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卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》是评定医院等级的重要依据，其主要包括医疗资源、医疗质量、医疗服务、管理组织和科研教学等方面的标准。
具体而言，医疗资源方面，要求医院具备足够的医疗设备和药品，以满足患者的治疗需求；医疗质量方面，要求医院有良好的医疗服务水平，医护人员熟悉临床技能，并能够科学、有效地提供医疗服务；医疗服务方面，要求医院拥有完善的护理服务，能够提供优质的护理服务；管理组织方面，要求医院实行科学的管理制度，医院的管理者能够做到有效的管理；科研教学方面，要求医院开展科研教学活动，以不断提高医疗水平。
《三级综合医院评审标准》是评定医院等级的重要依据，医院的管理者应当积极抓好各项标准的落实，以提高医院的综合实力。
三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务 (20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
综合医院等级评审标准综合医院等级评审标准是指对医院进行等级评审的一系列标准和要求。
医院等级评审是对医院进行评价和监督的重要手段，也是医院管理和服务质量提升的有效途径。
综合医院等级评审标准的制定和执行，对于提高医院服务水平、规范医疗行为、保障患者权益具有重要意义。
首先，综合医院等级评审标准应该包括医院的基本情况、医疗质量、医疗安全、医院管理、患者满意度等多个方面的内容。
医院的基本情况包括医院的性质、规模、科室设置、人员结构等；医疗质量包括医疗技术水平、医疗设备、医疗服务等；医疗安全包括医疗事故处理、药品安全、医疗环境卫生等；医院管理包括医院领导班子、管理制度、财务管理等；患者满意度包括患者对医院服务和医疗质量的评价等。
其次，综合医院等级评审标准应该具有科学性和客观性。
评审标准的制定应该充分考虑医院的实际情况和患者的需求，避免主观臆断和片面性。
评审标准的执行应该严格按照程序和要求进行，避免人为干预和不公正现象的发生。
再次，综合医院等级评审标准应该具有可操作性和指导性。
评审标准的内容应该具体明确，便于医院进行自查和自评，便于评审机构进行评审和监督。
评审标准的要求应该具有可操作性，便于医院进行改进和提升。
最后，综合医院等级评审标准的执行应该注重结果导向。
评审标准的目的是为了提高医院服务水平、规范医疗行为、保障患者权益，评审结果应该真实客观，能够反映医院的真实情况，能够促使医院改进和提升。
总之，综合医院等级评审标准的制定和执行对于提高医院服务水平、规范医疗行为、保障患者权益具有重要意义。
评审标准应该包括医院的基本情况、医疗质量、医疗安全、医院管理、患者满意度等多个方面的内容，具有科学性和客观性，具有可操作性和指导性，注重结果导向。
希望各级医院和相关部门能够重视综合医院等级评审标准的制定和执行，共同努力，为患者提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
三级综合医院评审标准实施细则（药事管理部分）【概述】药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。
遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。
医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、第七章监测指标第五节合理用药监测指标一、解读按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。
不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。
二、监测指标（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）对象选择：全部门诊处方指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数分母：单位时间内门诊处方总数。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）对象选择：全部门诊处方指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数分母：单位时间内门诊处方总数。
（三）药费收入占医疗总收比值（%）指标名称：药费收入占医疗总收比值（%）对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：年度药费总收入（万元）分母：年度医疗总收入（万元）。
（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）对象选择：西药出库总金额中的抗菌药物出库总金额指标类型：结果指标指标改善：比率降低分子：年度抗菌药物出库总金额（万元）分母：年度西药出库总金额（万元）。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类指标类型：结果指标指标改善：比率提高分子：可提供药敏试验种类分母：常用抗菌药物种类。
每人应知应会及必须考核的内容4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化基础理论、基本知识、基本技能“培训与考核【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
