如何做好电子病历质控

电子病案质控存在的问题及改进措施病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。

我院自2006年应用了电子病案HIS系统，极大方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。

然而，随着电子病案多年的运行及几次升级改版过程，我们在质控中也发现了许多值得商榷的问题，并提出改进对策。

1电子病案复制暴露的问题1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。

（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。

、(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。

（3）粘贴复制致使病历失真。

如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。

（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。

1.2病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。

1.3病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。

(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。

以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。

一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。

2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。

3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。

对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。

4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。

对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。

5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。

6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。

7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。

根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。

二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。

在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。

2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。

如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。

3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。

在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。

电子病历质控怎么做质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。

电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。

一、书写过程中的质量控制电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。

电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。

1. 书写时限的自动提醒与自动检查某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。

其中主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。

同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。

2. 相同内容的自动提取在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此，部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。

如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。

电子病历质控内容和方法Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。

依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。

医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。

对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。

如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。

所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。

二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。

(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。

病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。

(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。

评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。

(三) 病历书写内容质控：1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。

2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。

住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于0.20 秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。

依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

应用PDCA提高电子病历质量PDCA是一个循环质量管理的方法论，以计划、实施、检查、行动四个环节为循环，用于不断提高工作过程和产品质量。

在医疗行业，电子病历是一项尤其需要质量保证的关键工作。

因此，应用PDCA方法提高电子病历质量非常重要，下面将详细介绍。

1. 计划阶段在计划阶段，我们需要明确电子病历质量目标、制定电子病历质量控制计划，并进行资源准备。

目标：制定电子病历完整、准确、规范的标准。

控制计划：对电子病历的录入、打印、备份等流程进行细致的规范说明，构建完整的制度体系。

资源准备：确保医院的相关技术硬件、网络安全等环境能够满足电子病历质量管理的要求。

2. 实施阶段在实施阶段，需要遵照计划的制定路径，逐步推行电子病历质量的具体步骤。

电子病历录入人员：根据制定的规范清单，对病历内容进行规范化录入，确保病历信息完整、准确。

权限管理：按照职责划分，设置不同用户的权限，加强对个人信息的保护控制。

备份管理：对电子病历数据定期备份，以避免数据丢失和损坏。

数据加密：对电子病历数据进行加密，确保数据的安全性和保密性。

3. 检查阶段在检查阶段，需要对电子病历质量进行全面的核查，发现问题并及时调整。

病历审查：针对录入的病历信息，进行专业性审查，排除病历信息的错误和漏洞。

数据审查：根据质量控制计划，检查电子病历的数据准确性和规范性，确保病历信息的正确性。

安全审查：按照安全管理要求，检查电子病历的网络和硬件安全，排除潜在的安全风险。

4. 行动阶段在行动阶段，通过改进和纠正措施，从而对电子病历质量进行提升。

精益改进：对电子病历录入格式和操作流程进行优化，确保规范性和高效性。

纠正措施：对于发现的问题，及时提出并采取纠正措施，加强病历质量的管理和控制。

总结反馈：对于已经实施过的计划，进行总结并提出改进意见，主动寻求用户反馈。

综上所述，电子病历质量的提升需要不断循环PDCA的过程，不断对工作过程进行优化和改善。

通过PDCA的应用，医学单位可以不断提高电子病历质量，增强工作效率和质量保障。

中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。

质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。

二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。

在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。

在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。

三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。

电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。

四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。

采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。

同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。

五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。

通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。

同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。

六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。

通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。

同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。

以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。

电子病历质控怎么做质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。

电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。

一、书写过程中的质量控制电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。

电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。

1. 书写时限的自动提醒与自动检查某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。

其中主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。

同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。

2. 相同内容的自动提取在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此，部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。

如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。

电子病历质控方法与流程电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

下面从三个角度分析病历质控的需求。

①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。