有促进再生的神经纤维生长、营养神经细胞和促进突起生长的作用。
脑出血后血脑屏障的通透性增加，外源性的鼠神经生长因子可透过血脑屏障作用于神经细胞，发挥神经保护作用[10]。
3 HICH的手术治疗颅内血肿和周围水肿的形成以及发展可能对患者的预后产生不利影响[11]。
手术治疗可以清除颅内血肿、有效降低颅内压、减轻脑水肿，创造有利条件促进周围正常脑组织的恢复。
开颅血肿清除术是治疗脑出血的传统外科方法；近年来，随着显微技术、立体定向以及神经导航技术的进步，微创手术已成为高血压脑出血治疗的主要发展方向。
3.1 小骨窗血肿清除术小骨窗（直径约3cm）血肿清除术可在局麻下进行，具备了直视下手术的特点，且对血肿邻近的正常脑组织损伤较小；但小骨窗视野相对更小，清除深部的血肿较为困难，适用于出血量不大的皮质或外囊出血、病情相对较轻的患者；若配有显微镜辅助手术，则可克服直视下视野相对狭小的缺点，完成较深部位（如丘脑出血）的手术，止血更为彻底，且对正常脑组织的创伤小。
3.2 立体定向微创血肿碎吸术利用立体定向技术以血肿的中心为靶点进行穿刺，提高了穿刺精度，创口较小，碎吸血肿时可在血肿腔内操作，故微创血肿碎吸术的对患者的创伤较小，患者术后的恢复也较好，适合各部位的出血，特别是较深位置的血肿，故对HICH 患者是一种简单、易行、有效的方法[12]。
不足之处是该法不能一次性彻底清除血肿，对于出血量较大的患者效果不理想；穿刺点为避开功能区和大血管，加之固定框架的影响，常常不能按术者设计的最佳入颅点进行穿刺；不能在直视下止血，有再出血的风险；该法在使用操作上也较复杂，难以在基层医院推广应用。
3.3 神经导航辅助微创手术近年来，神经外科手术领域已广泛应用神经导航技术。
相比较传统的立体定向技术，其主要优点是：术前不用安置立体定向框架，让不可视靶点成为可视靶点，具有精确、直视、微创、灵活等优点，皮瓣及骨窗可以根据术前定位来准确设计，术中脑损伤较小[13]。
但多数脑出血患者的病情急、重，应尽量缩短术前准备时间，应用神经导航定位花费时间较长，不适合病情危重的患者；另外，若患者颅内压较高、脑组织肿胀明显，在开骨窗后脑组织发生移位，即“脑漂移”，也可能造成定位不够准确。
4 HICH的肠内营养（enteral nutrition，EN）支持治疗若提供给患者的营养物质不足，容易诱发机体氮耗竭等表现，严重者甚至危及患者生命；如果供给热量不足，不能满足机体的代谢需求，患者的营养状况会进一步恶化，则不利于神经功能的恢复[14]。
充足的营养支持可阻止体内蛋白质的进行性消耗，改善和调整患者的营养状态，提高免疫力，改善胃肠道功能，促进了神经功能的恢复。
4.1 HICH患者的特点HICH常为急性起病，出血量常常较大，脑组织损伤重，机体出现严重的代谢紊乱，自主神经的调节功能紊乱，神经传导异常。
机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素等分泌增加，对能量的需求增加，表现为高分解、高代谢状态，逐渐出现负氮平衡。
重型的HICH患者多伴有意识障碍，进食困难，很快发生营养不良，免疫功能降低，易并发水、电解质平衡紊乱及各种感染。
脑组织损伤后血流灌注减少，加重神经细胞的凋亡。
脑功能受损后继发的胃肠功能损害，导致机体营养不良，肝脏和胰腺功能损害，肠黏膜屏障功能降低，菌群异位，最终引发肠源性感染，严重者可导致多器官功能障碍综合征[15]。
4.2 EN支持的重要性EN是指经消化道给予的营养素，可经口服，也可鼻饲管喂。
EN不仅提供营养支持，还能维持体内细胞的正常代谢功能，从而保护患者组织和器官，改善各项生理机能，促进胃肠功能恢复，保护肠黏膜屏障，减少细菌易位及肠源性感染，改善患者的预后[16-17]。
EN对HICH患者的肠屏障功能具有保护作用，主要通过以下几种途径实现：（1）增加肠黏膜血流量，促进含有促肠黏膜细胞生长的胃肠道激素的分泌，保护肠道的机械屏障功能；（2）维持肠道内正常菌群的生长，保护肠道的生物屏障功能；（3）保持蛋白分解酶、溶菌酶等的分泌，保护肠道的化学屏障作用；（4）增强肠道淋巴组织的作用，保护肠道的免疫屏障功能[18-19]。
EN相对于全肠外营养具有以下优点：（1）避免了深静脉置管时间长而引发的局部甚至全身性感染；（2）对患者消化系统的刺激，防止淤胆、胆结石发生和肝功能受损；（3）防止肠道的菌群易位，保护肠黏膜；（4）操作简便，费用低。
因此，只要患者的胃肠道功能状况允许，尽量选用肠内营养支持[20]。
4.3 生态营养、免疫营养和生态免疫营养生态营养是在传统的EN基础上添加益生菌等微生物制剂，有益菌群的生物拮抗作用不仅减少了致病菌过度生长，同时维护了肠道正常的微生态环境，保护了肠道功能，从而达到改善机体营养状态、提高抗病力、减少感染发生率及并发症的目的。
免疫营养是指免疫细胞被特殊的营养素，如核苷、核苷酸、谷氨酰胺、非淀粉多糖、抗氧化剂、精氨酸及牛磺酸等，以特定的方式刺激，免疫应答功能增强，得以维持正常的免疫反应，减轻了炎症反应，使肠道的屏障功能保持完整，减少细菌易位的一种营养支持方法[21-22]。
生态免疫营养是在免疫营养基础上，添加以益生合剂为主的微生态制剂加强营养支持的效果，兼顾了生态营养在维护肠道菌群功能和免疫营养改善机体免疫能力的优点，减少单独使用时带来的不足，降低了感染率及相关的并发症，提高了病人的预后。
王庐荆等[23]研究发现生态免疫营养能为机体提供必要的能量，其中的谷氨酰胺、精氨酸等多种免疫活性成分具有调节免疫、抑制炎症反应、帮助纠正负氮平衡等作用。
5 展望目前对于HICH的治疗主要分药物治疗和手术治疗，关于EN支持治疗方面的报道不多，尚无统一的标准和指南，目前迫切需要国际和国内多中心的研究结果。
笔者认为EN支持治疗对HICH的治疗和预后有着积极的作用，可能成为今后几年关注的热点，随着各级神经内、外科医生的不断探索，对于HICH的治疗趋于多样化，临床疗效和预后也会更加确切。
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