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伤寒与副伤寒【概念】伤寒和副伤寒是由伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起的急性肠道传染病。
伤寒以持续高热、全身中毒症状、消化道症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞和嗜酸粒细胞减少为临床特征，以肠出血，肠穿孔为主要并发症。
副伤寒临床表现与伤寒相似，一般症状较轻。
【病原学】伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌均属沙门菌中的D群，有鞭毛，能运动，不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。
本菌含菌体“O”、鞭毛“H”和表面抗原“Vi”抗原，在体内能诱生相应抗体。
伤寒沙门菌在自然环境中有较强的生活力，耐低温，加热60℃经15分钟或煮沸后即可杀灭。
【流行病学】本病全年均可发生，但以夏秋季节多见。
青壮年及儿童多见，性别无明显差异。
1、传染源：是伤寒患者与带菌者。
患者病后2~4周传染性最大。
极少数可持续排菌3个月以上，称为慢性带菌者，为本病传播或流行的主要传染源。
2、传播途径：主要为粪—口途径传播。
3、易感人群：普遍易感，病后可获得持久免疫力，第二次发病者较少见。
伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力。
【发病机制】伤寒沙门菌进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若病原菌数量多或人体免疫力降低，未能被胃酸杀灭的病原菌进入小肠，并在肠腔内繁殖。
第一次菌血症：病原菌穿过小肠粘膜侵入肠壁淋巴组织继续繁殖部分菌进入淋巴回流经胸导管进入血液（此期也称潜伏期）第二次菌血症：在全身单核吞噬细胞系统内的伤寒沙门菌再次进入血流出现全身中毒症状，相当于第1周（初期）释放内毒素病程第2~3周大部分随粪便排出部分再次穿过肠粘膜再次侵入肠淋巴组织病程第四周产生严重炎症反应（相当于临床的极期）病变愈合少数患者由于胆囊长期保留病原菌而成为带菌者【病理特点】伤寒的病理特点是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应。
最具特征性的是回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变。
第1周淋巴组织增生肿胀；第2周肿大的淋巴结从中央开始坏死；第3周坏死组织开始脱落，形成溃疡，深达肌层可致穿孔；第4周后溃疡愈合，不留瘢痕，不造成肠腔狭窄。
伤寒与副伤寒,伤寒与副伤寒的症状,伤寒与副伤寒治疗【专业知识】疾病简介伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病。
本病分布中国各地，常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童，青壮年较多。
临床上以持续高热、相对脉缓、特征性中毒症状、脾肿大、玫瑰疹与白细胞减少等为特征。
肠出血、肠穿孔为主要并发症。
伤寒主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著。
副伤寒，分别由副伤寒甲，乙，丙杆菌引起。
它的临床表现、诊断、治疗和预防与伤寒相同。
疾病病因一、病因伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病。
常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童，青壮年较多。
可因水源和食物污染发生爆发流行。
本病分布我国各地，副伤寒的病原体有3种副伤寒甲杆菌副伤寒乙杆菌及副伤寒丙杆菌各种副伤寒杆菌均有O”和H”抗原在自然条件下副伤寒杆菌般只能感染人类仅偶尔感染动物伤寒杆菌是肠道沙门氏菌的一个血清型，亦是伤寒的病因。
这种细菌可以经由粪口途径传播，即由人类排泄的粪便，再经由污染的水源或人不卫生的人与人接触来传播。
伤寒杆菌革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。
在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。
伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中一般可存活2～3周，在粪便中能维持1～2月，在牛奶中不仅能生存，且可繁殖，能耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热，干燥及消毒剂的抵抗力较弱，日光直射数小时即死，加热至60℃经30分钟或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分钟即被杀死，消毒饮水余氯达0.2～0.4mg/L可迅速致死。
伤寒杆菌只感染人类，在自然条件下不感染动物。
此菌在菌体裂解时可释放强烈的内毒素，对本病的发生和发展起着较重要的作用。
以少量内毒素注射于人或家兔静脉内，可引起寒战，发热，不适和白细胞减少，这些现象和伤寒病人的表现极相类似。
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==伤寒与副伤寒篇一：伤寒和副伤寒的流行诊断治疗和预防伤寒和副伤寒的流行、诊断、治疗和预防王树坤(云南省玉溪市疾病预防控制中心，云南玉溪，653100)【关键词】伤寒；副伤寒；诊断；治疗；预防伤寒是由肠沙门氏菌肠亚种伤寒血清型(Salmonella enterica subsp.enterica serotype typhi)引起的肠道传染病。
副伤寒是由肠沙门氏菌肠亚种副伤寒甲或乙或丙血清型(Salmonella enterica subsp. enterica serotype paratyphi A,B,C)引起的一种和伤寒相似但症状较轻的疾病。
伤寒和副伤寒病原菌已进化成能高度适应人类宿主内环境的特异性细菌，在宿主网状内皮系统和单核吞噬细胞系统的巨噬细胞内以及肠道等区域生存的机制或能力有助于其存活与播散[1]。
伤寒和副伤寒传播链和传播网的特征是病人长时间(3个月内)或多年(1年以上)从粪便持续排菌，感染是通过摄入受病人和带菌者粪便污染的水、食物、或接触受污染物品等引起[2]。
只要人群带菌状态的确认与清除不能有效进行，人群卫生习惯和居住条件差而又不能提供安全饮用水、卫生食品、良好卫生设施(污水、污物处理系统)，那么伤寒、副伤寒将保持地方性流行状态[3]。
1流行情况在全球人口中，每年伤寒和副伤寒的估计发病数和死亡数分别为16 000 000和600 000，其中亚洲和非洲的病例数分别占62%和35%[4]。
201X年全球伤寒和副伤寒的发病数和死亡数分别为21 650 974和216 510，其中副伤寒的病例数是5 412 744[5]。
根据全球不同区域人口伤寒和副伤寒的每年发病率初步将疫病区划分为三个区域：①中南亚、东南亚、南非人口的发病率＞100/10万，为高流行区；②亚洲、非洲、拉丁美洲等区域的发病率在10/10万－100/10万之间，属中流行区；③世界其它区域的发病率＜10/10万，为低流行区[6]。
自从二十世纪早期以来，欧洲和美国伤寒和副伤寒发病率随着清洁水和良好污水处理系统的提供而大大降低了，但该疾病仍然是不发达国家和发展中国家的一个严重公共卫生问题[4]。
在发达国家，伤寒和副伤寒病例散发于归国旅游者和外来移民，偶尔发生点源爆发，在过去50年内疾病模式的两个主要变化是发病率明显下降和旅游相关疾病特征性表现[4]。
美国在1975－1994年期间每年报告病例数范围是375～441，在1994－1999年间报告病例总数是1 393例；发病率自1940年的7.5/10万下降到20世纪90年代的0.2/10万，而旅游相关病例数的构成比自1967－1972年期间的33％上升到1996－1997年间的81％[7,8,9]。
大约10％未经治疗的伤寒和副伤寒病人粪内排除病原菌的时间大于3个月；1－5%病人成为粪或尿内排除病原菌时间大于1年的慢性带菌者，几乎25％慢性带菌者没有伤寒和副伤寒病史；妇女、50岁以上人员和患有血吸虫病、胆石病、胆囊肿瘤以及其它胃肠道癌症病人的带菌率较高[10]。
虽然慢性带菌者对病原菌存活或作为传染源的意义很重要，但其在疫病区作为直接感染源的意义没有受污染水或食品重要[6,10,11]。
【作者简介】王树坤(1964－)，男，博士，主任检验技师，从事微生物与流行病学和传染病生态学的应用研究工作，Email:yxwsk@伤寒病人的病死率在世界不同区域的变化相当大，平均病死率＜1％；副伤寒病人很少出现并发症，病死率更低。
在住院病人中，巴基斯坦和越南的病死率＜2％，在巴布亚纽几内亚和印度尼西亚部分区域因难以获得有效的诊断和治疗，病死率达到30％－50％[12,13,14]。
一岁以下儿童和老年人的病死率最高，不过，不良结局的最主要原因是没有接受治疗或延迟有效抗菌素治疗，抗菌素的作用是缩短病程、降低并发症出现率、降低病死率[12,13,14]。
2危险因素人是伤寒和副伤寒病原菌的唯一天然宿主，该病原菌在地下水、池塘水、或海水中能存活几天，在鸡蛋和冷藏鸡肉内可存活数月[6]。
传播媒介通常为病人和带菌者粪尿污染的水、食品、其它物品，口服感染剂量在1 000－1 000 000个菌体之间[6,11,12]。
在发展中国家卫生条件较差的伤寒和副伤寒地方性流行区，一些流行病学研究确认该病的危险因素是吃家庭外制作街道食品(冷饮、生菜、水果等)、饮用受污染水、接触患者或带菌者、不认真洗手、不良居住地卫生设施、近期使用抗生素、受幽门螺杆菌感染[6,11]。
有研究证明，伤寒和副伤寒病例数的比例会因城市化、更多依靠街道食品和免疫预防而发生改变，伤寒和甲型副伤寒的感染剂量和传播途径有一定差异，个人卫生、居住条件等家庭因素可能是伤寒最重要的危险因素，街道食品、饮水污染等家庭外因素对副伤寒传播更为重要[11]。
预防控制伤寒和副伤寒资源投入的重点是饮用水管网、污水处理系统、食品安全、卫生教育、带菌者确认与清除。
3病原菌伤寒和副伤寒病原菌属于肠杆菌科沙门氏菌属肠沙门氏菌肠亚种中的成员。
沙门氏菌能发酵葡萄糖但不发酵乳糖，仅有肠沙门氏菌（Salmonella enterica）一个种，分为enterica、salamae、arizonae、diarizonea、houtenae、bongori和indica七个亚种，根据血清型能将这些亚种进一步分成2463个血清型，其中enterica亚种有1454个血清型，伤寒和副伤寒病原菌为enterica亚种中的4个血清型[1,6]。
采用分子分型技术的研究结果证明疫病区存在不同的遗传变异株，但爆发或流行常由少数变异株引起[15,16]。
变异株还与临床表现有联系，多种药物抗性分离株的毒力比敏感株的强，死亡病例分离株也可能和常见株不同[17]。
一个多种药物抗性伤寒病原菌株的完整DNA系列测定显示有4 809 037个碱基对，估计有4 599个基因。
在菌株间保留的核心区域(染色体的70％－80%)代表着和肠杆菌科细菌相关肠道定值、环境存活和传播等基本功能的基因指令；已经确认了10个沙门氏菌的毒力岛，所有沙门氏菌株都有称作沙门氏菌毒力岛1(SPI-1)和2(SPI-2)的两个大基因族，使得沙门氏菌菌株容易侵入宿主细胞并在宿主细胞内存活；伤寒病原菌基因组还包含SPI-7，拥有编码Vi多糖产物的基因以及许多未知功能的其它基因[18]。
4抗菌素抗性1948氯霉素疗法的问世改变了伤寒观，将一度认为是重症、致死性疾病转变为普通、容易治疗的感染病，氯霉素、氨苄西林、TMP-SMZ成为治疗伤寒和副伤寒的规范抗菌素(三个一线药物)。
1972年报道多起氯霉素抗性伤寒的爆发，当时分离菌株还对TMP-SMZ、氨苄西林、阿莫西林敏感[19]。
自从20世纪80年代以来，在世界上有许多国家报道了氯霉素、安苄西林、阿莫西林、TMP-SMZ、四环素多种药物抗性伤寒的爆发[6,12,15,16,19]。
氯霉素抗性与高分子量、可转导的IncHI质粒有关，多种抗菌素抗性是通过Phcm1质粒介导的，也携带编码抗性基因的100 000－120 000-kD IncHI质粒[2]。
在质粒介导多种药物抗性株出现后，氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类抗菌素成为伤寒和副伤寒治疗的首选药[19,20,21]。
有资料报道将2g/d 头孢曲松作为首选疗法[21]。
氟喹诺酮类药物的出现是一个重大进展，该药高效、耐受性好，并可口服使用。
对环丙沙星敏感而且最小抑菌浓度小于0.03 mg/L的分离株也必然对第一代喹诺酮药物敏感；一些分离株的体外药敏实验结果显示对环丙沙星敏感，最小抑菌浓度为0.125-1.0 mg/L, 但通常临床治疗失败[2,6,22]。
1997年发生的一次伤寒爆发在6个月导致8 000人患病和150人死亡，尽管药敏实验报告这些病原菌株对氟喹诺酮类药物敏感，但所有NAR菌株氟喹诺酮类药物MIC为完全敏感株的10倍[2]。
越南一项研究报道NAR株和敏感株的构成比自1993年的4％上升到1998年的76％，这些NAR株的体外药敏实验结果显示对头孢曲松、头孢克肟和阿奇霉素敏感，但临床应答缓慢，热退时间大于7 d，失败率高于20％[2,6]。
伤寒和副伤寒病原菌喹诺酮药物抗性通常由喹诺酮药物抗性的染色体决定区gyrA基因的单点突变(Ser-83 to Phe, Asp-87 to Asn, Ser-83 to Tyr, Asp-87 to Gly)介导，引起其对环丙沙星等喹诺酮药物的敏感性降低, 表1 总结NAR株的关键特征[2,6]。
美国临床和实验室标准协会(CLSI)201X年建议将肠外沙门氏菌分离株的萘啶酸抗性试验作为氟喹诺酮药物敏感性降低的一个标志，分离株体外药物敏感性实验的敏感结果只有在对萘啶酸敏感时才是真正的敏感。
当然，该试验在欧洲并非千真万确，在对环丙沙星敏感性降低的伤寒病原菌中有11％的菌株对萘啶酸敏感[23]。
分离株的萘啶酸抗性试验和氟喹诺酮药物最小抑菌浓度测定是确定氟喹诺酮药物敏感性的最好办法。
多种药物抗性以及环丙沙星敏感性降低的特性在甲型副伤寒病原菌中也有报道，也就是说该菌存在质粒介导和染色体突变两种抗性模式[2,6]。
菌株来源英国加拿大印度越南表1 伤寒病原菌萘啶酸抗性株的关键特征[6] NAR株的构成比 NAR病人治疗失败率 23%(42/179) 33%(7/21) 47%(82/174) 9%(46/504) 24%(10/42) 80%(4/5) 27%(22/82) 24%(11/46)﹡其它萘啶酸敏感株引起病人的氧氟沙星治疗失败率是5%(22/458)。
5实验室诊断伤寒和副伤寒病人的症状、体症无特异性，很难靠病人临床症状来做出准确诊断，需要从病人的血液、骨髓、粪便、尿液等以及和病人有联系的受污染水、食品等标本中培养分离到伤寒、副伤寒病原菌才能做出明确诊断，重复采集标本进行培养分离有时是必要的。
分离伤寒、副伤寒病原菌的目的包括两个，第一是在个体病例的层面上防止病毒性发热疾病病例使用抗菌素、确定针对性适宜疗法的抗菌素敏感性并监测日益常见多种药物抗性株的播散；第二是在社区群体的层面上监测传播链和相关感染源、确定病人群和传播途径、并提出有效预防措施。
在疫病区，除非证实为其它疾病，无明确原因持续发热大于1周或有毒血症后第5天的病人就应重点考虑患有伤寒或副伤寒。
血液和骨髓培养是主要的伤寒和副伤寒实验室诊断技术，使用标准血培养技术并采集成人＞15ml血液或＞1.5ml骨髓进行培养的阳性率可达90％以上,血液培养是常规诊断方法，取血量、病程、抗菌素、血与肉汤比例是影响血液培养阳性率的因素；骨髓培养更适合长病程和接受抗菌素治疗病人[24,25]。
