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![谈高血压脑出血手术治疗[论文]](https://uimg.taocdn.com/5eed63e019e8b8f67c1cb972.webp)
谈高血压脑出血的手术治疗高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。
各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
一次性出血通常在半小时内停止，致命性出血可直接导致死亡。
近年来ct动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。
另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。
并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。
高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。
近年来由于ct在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。
国内外统计资料显示手术死亡率为3%～51%，外科治疗死亡率悬殊与病例选择等诸多因素有关。
目前对于手术治疗及其指征的认识逐渐趋于一致。
一、手术适应证手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。
由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。
根据我们的经验，综合以下几点考虑：（1）意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。
根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。
（2）部位：浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。
脑干出血急性期不考虑手术。
（3）出血量：皮质下、壳核出血>25ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml，即考虑手术。
（4）病情的演变：出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。
中华神经外科杂志科技期刊zhonghua shenjingwaike zazhi1998年 第14卷 第4期 Vol.14 No.4重症高血压脑出血超早期手术治疗张延庆 颜世清 伦学庆 陈德勤 任宪军 我院自1985年1月至1995年12月，对186例重症高血压脑出血病人进行超早期手术治疗，随访6个月，效果良好，总结报告如下。
临 床 资 料 1.一般资料：男109例，女77例。
年龄39～77岁，其中50岁以下43例，51～60岁94例，61岁以上49例，全部病人均有高血压病史。
发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱发因素者149例，其中第二次出血16例，第三次出血2例。
2.临床表现及分型：本组浅昏迷36例，中度昏迷113例，深昏迷37例。
一侧瞳孔散大105例，双侧瞳孔散大46例。
锥体束征单侧阳性88例，双侧阳性60例。
去大脑强直29例，有癫痫发作11例。
血压在21.3～33.7／12.6～20.1kPa之间。
并发心脏损害86例、消化道出血101例、肺部感染或肺水肿29例、高渗性昏迷7例。
按照王忠城教授分级标准进行临床分级（1），结果186例得分均＜10分，均属重型脑出血。
3.辅助检查：头颅CT扫描142例，显示血肿位于壳核部84例，尾状核头部21例，皮层下19例，脑室内5例，丘脑9例，小脑半球4例。
其中脑实质出血破入脑室51例。
1987年以前44例经颈动脉造影诊断，主要表现为大脑前、中动脉或豆纹动脉不同程度移位。
4.手术及结果：(1)手术时间：发病后最早就诊者30分钟，最迟4小时20分钟，故全部病人均在7小时内获得手术减压，其中3小时以内39例，3～5小时71例，5～7小时76例。
(2)手术方法：骨瓣开颅34例，皮瓣骨窗开颅62例，颞部横或斜切口小骨窗开颅86例，后颅窝开颅4例。
脑部入路：经颞中回108例，外侧裂50例，额叶直入侧脑室5例，额、顶、枕部皮层切开共19例，小脑切开4例。
有117例严重颅内压增高者，切开硬脑膜前先穿刺抽吸血肿减压，然后再剪硬脑膜。
重症高血压脑出血患者超早期手术治疗的时机选择
发表时间：2015-10-27T09:59:37.193Z 来源：《健康世界》2015年4期供稿作者：聂文冷敦雁纪德峰[导读] 胶州市人民医院神经外一科高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上。
聂文冷敦雁纪德峰胶州市人民医院神经外一科摘要：目的：探讨重症高血压脑出血的外科超早期手术治疗的时机。
方法：对100例重症高血压脑出血患者进行超早期先行脑室钻孔引流术，后行开颅血肿清除术，对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术53例（53%），其余患者行颞肌下减压术。
结果：术后除4例出血量大，术后12小时死亡外，其余患者脑疝解除，当日清醒20例，意识朦胧36例，浅昏迷20例，深昏迷20例。
手术后1个月功能恢复至I～II
级40例，III～IV级26例，ⅴ级15例，死亡4例（4%），家属放弃治疗15例。
结论：对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率，提高存活者生存质量。
关键词：脑出血；高血压；手术治疗；超早期高血压脑卒中是中老年常见病，病死率和致残率较高，尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕。
国内外治疗脑出血的方法较多，疗效不一，我院自2006年10月～2014年12月对100例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗，报告如下。
1 资料与方法1.1 病例：100例患者中男65例，女35例；年龄27～86岁，平均59岁。
颅脑CT显示出血量50～120 ml，平均80 ml，其中＞100 ml者36例，1例小脑半球脑出血30 ml。
出血部位：右侧基底节区45例，左侧基底节区40例，小脑半球15例。
血肿破入一侧脑室28例，破入双侧脑室32例。
临床表现：100例中伴意识障碍85例（85%），其中浅昏迷20例，中、深度昏迷65例；一侧瞳孔散大56例，双侧瞳孔散大18例；偏瘫85例。
格拉斯哥昏迷评分（gcs）：＞12分23例，8～11分22例，＜8分55例。
有明显高血压病史95例。
1.2 治疗方法：100例患者均在发病7小时内先行侧脑室钻孔引流术，然后行开颅血肿清除术，最早发病后2小时手术治疗。
对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术+颞前1/3切除术65例，其余患者行颞肌下减压术。
2 结果100例患者经超早期开颅血肿清除术，除4例出血量大、术后12小时死亡外，其余患者手术后瞳孔恢复，脑疝解除，当日清醒20例，意识朦胧36例，浅昏迷20例，深昏迷20例。
100例患者手术后1个月功能恢复〔采用日常生活能力（ald〔1〕）分级：I级为恢复日常生活自理；II级为部分恢复生活自理；III级为需人帮助，扶拐可走；IV级为卧床，但保持意识；V级为植物生存状态〕至I～II级40例，III～IV级26例，ⅴ级15例，死亡4例（4%），家属放弃治疗15例。
3 讨论高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病，病死率高，预后差，治疗效果不良。
高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命，减少残疾，提高生存质量。
轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效，重型脑出血患者出血量大，来势凶猛，颅内压进行性增高，短期内脑疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。
外科手术治疗的关键是：适当的手术时机，合适的手术方法及手术后并发症的防治。
3.1 手术时机：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24小时后进行。
近年来研究表明，脑出血发病20～30分钟颅内血肿形成，一般3小时内血肿周围水肿尚未形成，6～7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿（水肿/血肿=212.2%），24小时达重度水肿（水肿/血肿=305.0%）〔1，2〕，随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。
本组100例重型高血压脑出血患者超早期手术病死率为19%，与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比，术后昏迷时间缩短，并发症减少，病死率下降，预后恢复良好3.2 手术方式：外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。
随着CT及立体定向技术的发展，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，日益受到人们的关注〔3〕，但穿刺吸除血肿不能有效止血，只有确定无活动性出血时方可进行，早期数小时液态出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝块，单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿，利用超声外科吸引器（cusa）、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除，同时增加了再出血的机会。
王忠诚建议对大量出血，不能一次抽净血肿，尤其是小脑出血者应慎用〔1，4〕。
开颅血肿清除术手术方法较成熟，尽管需要全麻、创伤大，但可以在显微镜直视下清除血肿，严密止血，止血效果满意，早期彻底清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，有利于脑组织功能的恢复，尤其是出血量大、中线移位明显、脑疝形成患者及小脑出血患者，能够迅速减压，挽救患者的生命。
出血量是决定手术治疗方法的因素之一，先行脑室钻孔引流术可降低颅内压，预防脑疝形成，尤其是对于脑疝形成的患者，可减轻由于颅内高压对脑组织产生的继发性损害。
故对于重型脑出血，尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者，宜早期行脑室钻孔引流术+开颅血肿清除术。
开颅血肿清除术应注意：术中自外侧裂进入减少对脑组织的损伤，严密止血预防术后再出血；脑疝形成患者术中去骨瓣减压；手术中及手术后严格控制血压，保持血压平稳；手术后加强监测护理，降低颅内压，减少继发性损伤，防治并发症。
3.3 术后并发症：高血压脑出血患者年龄大，并发症多，并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一。
高血压脑出血手术后常见的并发症有：肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。
对于高血压脑出血手术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力排痰困难，舌后坠等通气障碍患者术后早期行气管切开术，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，防止脑缺氧，以免加重脑水肿，引起脑组织的进一步损害。
发生肺部感染者，要及时进行痰培养检查，给予有效抗生素抗炎治疗，同时加强翻身拍背，雾化吸入等护理措施，避免肺部感染引起MOF。
消化道出血是另一常见的并发症，消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后，术后早期预防性应用h2受体阻断剂，能够显著降低消化道出血的发生率。
高血压患者常常合并肝肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类多可加重肝肾功能的损害，特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。
术后应注意肾功能的监测和尿量的观察，预防肾功能衰竭的发生。
肾功能衰竭的病死率极高，应早期诊断治疗，调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养，停用甘露醇等对肾功能有损害的药物，对脑水肿高颅压患者，改用呋塞米（速尿）等，必要时行人工透析治疗。
参考文献：
[1]王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京：北京出版社，1994．5170.
[2]隋邦森.脑血管疾病mr、ct、dsa与临床.第1版.北京：人民卫生出版社，1994．196-中国危重病急救医学2000年第12卷第5期。
