心衰合并肾衰讲述

5 图读懂心衰和肾衰的相互作用心力衰竭（HF）是临床常见疾病，由于其预后差，经常合并多种并发症，死亡率高，因此也是医疗中的重要疾病。

HF 常常合并肾脏疾病，心肾相互影响，进入恶性循环，最终加快心肾功能恶化，那么其内在机制是什么呢？来自瑞士伯尔尼大学医院的 Joerg C. Schefold 医生在最近一期的 Nature Reviews Nephrology 上，向我们展示了心衰与肾衰如何相互作用。

心脏及肾脏疾病之间有多重共同相互作用通路（图 1）。

心肾间的相互作用包括炎症、细胞免疫介导的免疫反应、神经内分泌机制、矿物质及骨质代谢异常等代谢营养变化、液体及酸碱平衡改变等。

图 1 为心肾相互作用的主要机制引发或加重心肾功能不全的三大主要机制：血流动力学机制（haemodynamic mechanisms）、神经内分泌机制（neuro hormonal mechanisms）和心血管疾病相关机制（cardiovascular disease-associated mechanisms）。

这三者间相互作用，同时影响心肾功能。

血流动力学机制包括水钠潴留引起液体超负荷，导致心肾静脉淤血。

肾静脉淤血是加速肾功能不全的主要原因。

神经内分泌机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统等经典代偿通路。

心血管疾病相关机制包括系统性和局部性炎症机制、先天性及获得性免疫应答、骨与矿物质代谢异常、酸碱平衡异常、贫血和恶病质。

图 2 为心肾综合征的定义心肾综合征共有五种类型。

每种类型是根据作用的方向（从心到肾：1 型和 2 型；从肾到心：3 型和4 型；系统性的：五型）和作用的因素（急性或慢性）来定义的。

每种类型导致器官衰竭的病理作用机制各不相同，例如 5 型心肾综合征中，重症脓毒血症或脓毒性休克等系统性因素将导致急性的心肾损害。

图 3 为心肾相互作用中的血流动力学机制心衰导致肾衰的传统假说是心衰导致肾脏血流的低灌注状态。

心衰合并肾衰患者的护理患者李XX,女，91岁，主诉：发作性胸闷、气喘3年余，加重1月。

现病史：患者近3年来活动后出现胸闷、气喘、症状持续数十分钟至数小时不等，休息可缓解，伴双下肢水肿，无恶心、呕吐，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛及肩背部放射痛，无头晕、头痛，无意识丧失及肢体活动障碍，曾多次住院。

末次住院检查:N端脑钠肽1740LOoPg/ml;肌酊:215mmol/L,尿酸:557UmOl/L等。

1月前上述症状再发，自觉较前加重，伴双下肢水肿，纳差、恶心，伴咳嗽、咳痰。

为求进一步诊治入院。

辅助检直心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，T波异常。

心脏彩超：EF<56>%,LVD42mm右心扩大，三尖瓣反流（中）肺动脉高压（中）左室间隔，前壁运动减低，二尖瓣后叶钙化并反流（轻）。

床旁摄片：心脏增大，双肺渗出性病变，考虑肺水肿。

化验检查：血常规：血红蛋白IOIg八。

胸痛三项、电解质：N端脑钠肽27474.0pg∕ml o D・二聚体1.99mg∕L,钠131.85mmol∕L o诊断I、慢性心力衰竭急性加重，心功能IV级;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，肺动脉高压；3、陈旧性脑梗死；4、高血压3级（很高危）；5、心律失常，心房颤动；6、慢性胃炎;7、肾功能不全；8、局J尿酸血症。

护理评估L跌倒评估（morse量表）：45分，属于高风险。

2、压力性损伤（Braden评估量表）：18分，低风险。

3、入院VTE风险评估（Padua内科版）评分：5分，高风险。

4、非计划性拔管：O分。

5、自理能力评估（barther指数评定量表）：35分，重度依赖。

主要护理诊断L心输出量减少与肺动脉高压，心脏泵出血量减少有关；2、体液过多与心输出量减少，心衰等引起水钠失衡有关；3、潜在并发症：有受伤的危险与患者高龄、体衰有关；4、潜在并发症：有皮肤完整性受损的风险与被动卧位、双下肢水肿有关；5、潜在并发症：有下肢静脉血栓形成的风险与患者长期卧床有关；6、营养失调：低于机体需要量与体液丢失较多或营养供给不上有关；7、自理能力缺陷与高龄、病重、乏力等有关；8、知识缺乏缺乏疾病及预防相关知识。

一例慢性肾衰合并心衰患者的护理[摘要] 目的探讨慢性肾衰合并心衰患者的护理措施。

方法回顾性分析1例慢性肾衰合并心衰患者的临床资料。

结果患者进行维持性血液透析4年，伴左心衰竭。

通过给予血液透析清除过多体液及毒素、抗感染、健康教育等护理措施，患者胸闷、心悸、乏力改善，呼吸困难症状得到控制，病情好转出院。

结论有效的治疗及护理干预措施，对提高疗效，缓解症状，减少并发症发生，改善患者生活质量有着重要作用。

[关键词] 慢性肾衰竭；心力衰竭；血液透析；护理心血管疾病是终末期肾脏病血液透析(以下简称“血透”)患者常见并发症和死亡原因。

在血透中患者常因心脏病出现低血压、胸闷、心慌、胸痛等症状，不能耐受标准血透。

血透是这些患者维持生命的基础[1-2]，不耐受血透预示患者的透析充分性没有保证，严重影响患者常规治疗的实施及预后。

同时有研究指出[3-4]，行血液透析治疗的患者血流动力学常发生改变，可引起一定程度的心血管系统损伤，诱发心功能不全等心血管疾病。

心力衰竭（简称心衰）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留[5]。

阜阳市人民医院血液净化科现就1例慢性肾衰合并心衰患者进行透析治疗时的实际护理情况进行分析总结，以期为类似患者的护理提供参考。

1临床资料1.1一般资料患者男，54岁，离异，初中文化。

因“维持性血液透析4年，失眠5天，加重2天”于2021年9月23日收入肾内科。

2021-9-23实验室检查提示：B型钠尿肽30000.00 pg/ml；肌酐1065.9 umol/L；尿素氮30.5 umol/L；血红蛋白87 g/L。

心脏彩超检查提示：左室轻大；左室壁增厚；主动脉瓣及二尖瓣少量反流；左室舒张功能降低。

心影增大，主动脉壁钙化。

2021-09-23 21:42 患者发生病情变化，患者活动后突发胸闷气促，不能平卧，无明显胸痛。

中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O .27CH I NA FOR EI G N M EDI CAL TREATM ENT交流园地心力衰竭是很常见且严重威胁人群健康的问题,随着心梗抢救成功率的提高和死亡率下降,心力衰竭的发病率和死亡率呈明显上升趋势,现将我科所收治的2例心衰并发急性肾衰竭病例报道如下。

1临床资料病例1女,72岁,以“心慌、气短7年,下肢浮肿5年,加重伴咳嗽半个月”入院,诊断为风心病、二尖瓣狭窄,快速心房纤颤,心功能Ⅳ级,肺部感染。

入院查尿素氮7.83m m ol /L,血肌酐95.6um ol /L,电解质各项均正常,应用吸氧、扩血管、利尿、强心、抗感染(头孢哌酮钠舒巴坦钠,加替沙星),每日补葡萄糖500m L 、补钾、生脉等,入院后第4天心衰加重,第5天出现少尿,肾功衰竭氮质血症,血钾5.75m m ol /L ,尿素氮17.75m m ol /L ,血肌酐149.6um ol /L ,第7天血钾4.6m m ol /L ,尿素氮31.6m m ol /L ,血肌酐230.9um ol /L ,经控制心衰,适当增加补液量及改善肾血流量和肾功等综合治疗半个月,血钾4.2m m ol /L ,尿素氮7.0m m ol /L ,血肌酐105um ol /L ,使肾衰纠正。

病例2男,84岁,以“心慌、气短伴下肢浮肿3年,加重2d ”入院,诊断冠心病、缺血性心肌病型,I 度房室传导阻滞,心功能Ⅳ级,肺部感染。

入院急查尿素氮16.12m m ol /L ,血肌酐315.86um ol /L ,血钾7.12m m ol /L,给予吸氧,扩血管,利尿,强心,抗感染(头孢哌酮钠舒巴坦钠,左氧氟沙星)每日补葡萄糖600m L ,并给生脉,丹参注射液等。

入院2d 仍高钾,且有室速,Ⅲ度房室传导阻滞,经纠酸、纠正电解质紊乱和心律失常,改善肾血流量,补充血容量,保护肾功等治疗,患者症状消失,肾功、心功逐渐恢复正常。

心衰合并肾功能不全的药物治疗（全文）心力衰竭（HF）是心血管疾病的终末阶段，且常常与多种合并症并存，其中肾功能的下降尤为重要。

临床上对心衰合并肾功能不全及时、准确的评估以及恰当的治疗，对于改善此类患者的预后具有重要意义。

一、改善症状药物有液体潴留证据的心衰（HF）患者均应使用利尿剂。

袢利尿剂利尿作用最强，急性心衰首选，常静脉用药，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。

噻嗪类利尿剂作用强度中等，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用袢利尿剂发生利尿剂抵抗者。

肾功能中度以上损害时（肌酐清除率＜30ml/min时）噻嗪类利尿剂失效。

精氨酸加压素（AVP）V2受体拮抗剂选择性地与集合管血管面的AVP V2受体结合，导致水通道蛋白2（AQP2）从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收。

代表药物为托伐普坦，能够改善合并低钠血症、肾功能不全和利尿剂抵抗的急性心衰患者的充血症状。

2018年中国HF指南推荐其用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（IIa，B）。

利尿剂治疗中可能会出现肾功能损伤（sCr、BUN升高)，应分析可能的原因并进行处理：（1）利尿剂不良反应，联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；（2）HF恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害；（3）容量不足；（4）肾毒性药物，如非甾体消炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降等。

而地高辛在终末期肾病患者中使用的安全性尚不清楚。

不过在透析患者中，经常发生的低钾血症可能会增强地高辛的毒性。

一项纳入120864名血液透析患者的回顾性队列分析发现，使用地高辛会增加28％的死亡风险，尤其是透析前血钾浓度低的患者死亡风险更高。

DAD－HF研究结果表明，利尿剂联合小剂量多巴胺的利尿效率等同于大剂量利尿剂，同时能够改善肾功能（包括肌酐、尿素氮、肾小球滤过率）和钾盐稳态。

钙离子增敏剂左西孟旦，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩血管的作用。