神经病理性疼痛诊断与治疗

2020周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识（完整版）神经病理性疼痛(n eu ro path ic pai n,NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。

NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了100多种临床疾病，严重影响病人生活质量。

由于神经病理性疼痛的机制复杂，导致临床上慢性NP病人的治疗不充分，甚至出现不恰当的治疗。

为规范周围神经病理性疼痛的诊断和治疗，中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识》。

由于在临床实践中N P病人存在独特性和差异性，未必完全与共识建议的情况一致，故医务人员在实际工作中可将本共识建议作为参考，根据病人个体情况进行独立判断和诊疗。

一、定义及分类国际疼痛学会(IA S P) 将神经病理性疼痛(NP) 定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛。

基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。

周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pN P的常见病因及综合征见表。

二、流行病学和卫生经济学数据随着人口老龄化，pN P的发病率逐年增加。

不同疾病导致的pN P的发病率各不相同。

痛性糖尿病周围神经病变(pai n fu l d i abe ti c peri ph e r aln e ur o pat h y, P DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症。

16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%) 和未经治疗(39%)。

2013年，我国2型糖尿病患病率高达10.4%，据此推算，约2200万病人受P DP N困扰。

论著 临床论坛CH INESE COMMUNITY DOCTORS34中国社区医师 医学专业 2010年第26期(第12卷总第奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效分析李 晶 黄志雄355000福建医科大学附属闽东医院 住院药房摘 要 目的:探讨奥施康定联合加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效。

方法:晚期肿瘤的神经病理性疼痛患者,通过视觉类比量表(VAS)和主诉分级进行疼痛强度评估,分为A 组奥施康定组40例,B 组奥施康定+加巴喷丁组40例,通过个体化用药,研究其治疗疼痛缓解度,有效率和显效率。

结果:A 组疼痛完全缓解9例,明显缓解17例,其有效率为85%,显效率为65%,B 组疼痛完全缓解12例,明显缓解19例,有效率为92 5%,显效率为77 5%,结论:奥施康定+加巴喷丁治疗神经病理性疼痛疗效显著。

关键词 奥施康定 加巴喷丁 神经病理性疼痛 疗效do:i 10.3969/.j i ssn .1007-614x .2010.26.001资料与方法2008年1月~2010年1月收治疼痛门诊治疗晚期肿瘤的神经病理性疼痛患者,最后可评估患者为80例。

80例患者中男51例,女29例,年龄38~85岁,平均63 2岁,受试者年龄、病种分布广,其中肺癌35例(43 75%);乳腺癌22例(27 5%);消化系统肿瘤11例(13 75%),宫颈癌9例(11 25%);头颈部肿瘤3例(3 75%)。

入组条件: 经影像学、病理学确诊为恶性肿瘤患者; 均有与肿瘤相关的中、重度神经病理性疼痛; 患者生存期均超过1个月。

疼痛强度评估方法:所有疼痛患者均通过视觉类比量表(VAS )和主诉分级法评估其疼痛强度。

0为无疼痛;1~3为轻度疼痛;4~6为中度疼痛;7~9为重度疼痛。

治疗方法:受试者均予奥施康定,首次剂量10m g ,12小时/次,最大剂量为40mg ,此药物整片呑服,不得掰开或研碎服用。

B 组在此基础上加用口服加巴喷丁,300~900mg /日,分3次口服。

2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)神经病理性疼痛(NP) 是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。

NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。

为规范NP 诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。

DN4、I-DN4量表推荐意见：采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

LANSS评分系统推荐意见：采用LANSS、S-LANSS 量表进行NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用ID Pain 量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为强推荐。

推荐意见：采用VAS、NRS、VRS评分评估NP强度证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。

推荐意见：采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑症状，证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

药物治疗1.一线药物在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。

①抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病性周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。

加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日900～1800mg。

普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg，维持剂量为每日150～600mg。

复杂区域疼痛综合征分型、诊断标准及治疗措施复杂区域疼痛综合征是严重神经病理性疼痛综合征，常与肢体创伤性损伤或手术相关。

随着病程进展，CRPS可出现多种临床表现，如痛觉过敏、异位疼痛、肿胀、皮肤变色、自主神经变化、运动障碍以及情绪和认知的变化。

CRPS的生理变化极其复杂，伴随疼痛和残疾通常会导致心理并发症，从而造成疼痛、孤立和抑郁的恶性循环。

诊断分型CRPS分为两种类型：无明确神经损伤的CRPS-1型和伴有神经损伤的CRPS-I1型。

诊断标准临床诊断沿用布达佩斯标准。

表一IASP于2012年采用的修订版CRPS标准综合征的一般特征：CRPS是一种以持续（自发和/或法发）局部疼痛为特征的综合征，这种疼痛在时间或程度上似乎与任何已知创伤或其他损伤的通常病程不相符。

疼痛是局部性的（不在特定的神经或皮肤区域），通常以远端异常感觉、运动、发汗、血管舒缩和/或营养状态改变为主。

该综合征随时间推移表现出不同的进展。

CRPS的临床诊断标准：1）与任何原发性损伤不相符的持续疼痛2）必须报告以下4类症状中的3类，每类中至少出现过1项：感觉异常：痛觉过敏和/或异常疼痛；血管舒张、收缩异常：两侧肢体温度不对称和/或两侧皮肤颜色不对称和/或皮肤颜色异常；滂汗异常或水肿：肢体水肿和/或泌汗改变和/或两侧肢体泌汗不对称；运动或营养异常：活动度减少和/或运动功能障碍（肌力差、震颤或肌张力异常）和/或营养异常（头发、指甲或皮肤）3）必须表现出至少1个症状•感觉过敏（对针刺）和/或异常疼痛（轻触时、关节运动时或深部躯体痛）；血管舒张、收缩异常：两侧肢体温度不对称和/或两侧皮肤颜色不对称和/或皮肤颜色异常；泌汗异常或水肿：肢体水肿和/或泌汗改变和/或两侧肢体泌汗不对称；运动或营养异常：活动度减少和/或运动功能障碍（肌力差、震IS或肌张力异常）和/或营养异常（头发、指甲或皮肤）。

4）没有其他诊断能更好地解释这些体征和症状•只有在诊断时观察到的迹象才被计算在内。

神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）神经病理性疼痛（NP）是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床常见病、多发病，严重影响患者生活质量。

在NP诊治过程中，全程评估与管理具有无法替代的作用，有助于医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。

目前各地各级医疗机构NP评估方法不一，管理手段各异，同质化程度较低。

为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨，根据相关系统评价、Meta分析、随机对照临床试验、专家共识、临床指南等循证医学证据文献，采用Grade证据质量和分级推荐系统共识会议法，结合临床经验和中国国情，制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。

本文摘录了评估部分的要点内容，以飨读者。

神经病理性疼痛的评估量表评估DN4、I-DN4量表DN4量表（DN4）是法国NP小组于2005年开发的用于识别NP的临床诊断工具。

该量表共计10个条目，其中7个条目是症状描述的问题，3个条目与临床检查相关。

症状描述涵盖烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒7个问题。

临床检查包括触觉减退、刺痛觉减退和在疼痛区域摩擦是否会诱发或引起疼痛程度增加3个问题。

每个条目对应“是”和“否”两个选项，回答“是”赋值1分，回答“否”赋值0分，总分10分，≥4分可以诊断为NP。

三项研究证实DN4量表可作为中国NP的诊断工具。

此外，DN4量表对文化水平没有限制，仅需患者理解本国母语即可。

I-DN4量表又称为简版DN4。

由DN4量表中的自评部分形成，是最常用的NP诊断量表之一。

由于DN4量表中含有3个查体相关的问题，患者无法自行完成量表评估，所以在DN4量表的基础上衍生出了I-DN4量表。

I-DN4量表共包含7个问题，包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒，由患者自评完成。

每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，总分≥3分则考虑包含NP 成分。

复杂区域疼痛综合征病理、临床表现、临床诊断、布达佩斯标准、发病机制及英夫利西单抗作用机制和禁忌症复杂区域疼痛综合征是严重神经病理性疼痛综合征，多发生于创伤或手术后的组织或神经损伤。

其特征是与初始创伤不成比例的严重、持续的区域疼痛，多为自发性疼痛、异常性疼痛和痛觉过敏。

常伴肿胀、皮肤变色、自主神经变化（肤温不对称、循环不良、异常出汗）、运动障碍（震颤和局灶性肌张力障碍）以及情绪和认知的变化。

CRPS的发病率为每10万人中有5.5—26.2人，在女性中更为常见。

女性的发病率是男性的3.4—4倍。

男性和女性的平均诊断年龄相似，范围从47—52岁。

成人CRPS最常发生在上肢，骨折是最常见的初始事件(41.6%)，手术和挤压伤占CRPS病例的32%。

临床诊断沿用2010年新修订的布达佩斯(Budapestcriteria)标准：CRPS 是以疼痛和交感神经系统功能障碍为特征的疼痛综合征，可分为Ⅰ型和Ⅱ型。

Ⅰ型无神经损伤，Ⅱ型存在主要的周围神经损伤。

布达佩斯标准1. 持续的疼痛，与刺激事件不成比例；2. 具有感觉、血管运动、水肿、运动营养 4种临床表现中的至少1种症状；3. 在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征a感觉：感觉过敏或感觉超敏(轻触、关节活动、深压)；b血管运动：温度不对称(差别＞1℃)，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；c汗液或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；d运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍），或营养变化（头发、指甲或皮肤）；4. 不能用其他诊断解释的症状和体征。

发病机制其发生发展与中枢和外周神经系统功能障碍、免疫功能、遗传及心理因素等相关。

其中炎症是最重要的，CRPS的促炎特征与神经肽、细胞因子和其他炎症介质的增加有关。

持续的炎症可能导致脊髓和中枢神经系统高级中枢的中枢致敏和神经可塑性改变，表现为异常性疼痛、痛觉过敏、自主神经系统紊乱和肌张力障碍。

肿瘤坏死因子-α抑制剂抑制英夫利西单抗可提供快速和持久的炎症抑制。

神经病理性疼痛诊疗专家共识（全文）一、定义及分类国际疼痛学会(International Association for theStudy of Pain，IASP)于1994年将神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）。

2008年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）将该定义更新为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”(neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion ordisease o f the somatosensory system)。

新定义发生了如下重要变化：①用“损害”或“疾病”取代了“功能障碍”。

②用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位更加明确。

以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。

神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制。

常见的神经病理性疼痛类型见表1。

表1 神经病理性疼痛的常见类型以上表内疾病的定义和分类并非毫无争议，例如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。

二、流行病学和疾病负担NeuPSIG认为神经病理性疼痛患病率约为3.3％～8.2％。

另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达8.0％。

以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有9000万。

尽管国内尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量的系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。

疼痛科诊疗规范和操作规程疼痛科诊疗规范和操作规程涉及疼痛科临床工作中的各个方面，其目的是规范临床工作流程，提高疼痛科诊疗水平和服务质量，下面是一份大概1200字左右的疼痛科诊疗规范和操作规程的简要内容：一、疼痛科患者诊疗流程：1. 首诊：患者首次就诊时，医生应详细了解患者病史和主诉，并进行全面的体格检查及辅助检查，如需相关检查，应及时建议患者进行。

2. 诊断：根据患者病史和检查结果，医生应进行科学的诊断判断，明确诊断。

3. 治疗方案：根据患者的具体情况，医生应制定科学的治疗方案，包括饮食、药物治疗、物理治疗、手术治疗等。

4. 治疗过程：治疗过程中，医生应密切观察患者的疼痛程度和治疗效果，并及时调整治疗方案。

5. 随访：对于需要长期治疗或随访的患者，医生应建立定期随访制度，了解患者的病情变化，并进行必要的干预和调整。

二、疼痛科疾病的诊断和治疗原则：1. 疼痛类型的明确：根据患者的症状和病史，医生应判断疼痛类型，如急性疼痛、慢性疼痛、神经性疼痛等。

2. 个体化治疗：针对不同疼痛类型和患者的个体差异，医生应制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、神经阻滞等。

3. 综合治疗：针对某些特殊情况，如疼痛伴有精神疾病或其他系统性疾病的患者，医生应采取综合治疗策略，以达到最佳的治疗效果。

三、疼痛科常见疼痛的诊断和治疗方法：1. 背痛：对于背痛的患者，医生应进行详细的疼痛评估，并根据评估结果制定个性化的治疗方案，如药物治疗、物理治疗、康复训练等。

2. 颈肩痛：对于颈肩痛的患者，医生应进行颈肩功能评估，并进行相应的治疗，如肌肉松弛剂、按摩疗法、牵引疗法等。

3. 类风湿关节炎疼痛：对于类风湿关节炎疼痛的患者，医生应进行关节功能评估，并制定药物治疗、物理治疗等治疗方案。

4. 癌症疼痛：对于癌症疼痛的患者，应采用癌痛治疗的综合策略，如药物治疗、放疗、手术治疗等。

5. 神经病理性疼痛：对于神经病理性疼痛的患者，应进行神经系统评估，并制定相应的治疗方案，如镇痛药物、神经调节剂等。

神经病理性疼痛中西医诊疗神经病理性疼痛的基本定义为“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”，是由多种不同疾病和损害诱发的综合征，包含了一百多种临床疾病，一旦发病，会对患者身心造成严重损伤，导致其生活质量大幅下降。

由于其病理机制复杂，患者因个人机体及其他因素影响发病机理更是复杂，在临床中经常出现诊断不明确、治疗不恰当、不充分等问题，患者不能明确知晓问题产生原因，对治疗依从性较差。

只有对神经病理性疼痛病因、分类、临床表现等有一个基本了解，知晓中西医诊疗方法，才能更好地进行诊断和治疗。

一、神经病理性疼痛分类及主要症状神经病理性疼痛是临床中较为常见的症状， 2008国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组提出，神经病理性疼痛患病率为3.3%至8.2%，但其发病机制复杂，包含组织、细胞结构改变和功能异常，如感染中毒、血管病变、自身免疫异常、肿瘤、营养代谢异常等，不同疾病发病率各不相同，目前我国并没有相关性的系统性研究。

按照其病因及病区可知神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种，周围神经病理性疼痛在临床中较为普遍，一般主要表现为带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变及三叉神经痛等；中枢性神经病理性疼痛主要有脑卒中后疼痛、缺血性脊髓病疼痛、幻肢痛等。

神经病理性疼痛的病程较为漫长，一般在三个月以上，在治疗过程中，及时有效去除病因，疼痛症状仍然会持续一段时间，存在痛觉过敏、自发性疼痛、感觉异常等表现，其中，痛觉过敏较为常见，有阵发性和持续性两种，具体疼痛表现较为多样，包含电击样、烧灼样、针刺样及牵拉样等，给患者日常生活和工作带来极大痛苦。

二、神经病理性疼痛诊断标准（1）病史显示存在因神经损害导致的感觉异常；（2）疼痛区域在神经解剖分布范围内；（3）至少有一次检查证明疼痛区域符合神经分布；（4）至少存在一项辅助检查证实患者存在神经损害。

以上四种皆包含在内，可确定为该病；包含三种，则说明有可能，需要进行更加全面细致的检查和诊断；符合前两种，也说明有可能，需要再次检查和诊断。