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实习一病史询问及病历书写格式一、要求：( 一) 掌握病史询问的内容及方法。
( 二) 重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。
二、时间分配及方法：( 一) 实习前讲解50 分钟。
( 二) 将学生分为2 组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问( 此时老师应给予适当的辅导) ，共100 分钟。
三、实习内容：( 一) 一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。
( 二) 主诉，病人就诊的最主要症状或体征( 非病名) 和发病期限。
( 三) 现病史，是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。
包括内容有(1) 起病情况：起病日期( 应取阳历) ，起病缓急、可能原因及诱因。
(2) 重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。
(3) 病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。
(4) 诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号( “” ) 。
(5) 有意义的阴性病史( 即有鉴别诊断意义的阴性病史) 。
(6) 一般状况：包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。
( 四) 既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。
传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。
按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。
局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。
外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。
预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。
过敏史，如对药物或食物过敏史等。
冶游及性病史，在必要时才询问之( 如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史) 。
全科临床思维训练记录范文一、基本信息。
日期：[具体日期]地点：[医院名称]全科诊室。
训练者：我（[姓名]）、带教老师（[姓名]）二、病例情况。
# （一）患者资料。
1. 基本情况。
患者是一位45岁的男性，体型偏胖，看起来有点油腻大叔的感觉（这是我心里偷偷想的哈）。
他走进诊室的时候，表情有点痛苦，捂着肚子。
2. 病史陈述。
他说：“大夫啊，我这肚子疼了好几天了，一阵一阵的，有时候疼得我直冒汗。
”我就问他：“大叔，这疼是在哪个位置呀？是像刀割一样疼，还是隐隐作痛呢？”他指了指自己的右上腹，说：“就这儿，感觉像有东西在里面搅一样的疼。
”接着我又问他：“那这种疼在什么时候会加重或者减轻呢？比如说吃饭前后啊，或者晚上睡觉的时候。
”他想了想说：“吃饭后好像更疼些，特别是吃了那些油腻的东西。
”再问他以前有没有过类似的情况，他说：“有过几次，但是没这么严重，自己吃点药就好了，这次怎么都不行。
”我继续追问他的病史，像有没有高血压、糖尿病之类的。
他说没有，不过他平时抽烟比较多，一天能抽一包呢，还经常喝酒，特别是和朋友聚会的时候。
# （二）体格检查。
1. 初步检查。
我先给他量了体温，37.5℃，有点低热。
然后检查了他的腹部，一按他右上腹，他就“哎呀”一声，疼得很明显，我感觉那里的肌肉有点紧张。
我看了看他的眼睛，没有明显的黄疸，但是舌苔比较厚腻，口气也有点重，估计是消化不太好。
2. 带教老师的补充检查。
带教老师过来后，又仔细地检查了一遍。
他用听诊器听了听腹部的肠鸣音，发现肠鸣音有点活跃。
然后他还做了一个墨菲氏征，一按下去，患者疼得更厉害了。
老师说：“这个墨菲氏征阳性，很可能是胆囊方面的问题。
”# （三）初步诊断思路。
1. 我的想法。
我当时就想，他右上腹疼痛，吃饭后加重，特别是吃油腻食物后，还有低热，会不会是胆囊炎呢？但是我又有点犹豫，因为我还想到了其他可能，像十二指肠溃疡也有可能出现这种疼痛，不过十二指肠溃疡一般是空腹疼痛比较明显，他是饭后疼，不太像。
实习一病史询问及病历书写格式一、要求：( 一) 掌握病史询问的内容及方法。
( 二) 重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。
二、时间分配及方法：( 一) 实习前讲解50 分钟。
( 二) 将学生分为2 组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问( 此时老师应给予适当的辅导) ，共100 分钟。
三、实习内容：( 一) 一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。
( 二) 主诉，病人就诊的最主要症状或体征( 非病名) 和发病期限。
( 三) 现病史，是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。
包括内容有(1) 起病情况：起病日期( 应取阳历) ，起病缓急、可能原因及诱因。
(2) 重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。
(3) 病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。
(4) 诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号( “” ) 。
(5) 有意义的阴性病史( 即有鉴别诊断意义的阴性病史) 。
(6) 一般状况：包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。
( 四) 既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。
传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。
按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。
局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。
外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。
预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。
过敏史，如对药物或食物过敏史等。
冶游及性病史，在必要时才询问之( 如女性病人宜问及爱人是否曾有冶游及性病史) 。
