南京市异地医疗保险备案表

南京市城镇职工基本医疗保险
参保职工转外地就诊申请表N0:
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回执N0:
病员（个人编号：）
您转外地就诊申请收悉，鉴于您病情和专家意见，同意您去医院就诊。

现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下：
1、提供异地医疗费票据原件，并按申报费性质分别提供以下材料：住院病人提供出院小结和医疗费明细清单；门特病人提供门诊病历、双处方底联和检查化验单，交单位或各区社会保险管理服务中心（个人参保）经办人员（相关材料请自留复印件）。

2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销分类汇总表》，并凭此回执单于每月10日前统一报送市医保中心。

市医保中心在申报材料完备的前提下，30个工作日完成医疗费审核、复核及支付工作。

南京市医疗保险结算管理中心
年月日办理流程：
1、领表。

患者至市内三级医院医保办公室或市医保中心领取申请表格（一式一份），并填写姓名、个人编号、单位、联系电话。

2、认定。

患者携本表及相关病情病历、检查报告单或出院记录至市内三级医院；医院主任医师填写专家意见，根据病情写明转外地医院就诊依据，并推荐一家外地医院；医院医保办公室审核盖章。

3、备案。

经医院审核盖章后，患者携本表至市医保中心办理备案手续。

南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表
认定流程请见本表背面
认定流程：
1、申请。

参保人患有本表所列门诊特殊病种的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请。

2、认定。

认定医师为参保人确诊后，填写本表（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统。

3、审核。

参保人携带认定医师签字确认后的本认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

其中，慢性肾衰竭门诊透析治疗还须提供《透析方式知情同意书》，器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件。

4、登记。

定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统。

5、定点。

参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊特殊病种的就诊定点医药机构：
①恶性肿瘤、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症限选3家定点医疗机构，1家定点零售药店；
②慢性肾衰竭门诊透析治疗、血友病、儿童苯丙酮尿症、严重精神障碍、艾滋病限选1家定点医疗机构；
长期驻外异地就医参保人可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊特殊病种认定，也可持本表在异地二级以上定点医疗机构进行认定，通过“我的南京”APP上传材料进行登记。

医保劳动合同备案登记册一、目的和依据为了加强医疗保险管理，规范医疗保险合同备案登记工作，确保医疗保险基金的安全和有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》和《社会保险登记管理暂行办法》等法律法规的规定，制定本登记册。

二、适用范围本登记册适用于在我国境内依法参加医疗保险的用人单位和职工。

三、登记内容1. 用人单位基本信息：包括用人单位名称、住所、统一社会信用代码、法定代表人或者负责人姓名、联系电话等。

2. 职工基本信息：包括职工姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、医疗保险编号等。

3. 医疗保险合同信息：包括医疗保险合同编号、签订日期、合同期限、缴费基数、缴费比例、医疗保险待遇等。

4. 变更信息：包括用人单位、职工、医疗保险合同信息的变更内容、变更日期等。

四、登记程序1. 用人单位应当在医疗保险合同签订后三十日内，向所在地医疗保险经办机构提交医疗保险合同备案登记申请。

2. 医疗保险经办机构应当在收到备案登记申请后十五日内，对申请材料进行审核，材料齐全的，应当予以备案登记，并发放医疗保险编号；材料不齐全的，应当一次性告知用人单位需要补正的材料。

3. 用人单位应当每年对医疗保险合同进行一次审核，如有变更，应当在变更后三十日内向医疗保险经办机构办理备案登记。

4. 医疗保险经办机构应当对备案登记的信息进行管理，建立健全医疗保险合同备案登记档案，便于查询和监督。

五、登记要求1. 用人单位应当真实、完整、准确地提供登记所需信息，并对其提供信息的真实性、准确性负责。

2. 医疗保险经办机构应当依法履行职责，及时、准确地办理备案登记，并保护用人单位和职工的个人信息。

3. 用人单位和职工应当按时足额缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇。

六、法律责任1. 用人单位未按照规定办理医疗保险合同备案登记的，由医疗保险经办机构责令改正；逾期不改正的，处一千元以上五千元以下罚款。

2. 用人单位提供虚假信息的，由医疗保险经办机构责令改正；逾期不改正的，处五千元以上三万元以下罚款。

南京异地安置退休人员医保个人账户支付申请表
单位名称（盖章）：单位社保代码：
经办人：联系电话：单位联系地址：年月日
注：1.根据《省人力资源社会保障厅关于认真做好医疗保险基金审计整改工作的通知》（苏人社发〔2017〕27号）规定，除异地安置退休人员，经本人申请，可以将医保个人账户资金划转给个人，暂停执行其他人员从个人账户提取现金的做法。

2.个人账户支付申请时间为每年一季度。

3.付款方式：单位账户、个人银行卡、市民卡银行、养老金支付方式（仅限南京市企业养老保险基金发放养老金人员选择）。

4.付款银行：限支付方式为个人银行卡填写，格式为“XX省XX市XX银行”（市为地级市，银行不要出现“支行”、“分行”、“分理处”等字样，否则付款会失败）。

5.可支付银行行别号：102中国工商银行、103中国农业银行、104中国银行、105中国建设银行、301交通银行、302中信银行、303光大银行、304华夏银行、
305民生银行、306广发银行、307平安银行、308招商银行、309兴业银行、310浦发银行、313南京银行、314紫金农商行（含溧水农商行高淳农商行）、316浙商银行、318渤海银行、319徽商银行、403中国邮政储蓄银行、404江苏银行、405高淳农村商业银行、406紫金农商银行、407邮局邮汇。

6.银行账号：限支付方式为个人银行卡填写。

7.支付款项自手续办结之日起40个工作日内划拨至指定账户。

8.在异地联网就医地实现门诊刷卡就医的退休人员，不予退费。

9.单位带退休人员办理退费手续的，请征求退费人员本人同意。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

南京市五险一金办事指南
缴纳流程
一、社保新增、停缴与补缴
新增
首次新增：
1、就业证原件：①本市就业人员须出示《就业登记证》原件（此证在个人户籍所在地街道的劳动保障部门办理）；②外省市就业人员须出示《南京市外来务工人员就业服务证》原件（此证在暂住地的区职业介绍机构办理）；
2、身份证正反复印件；
3、2寸照片1张，1寸照片2张；
4、《南京市就业登记人员备案表》（一式一份盖公章）；
5、《南京市就业登记人员工花名册》（一式一份盖公章）；
调入/续保：
1、就业证原件；
2、身份证正反复印件；
3、2寸照片1张，1寸照片2张；
1
4、《南京市就业登记人员备案表》（一式一份盖公章）；
5、《南京市就业登记人员工花名册》（一式一份盖公章）；
停缴
1、员工填写辞职报告／解除劳动合同协议书（必须写补偿金额）／辞退决定
2、单位填写《南京市职工社会保险关系变动申报表》一式两份并加盖公章
补缴
补缴期限和险种：
1、公司的名义可以往前3个月，个人名义可往前补缴两年；
2、社保断三个月以上，补缴只能补养老、失业、工伤；
所需资料：
1、就业证原件；
2、身份证正反复印件；
3、2寸照片1张，1寸照片2张；
4、《南京市就业登记人员备案表》（一式一份盖公章）；
5、《南京市就业登记人员工花名册》（一式一份盖公章）。

1。

南京市城镇社会基本医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市人民政府令(第265号)《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年4月1日起施行。

市长蒋宏坤二○○七年十一月二十七日南京市城镇社会基本医疗保险办法第一章总则第一条为了完善城镇社会基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

第三条市、县（区）人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。

市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。

市、县（区）劳动保障行政部门按管理权限，负责本统筹地区的城镇社会基本医疗保险工作，其下设的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办城镇社会基本医疗保险事务。

发展和改革、财政、民政、卫生、教育、食品和药品监督管理、税务、物价、审计、公安等部门和工会组织应当在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好城镇社会基本医疗保险工作。

第四条本市城镇社会基本医疗保险实行市、县（区）两级统筹，制定统一的基本医疗保险制度。

第五条城镇社会基本医疗保险应当根据用人单位、个人和政府财政的承受能力，合理确定筹资水平，并坚持保障水平与本地经济社会发展水平相适应的原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余和全覆盖的原则。

第六条市劳动保障行政部门根据本市经济发展和基本医疗保险制度运行情况，会同有关部门适时提出调整基本医疗保险缴费基数、缴费标准和相关待遇的意见，报市人民政府批准。