肠功能衰竭

肠衰竭的定义、分类及治疗策略肠衰竭治疗困难，费用高昂，临床医师必须重视肠衰竭的预防。

对潜在的肠缺血性病变做出早期诊断和早期治疗；避免外科技术失误引起的瘘和腹腔感染；采取谨慎细致的外科治疗以防止腹腔粘连形成；在仍有腹腔感染或仍处于营养不良状态时不施行确定性手术，以避免并发症的发生和更多肠管的丢失，这些都是预防肠衰竭发生中值得注意的问题。

肠衰竭（intestinal failure）一词在20世纪50年代即见于文献并沿用至今。

但由于肠道不像其他器官有着较明确的功能监测参数，因此至今尚无普遍认可的确切定义，由此导致肠衰竭的诊断与治疗相对其他器官衰竭更为困难。

1980年，Miles Irving教授成立了英国第一个专门的肠衰竭治疗中心（intestinal failure units，IFUs），主要收治需要控制腹腔感染、加强监护以及可能需要大手术治疗的复杂肠病患者。

在我国，南京军区南京总医院黎介寿教授于1969年成立了国内第一个IFUs，当时主要收治最严重的肠衰竭病例——肠外瘘。

经过40年的艰辛努力，已由组建初期的4张病床发展到目前的100余张病床，治疗领域包括严重腹腔感染、肠瘘、短肠综合征、放射性肠病、重症炎症性肠病、需要手术治疗的重度便秘以及复杂肠病等，成为国际上最大的IFUs之一。

现结合本中心多年来对肠衰竭的治疗经验和近年来的研究进展，对肠衰竭的若干新理念进行阐述。

一、关于肠衰竭的定义1981年，Fleming和Remington［1］首先提出肠衰竭的定义：肠衰竭是“有功能的肠管减少至难以维持消化、吸收营养的最低限度”。

但在多数情况下，这一定义其实等同于那些需要长期家庭全胃肠外营养（TPN）的患者，而忽略了可能仅需要液体和（或）电解质补充的患者。

2001年，Nightingale［2］将肠衰竭的定义更新为：“由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与（或）水分及电解质以维持患者健康与（或）生长发育”。

危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治急性胃肠功能障碍或衰竭常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分。

当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增加。

因往往缺乏实验室检验数据或量化指标，致使无法制定诊断标准［1］，易造成早期漏诊、误诊。

随着危重医学的不断发展，胃肠功能的受损日渐受关注，早认识，早干预，采取有效措施，是降低病死率的关键。

当机体发生缺血缺氧后，出现腹胀、肠鸣音消失及消化道出血等，称之为胃肠功能障碍；而胃肠功能衰竭系指应激性溃疡需输血者或出现中毒性肠麻痹有高度腹胀者［2］。

相对而言，胃肠功能障碍是起病的早期，临床病情较轻，经积极治疗后多有较好的效果；而胃肠功能衰竭则是疾病的晚期，病情严重而复杂，多已错过抢救时机，虽给予综合治疗措施，但疗效仍不满意。

病因及发病机制由于原发病及其病程经过的多样性，涉及诸多器官，故其发病机制复杂。

各种危重症都可出现胃肠功能损害。

目前认为侵袭、防御机制减低、治疗方面的医源性因素三者互相关联。

国外学者称之为侵袭-宿主防御机制-治疗相关，三者间互相影响［3］。

侵袭：①微循环障碍：机体在创伤、感染等因素的打击下，神经内分泌失调，引起全身性的应激反应［4］。

胃是对应激反应最为敏感的靶器官。

胃肠道黏膜是血供最丰富的部位，也是对缺血最敏感、最易受累的部位［5］。

为保证应激时心、脑等“重要脏器”的血液供应，炎性介质首先引起胃肠等“次要脏器”部位血管收缩，血流减少，出现微循环障碍。

胃肠功能障碍亦最先发生。

另外，因血液重新分配，胃肠道血液供应减少，使小肠绒毛顶端最易发生缺血性及再灌注的损害，直接影响吸收功能。

因此，胃肠道既是MODS的一个始发部位和受害者，又是引起其他脏器功能衰竭的启动因素，故被称为MODS的“动力部位”、“扳机因素”［6］。

②内毒素：内毒素是一种极强的刺激性物质，可产生许多细胞毒素，其随血液循环进入不同组织，从而促进凝血前活性物质的活性和微血栓形成，使胃肠道受损持续存在。

重症患者急性胃肠损伤分级（Acute Gastrointestinal injury，AGI）：Ⅰ级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级：（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能Ⅲ级：（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复Ⅳ级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭AGI Ⅰ级定义及常见症状定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点症状举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。

AGI Ⅱ级定义及常见症状定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级症状举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（IAP=12-15mmHg）；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20Kcal/kg BW/day目标）。

AGI Ⅲ级定义及常见症状定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）症状举例：治疗后肠内营养不耐受持续存在；胃大量滞留；持续胃肠道麻痹；肠道扩张出现或加重。

AGI Ⅳ级定义及常见症状定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍症状举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血；Ogilvies综合征；需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。

ICU胃肠道功能衰竭的处理急性胃肠道损伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。

但目前还没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。

用营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一步。

根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必需的微量营养素。

纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可，甚至根据微生物组的发现推荐。

引言大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，就像早期活动或压力伤害预防一样。

实际上，ICU患者的特点是急性器官衰竭及其管理。

尽管心脏、肺或肾功能衰竭都是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到统一的治疗和识别。

这种重要的器官系统一直被排除在多器官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整个胃肠道。

与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌酐分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标志物。

另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。

在人体物理和微生物防御中扮演重要角色。

要实现它的不同功能，胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆弱。

在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。

危重病人越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。

他们的主要诊断包括一个或多个器官衰竭。

大多数危重病人采用机械通气、镇静和血管活性药物。

他们接受阿片类药物，有时还有大量的晶体液体用于复苏。

这些因素都能促进胃肠道衰竭。

此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，导致反复的禁食。

虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。

儿童胃肠功能衰竭金姐,张灵恩,陆国平(复旦大学附属儿科医院,上海200032)中图分类号:R72517文献标识码:A文章编号:1007-9459(2002)-04-0245-02胃肠道除消化、吸收、内分泌等功能外,还有一套复杂的防御保护机制,包括屏障机制、免疫机制和自身调节机制,在人体中起着重要的作用。

随着危重医学的发展,胃肠道功能在危重医学中的地位日益受到人们的重视。

急性胃肠功能衰竭常发生在多种危重病的基础上,近期研究表明,急性胃肠功能衰竭不仅是多系统器官功能衰竭的一个始发部位,而且也是促进全身多器官功能衰竭的动力部位,因而胃肠功能衰竭在多器官功能衰竭中占有突出的重要位置。

随着关于胃肠功能衰竭的报道逐渐增多,在儿科特别是儿科重症监护中也成为衡量危重症患儿严重性的)个重要标志。

但其发病机制和诊断标准还在不断研究和完善之中。

本文就胃肠功能衰竭近年的研究进展、儿科临床应用及目前存在的问题进行综述。

1发病机制目前对于发病机制有不少假说,主要与肠粘膜屏障功能遭到破坏有关。

111缺血缺氧胃肠道粘膜是对缺血缺氧最敏感、最易受累的部位,需要有足够的血液灌注维持正常的生理功能。

胃肠粘膜血管的解剖特点使它更易受到缺血及再灌注的损害。

小肠绒毛的营养血管呈发夹状,顶部营养较差,在休克早期、应激或全身炎症反应等情况下,出现微循环障碍,全身血液重新分布,胃肠粘膜在低灌注状态下发生细胞坏死、脱落,屏障功能破坏,引起应激性溃疡出血。

112氧自由基损伤正常情况下,组织细胞本身有一套完备的自由基清除体系,肠粘膜富含黄嘌呤氧化酶,严重创伤、休克、应激等因素使肠粘膜缺血,组织恢复灌注过程中产生大量氧自由基,超出人体自身的清除能力,即引起肠粘膜的损伤122。

113细菌和内毒素生理情况下肠道内有许多细菌和毒素存在,由于胃肠粘膜的屏障功能,阻止细菌及内毒素的入侵。

当胃肠粘膜遭到破坏时,肠道的细菌及毒素移位进入血循环,引起全身内毒素血症和菌血症,导致一系列病理生理改变,如交感神经兴奋、N O释放增加、激肽系统激活,刺激I L-1、I NF、PA F 等的释放,进一步加重消化道功能紊乱,出现中毒性肠麻痹、高度腹胀。

胃肠功能障碍和衰竭对老年危重病患者临床预后的影响发表时间：2015-08-17T09:15:17.217Z 来源：《健康必读》2015年第6期供稿作者：蔡岑高娃１赫晓磊２张玲３[导读] 胃肠功能障碍和衰竭会对老年危重病患者的临床预后造成不良影响。

蔡岑高娃１赫晓磊２张玲３（１．新疆维吾尔自治区人民医院干部保健三科新疆乌鲁木齐８３００００）（２．新疆维吾尔自治区人民医院消化科新疆乌鲁木齐８３００００）（３．新疆维吾尔自治区人民医院干部保健三科新疆乌鲁木齐８３００００）【中图分类号】Ｒ４５９．７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００４８－０２【摘要】目的：分析胃肠功能障碍和衰竭对老年危重病患者临床预后的影响。

方法：收集我院２０１１年３月－２０１４年７月期间发生胃肠功能障碍和衰竭的５０例老年危重病患者设为观察组，另选同期未发生胃肠功能障碍与衰竭的５０例老年危重病患者设为对照组，观察患者的多器官功能障碍综合症发生率和病死率。

结果：观察组患者的多器官功能障碍综合症发生率为８８．０％，病死率为６６．０％，对照组患者的多器官功能障碍综合症发生率为５４．０％，病死率为３０．０％，观察组患者的多器官功能障碍综合症发生率和病死率明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。

结论：胃肠功能障碍和衰竭会对老年危重病患者的临床预后造成不良影响。

【关键词】胃肠功能障碍；衰竭；老年危重病；临床预后；影响临床研究表明，老年危重病患者由于长时间的卧床恢复很容易导致胃肠功能衰竭等严重并发症，而这些并发症可能对患者的预后造成严重影响，同时也是导致老年危重患者死亡的主要原因［１］。

本文旨在分析胃肠功能障碍和衰竭对老年危重病患者临床预后的影响，特收集我院发生胃肠功能障碍和衰竭的５０例老年危重病患者和同期没有发生胃肠功能障碍与衰竭的５０例老年危重病患者进行了研究分析，现报道如下。

１一般资料与方法１．１一般资料收集我院２０１１年３月－２０１４年７月期间发生胃肠功能障碍和衰竭的５０例老年危重病患者设为观察组，其中男２８例，女２２例，年龄６０岁－８４岁，平均年龄（７１．２４±１２．２８）岁，其中有１４例为严重肺病感染，１０例恶性肿瘤，２０例急性心肌梗死，另外６例患者为脑卒中；另选同期未发生胃肠功能障碍与衰竭的５０例老年危重病患者设为对照组，对照组中男２７例，女２３例，年龄６１岁－８５岁，平均年龄（７２．１５±１２．４４）岁，其中有１５例为严重肺病感染，１１例恶性肿瘤，１７例急性心肌梗死，另外７例患者为脑卒中。