强心苷类

• 3、掌握停药指征： 胃肠道反应加重
• 黄视、绿视 • 室性早搏
心率降至60/分以下
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• 4、使用强心甙的过程中禁用任何钙制剂， 尤其不可用钙剂作iV。
• 5、仔细观察病人用药前后的症状和 • 体征变化。 • 治疗： • 过速型心律失常：补充KCl；首选苯妥
英钠；选用利多卡因；用地高辛抗体。 • 过缓型心律失常： • 选用阿托品 或异丙肾上腺素
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• 传导性
• 治疗量：房室传导↓，利于治疗心房颤动。
• 原因：① 心力↑—反射兴奋迷走N，使Ca++内 流↓
• ②直接抑制房室结和房室束
• 中毒量：房室结及浦氏纤维的传导明显↓— 出现不同程度的传导阻滞。
• 原因：①重度抑制Na+-K+ATP—细胞内严重 失钾---MDP↓--- 4相坡度 —自律性↑。
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临床应用： ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有
有益作用，故现已与利尿药一起作为治 疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床， 特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优 于传统药物地高辛。
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二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
本类药物可直接阻断AngⅡ与其受体的结合， 发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的AngⅡ 及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产 生的AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ的促 生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。
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利尿药 在心衰的治疗中起着重要的作用，目 前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰 竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄， 减少血容量，降低心脏前负荷，改善心 功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤 血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对
CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。
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轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药
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八、用法
• 一般用药原则：先给饱和量（即洋地黄 化量或全效量）再给维持量。
• 饱和量的两种给药方法： • 1、 速给法：指一天内分数次给足全效量。
2、 缓给法：指3~4天内给足全效量。
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嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
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肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 【治疗CHF的作用机制】 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2．减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降
低心脏前负荷。 3．抑制心肌及血管重构。 4．对血流动力学的影响。 5．降低交感神经活性。
• 认为细胞外K+能和强心苷竟争受体 （Na+-K+-ATP酶），降低强心苷与受体 的结合率。
• 强心苷与Ca++对心脏有相似作用，均能 增强心肌收缩力。 Ca++过高可增强强心 苷的毒性。
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• 2、减慢心率：
•
心力↑—反射兴奋迷走N 心
• 治疗量 兴奋迷走N中枢
率
•
窦房结对Ach的敏感性↑ ↓
本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似， 不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者 的替代品。
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三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上， 加用螺内酯可明显降低CHF病死率，防 止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血 流动力学和临床症状。CHF时单用螺内 酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药 合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平， 既能进一步减少患者的病死率，又能降 低室性心律失常的发生率，效果更佳。
•
Ca2+外流
•
心肌细胞内 Ca2+量
• 心肌细胞内 可利用的Ca2+ 强心
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• 2）中毒机制： • 重度抑制Na+-K+-ATP酶
• 细胞内K+ 明显↓ MDP↓—4相坡度变陡—自律性↑
快速型心律失常 室性早搏、室性心动 过速、室颤—死亡
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• 当强心苷中毒时，心肌细胞缺钾，补钾 可对抗强心苷的毒性。
β受体阻断药
• 心衰时应用β受体阻断药虽有抑制心 肌收缩力，加重心功障碍的可能，但对 卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔的临床 试验证明，长期应用可以改善CHF的症 状，提高射血分数， 改善患者的生活质 量，降低死亡率。目前已被推荐作为治 疗慢性心力衰竭的常规用药。
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【治疗CHF的作用机制】 1．拮抗交感活性 2．抗心律失常与抗心肌缺血作用
•
直接抑制窦房结
•
窦性心动过缓
• 中毒量 窦房阻滞
窦性停搏
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• 3、对心肌电生理特性的影响 • 自律性： • 治疗量：心力↑—反射兴奋迷走N—膜
对K+ 的通透性↑—K+外流↑—MDP↑-4相 坡度变平—自律性↓（窦房结和心房传导 组织）。 • 中毒量：直接重度地抑制浦氏纤维细 胞膜的Na+-K+ATP酶—4相K+向细胞内主 动转运↓—使细胞内失钾—MDP↓—4相坡 度 —自律性↑（易致室性早搏）。
• 1、 心肌细胞发生凋亡 • 原因：缺血再灌、心肌梗死、心律失常、
氧自由基等多种因素。 • 2、心肌组织纤维化，引起功能障碍 • 原因：心肌细胞外基质各成分增多，堆
积，胶原量增多而胶原网遭破坏等。 • 3、 心肌肥厚与重构
心脏形态结构多种病理变化的总和。
5
• CHF时神经内分泌变化：
• （1）交感神经系统的激活。 • （2）R-A-A系统的激活。 • （3）内皮素（ET）增多。 • （4）内皮细胞松弛因子减少。
抗慢性心功能不全药物
• 基本概念：心功能不全是指在静脉有适 当的回流情况下，心不能排出足量血液 以满足全身组织器官代谢需要的一种病 理状态。临床可分急、慢性二型，慢性 心功能不全亦称充血性心力衰竭 （CHF），其特点是心肌收缩力减弱。
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心肌收缩力
心输出量
心内残余血量 回心血量 静脉压
肾血流量 醛固酮 水钠潴留
【临床应用】 β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。 对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期 应用可阻止临床症状恶化、改善心功 能、降低猝死及心律失常的发生率。 故应注意选择适应证，应用时宜从小 剂量开始，并与强心苷合并应用，以 消除其负性肌力作用。
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强心苷类
• 强心苷的主要作用是选择性作用于心 脏，增强心肌收缩力，提高心脏的作功 效率，但不相应增加心肌的耗氧量，因 而区别于儿茶酚胺类，成为治疗心力衰 竭的重要药物。
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三、药动学
• 常用的强心苷基本的作用均相同。但 由于各种强心苷的脂溶性不同，其药动 学亦有很大的区别。见表：
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三种强心苷药动学特点比较
药名 羟 口服 蛋白 肝肠 代谢 肾脏 T1/2 基 吸收 结合 循环 转化 排泄
%% %
洋地
90 ~ 30~
黄毒苷 2 100 90 26
狄戈辛 3 50~ 85 60~25 6.8
觉障碍有：黄视、绿视、弱视、复视等。 黄视、绿视出现应即停药。
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• 3、心脏毒性反应：为强心甙最严重的反 应。可分为以下三种：
• ①快速型心律失常 • 室性早搏（早见、多见） • 二、三联律 • 阵发性室性心动过速（严重中毒信号） • 心室颤动—可死亡。
室性早搏出现应即停药
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• ②抑制窦房结： 窦性心动过缓
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• 一、来源：主要从植物中提取，如洋地 黄、夹竹桃、羊角拗、铃兰、万年青等； 动物来源有蟾酥。
• 二、构-效关系：强心苷是由配基（苷元） 和糖两部分结合而成。
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• 强心苷作用的长短、快慢差别，主要 决定于甾核结构上羟基多少，羟基多少 与其脂溶性有关，羟基多，则脂溶性低， 发挥作用快，持续时间短。另外，与糖 结合后，可增强其水溶性、细胞通透性 及心脏结合的牢固程度，从而提高它的 作用强度与持久性。
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强心甙治疗心衰后心肌耗氧量的变化
心 肌收缩力↑
心肌耗氧量↑
• 心输出量↑ 反射兴奋迷走神经
• 心内残留血↓
• 心体积↓
室壁张力↓
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ心率↓
心肌耗氧量↓
•
综合后心肌总耗氧量不变或↓
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• 1）作用机理（增加心肌细胞内 Ca2+量）
• 通过：抑制Na+-K+-ATP酶
•
细胞内Na+
•
抑制Na+- Ca2+交换
•
窦性静止
•
窦房阻滞
• 心率降至60/分以下应即停药
• ③抑制房室传导：一度房室传导阻滞
•
二度房室传导阻滞
•
高度房室传导阻滞
•
完全房室传导阻滞
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中毒的防治
• 预防： • 1、注意避免各种诱发中毒的因素：如低
血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、 肝肾功能不良、老年人用药等。
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• 2、注意配伍用药的影响：如利血平能提 高强心苷与心肌的结合率；奎尼丁、异 搏定等能降低肾对地高辛的清除率；噻 嗪类、速尿等可引起低钾血症和低镁血 症；氯霉素等能减慢洋地黄毒苷在肝的 代谢速率。
毒K 4 3~10 5 少
%%
70 10 5~7天 5~10 90 35h
0 90~100 18h
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四、分类
• 1、长效类：洋地黄毒苷 • 2、中效类：狄戈辛（地高辛） • 3、短效类： 毒K（毒毛花苷K）
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五、作用
• 1、 ▲加强心肌收缩性 • ▲特点： • ① 加强衰竭心肌收缩力 • ② 缩短收缩期，延长舒张期 • ③ 降低心肌耗氧量 • ④ 增加衰竭心脏的输出量
2）心房扑动 3）阵发性房性心动过速 对室性心动过速一般禁用强心苷。
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加强心肌收缩力
心输出量
心内残余血量 回心血量 静脉压
肾血流量 醛固酮 水钠潴留
左心郁血 右心郁血 肺循环郁血 体循环郁血
尿量
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七、不良反应
• 不良反应包括三方面： • 1、 胃肠道反应： • 厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 • 用药后如胃肠道反应加重应即停药。 • 2、CNS反应： • 疲倦、头痛、眩晕、失眠、谵妄等，视
• Na+ 内流↓ 0相去极速率↓ 传导↓。
•
②直接抑制房室结和房室束加深
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• 有效不应期（ERP） • 1）浦肯野纤维ERP↓（原因与提高自律
性同） • 2）心房ERP↓（利于治疗心房扑动） • 原因：心力↑—反射兴奋迷走N—膜对K+
的通透性↑—K+外流↑—静息电位↑—0相 去极速率↑-复极↑。
左心郁血 肺循环郁血
（咳嗽、呼吸困难）
右心郁血
体循环郁血
（颈V怒张、肝脾肿大、 下肢浮肿、腹水等）
尿量
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影响心功能的几种因素：
• 1、收缩性 • 2、心率 • 3、前、后负荷 • 4、心肌耗氧量
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CHF 时心肌的功能变化
• 功能变化： 1、收缩性
• 2、心率 • 3、前、后负荷
4、心肌耗氧量
4
• 结构变化：
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治疗CHF 药物的分类
1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利
等。 （2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦
等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2．利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。
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3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4．强心苷类药： 地高辛等。 5．扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈
合用； 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留
钾利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全
身浮肿者:静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿
药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固 酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还 可抑制胶原增生和防止纤维化。
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• 4、对肾脏的作用 • 利尿作用 • ①心力↑—输出量↑—肾血流 • ↑—尿量↑ • ②抑制肾小管对Na+的重吸收
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六、临床用途
• ▲ 1、慢性心功能不全 1）对伴房颤的CHF效好 2）对瓣膜病、风湿性、冠脉硬化等心脏病有一定 的疗效。 3）对狭窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄疗效差。
• 2、治疗某些心律失常 • 1）心房颤动(目的在于保护心室）