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・讲座・急性下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗进展曲乐丰景在平 急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DV T)的发病率呈上升趋势,由于其可以导致肺梗死,或造成血栓后综合征长期影响患者生活质量,其早期诊治日益受到重视。
本文主要介绍其近年来的抗凝治疗进展。
一、急性DV T的抗凝治疗最近10年中急性DV T的抗凝治疗进展主要有两方面:一是低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)取代了非裂解肝素(unfractioned heparin,U FH),使其在家中治疗成为可能;二是能够鉴别哪些患者应进行长期抗凝治疗。
LMWH无需监测出血指标,根据体重调整剂量后皮下注射,而U FH需在监测部分活性凝血酶原时间(aPTT)的情况下连续静脉注射,研究显示前者更安全有效[1]。
所以在治疗急性静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,V TE)时皮下应用的LMWH已经取代了静脉应用的U FH。
双香豆素类是长期抗凝治疗的首选药物,疗效确切,但需监测出凝血指标,一些患者也不适合服用。
目前几种新的服用方便又安全的抗凝药正在进行随机临床对照研究。
1.早期抗凝治疗:LMWH是早期抗凝治疗的首选。
具体用法是100抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日2次或(150～200)抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日1次。
不需常规实验室监测,但对于晚期肾病、病态性肥胖或妊娠者建议每4h1次监测抗因子Ⅹa水平,因为LMWH的应用剂量是根据体重调整的,其反应不同。
如果有可能,应每4h1次监测抗因子Ⅹa的靶浓度,每日2次者其浓度应调整在(016～110) IUΠml,每日1次者其浓度应控制在(110～210)IUΠml[2]。
LMWH不需实验室监测,与应用U FH者相比可大大缩短患者住院时间,节省医疗费用。
Hirsh和Lee[3]报道其80%的门诊患者在医生及护士的指导下完全在家中进行治疗。
下肢深静脉血栓的抗凝治疗现状下肢深静脉血栓（DVT）是一种血管内血凝块形成的疾病，通常发生在下肢深静脉。
深静脉血栓是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能导致肺栓塞等严重并发症。
对于下肢深静脉血栓的治疗十分重要。
目前，抗凝治疗是主要的治疗方法之一，那么下肢深静脉血栓的抗凝治疗现状如何呢？我们需要了解一下下肢深静脉血栓的抗凝治疗的基本原理。
抗凝治疗的目的是通过药物干预，阻止血栓的进一步生长和减小血栓的形成。
抗凝药物可以阻止新的血栓形成，减少血栓的发生率。
目前常用的抗凝药物包括华法林、利伐罗班、达比加群等。
这些药物可以通过不同的机制来发挥抗凝作用，从而防止血栓的形成。
在实际治疗过程中，抗凝治疗通常会分为两个阶段：急性期和慢性期。
在急性期，首选的药物是低分子肝素（LMWH）或者生物利尿剂，这些药物可以迅速发挥抗凝作用，减少血栓的进一步生长。
而在慢性期，华法林是常用的口服抗凝药物，患者需要长期服用，以预防血栓的再发。
在抗凝治疗中，药物的剂量和监测是非常重要的。
对于LMWH和华法林，都需要根据患者的体重、年龄、性别等因素来确定用药的剂量。
药物的剂量过高或者过低都可能导致不良后果，因此需要密切监测患者的凝血指标，以确保药物的疗效和安全性。
除了传统的华法林和LMWH，近年来，新型口服抗凝药物（NOACs）也逐渐成为下肢深静脉血栓抗凝治疗的选择。
NOACs相对于传统的华法林具有较快的起效时间和无需常规监测的优点，受到了患者和医生的青睐。
目前常用的NOACs包括达比加群、阿哌沙班、依地酮等，这些药物已经在一些大型临床试验中证实了其在下肢深静脉血栓抗凝治疗中的有效性和安全性。
值得一提的是，在抗凝治疗过程中，患者需要注意避免受伤和创伤，因为这有可能导致出血，增加药物的副作用和风险。
一些患者可能存在着高出血风险的情况，比如肝功能损害、肾功能不全、老年患者等，这些情况下需要慎重选择抗凝药物和调整药物的剂量。
除了药物治疗，机械抗凝治疗也是下肢深静脉血栓治疗的重要手段之一。
下肢深静脉血栓诊断及治疗的现状及进展徐煜宸舒畅（中南大学湘雅医学院，湖南长沙 410013）摘要：下肢深静脉血栓为血管外科常见、多发病。
急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，本文对下肢深静脉血栓诊断、治疗的现状进行综述，以期为临床医务工作者提供诊治方法的参考。
关键词：下肢深静脉血栓；诊断；治疗Progress of diagnosis and therapy of Lower extremity deep vein thrombosisYuchen Xu Chang Shu(Central south university Xiangya medical school Changsha Hunan, 410013)Abstract: Lower extremity deep vein thrombosis(LDVT) is a common clinical disease in vascular surgery. Acute LDVT contributes to pulmonary thromboembolism which is one of the main cause of sudden death.This paper introduce the current diagnosis and therapy of LDVT focusing on the need of clinician.Key words：Lower extremity deep vein thrombosis; diagnosis; therapy1.引言下肢深静脉血栓(LDVT)为血管外科常见病、多发病。
表现为血液在下肢深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血回流障碍,从而引发一系列临床症状。
手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等都可引起LDVT。
下肢深静脉血栓栓子脱落可并发肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)而致命，并有报道称[1]多数LDVT病例后期将发展成为下肢深静脉血栓综合征(PTS)，出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、湿疹、硬化)、静脉性溃疡等症状，使患者生活质量受到严重影响甚至丧失劳动力。
下肢深静脉血栓形成的治疗进展
作者：于红梅
来源：《医学信息》2014年第05期
摘要：下肢深静脉血栓形成（Lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）在临床上是血管外科常见病，约占下肢静脉系统疾病的20%，欧美国家发病率较高，我国近年来发病率也在逐年上升，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。
其最常见的并发症为血栓形成后综合征，最为严重的并发症是致死性肺栓塞。
急性肺栓塞死亡率高达25%～50%，放置下腔静脉滤器是目前预防致死性肺栓塞的主要方法。
因此了解本病并积极预防和治疗，对挽救患者生命、改善生活质量具有重要意义。
目前，临床上对于深静脉血栓诊断已无困难，首选下肢深静脉彩色多普勒超声波，下肢静脉造影是诊断的金标准。
治疗主要有药物治疗；手术取栓；介入治疗；中西医结合治疗。
本文主要对下肢深静脉血栓形成治疗进展情况进行综述。
关键词：下肢深静脉；血栓形成；治疗进展
1 DVT的病因学
1946年Virchow提出：血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素。
下肢深静脉血栓形成大都发生于制动状态，如手术后、长期卧床、骨折固定等。
而外科手术和创伤是DVT最常见的诱因。
另外，由于静脉介入技术的广泛开展，如静脉插管、血液透析、化学治疗等，DVT的发生率可达30%[1]。
血栓形成后，除自动消融外，其余都将经过扩展、繁衍、机化、壁化和内膜化过程。
2 DVT 诊断方法
下肢DVT的典型表现为小腿不适，水肿，静脉曲张，Homans征和Neuhof征阳性，但实际上下肢DVT 的起病隐匿，早期可以没有明显症状，易于漏诊。
故对下肢DVT的诊断不能单纯依靠临床表现，应辅以一些辅助手段[2]。
2.1下肢静脉造影是公认的诊断下肢静脉疾病的金标准，可使下肢静脉直接显影，准确地判断有无血栓及血栓的位置、范围、形态好侧支循环。
2.2下肢深静脉彩色多普勒超声波是临床上诊断下肢DVT的首选方法，其诊断准确率可达95%。
不但可以显示血管的结构，还可以动态观察血流状况，显示形成的部位、范围，了解管腔阻塞程度，评价疗效，操作简便。
2.3D-二聚体含量测定目前，多以D-二聚体>400ng/ml作为阳性判断标准[3]，也是筛查DVT的一种手段，测定结果阴性可排除DVT的诊断。
2.4CT DVT发展到PE阶段，CT具有一定诊断价值。
2.5磁共振静脉造影可以鉴别新旧血栓，敏感性达90%，特异性达95%。
3 治疗
治疗方法包括非手术治疗和手术取栓两类，应根据病变类型及实际病情及病期决定。
3.1非手术治疗适用于周围型及病期在3d以上的中央型和混合型及不宜手术治疗的患者。
3.1.1一般处理采用卧床休息、抬高患肢及局部湿热敷等措施。
卧床时间一般为10d，当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。
起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。
3.1.2溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及rt-PA等。
溶栓疗法分为全身或局部溶栓。
溶栓治疗的时间窗是在1w以内，对于发病7～10d的效果尚可，对于病程10～60d的患者效果较差，而超过60d的后遗症期患者基本无效[4]。
链激酶具有免疫原性，易发生过敏发应。
尿激酶由人肾小管产生，无抗原性，是目前主要使用的溶栓药物，可以直接裂解纤溶酶原肽链中的精氨酸（560）-缬氨酸（561）之间的肽链发生断裂，使无活性的单链纤溶酶原变为有活性的双链纤溶酶。
双链纤溶酶是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶，它不仅可以水解循环血液中的纤维蛋白原和多种凝血蛋白，而且可以溶解血栓表面的纤维蛋白，使纤维蛋白（原）转变为其降解产物以溶解血栓。
DVT患者给予100万U尿激酶联合抗凝治疗的方法安全有效，开始3d内闭塞患侧小腿静脉，穿刺患侧足背静脉注入10万U尿激酶，再给予尿激酶100万U于12h滴注完毕，能够使DVT患者患肢静脉内血栓溶解的成功率显著提高[5]。
rt-PA能快速恢复血管通畅性，从而降低心肌梗死死亡率。
3.1.3抗凝疗法常用普通肝素和香豆素衍化物。
肝素适用于无明显出血倾向的患者，有凝血功能障碍、肝肾功能不全、肝素过敏或有肝素抗体产生时禁忌使用[4]。
有文献报道使用低分子肝素、银杏达莫可取得更好的疗效。
普通肝素疗效确切，但其半衰期短，过度抑制凝血酶，易发生出血、血小板减少及骨质疏松等副作用。
低分子肝素与普通肝素比较，半衰期长，抗凝血因子Xa活性强，而对凝血酶及其他凝血因子影响不大，不明显延长部分凝血活酶时间，故出血副作用小，一成为近年预防深静脉血栓的首选药物。
银杏达莫可抑制血小板聚集，还能清除自由基和细胞膜脂质过氧化，能使血管再通，恢复灌注，故可以治疗下肢深静脉血栓形成。
低分子肝素和银杏达莫合用抗凝作用增强，使疗效提高，值得推广[6]。
3.1.4祛聚疗法包括右旋糖酐、阿司匹林、双密达莫和丹参等，常作为辅助疗法。
3.1.5中西医结合治疗中医学认为DVT属于"脉痹"范畴。
中医治疗本病，在肢体水肿的消除、血管再通、侧支循环建立、防止复发以及后遗症的改善等方面具有明显优势，具有简、便、廉、验等特点，且无明显毒副作用，疗效确切，尤其适合基层医院推广使用。
3.2手术疗法符合下列条件的可施行手术取栓：①病史不超过5d，中央型和混合型DVT；②无重要内脏器官（如心、脑、肝、肾）功能障碍；③65岁以下有工作能力者。
手术取栓的优点为一次取出深静脉中大量血栓，为主干深静脉的的通畅和深静脉瓣膜功能的保留提供了最大可能，同时对于侧支循环的建立快速减深静脉压力低，尽快解除下肢淤血状态提供了帮助，并使患者早期下床活动变为可能[7]。
3.3介入治疗
3.3.1下腔静脉滤器植入术（IVCF）其优点为可有效地减少下肢DVT并发致命性肺栓塞的发生，且手术风险小，易操作，被越来越多的临床医生采用，但远期的并发症有深静脉血栓再形成、滤器处形成血栓、滤器移位、腔静脉穿孔等，必须重视此手术的必要性。
只有在严格掌握IVCF植入指征的情况下，根据不同患者选择合适的IVCF，才能更好地体现IVCF在近期预防或减少下肢深静脉血栓引起的肺栓塞的有效性，但其近远期并发症仍应引起重视[8]。
3.3.2导管溶栓术是通过静脉将溶栓导管直接插入血栓中，通过导管注入溶栓药物，溶栓药物直接作用于血栓，以溶解血栓，同时在导管鞘中注入LMWH，以阻止血栓的蔓延 [2]。
还有注入尿激酶，剂量是1000～4000u/min，血栓完全溶解率可达31%，50%以上的溶解率可达52%[7]。
置管入路主要有：①经颈内静脉置管；②经健侧股静脉置管；③经患侧腘静脉置管；
④经患侧大隐静脉置管；⑤经健侧股动脉置管；⑥经患侧小隐静脉置管。
有报道腘静脉穿刺置管在超声的引导下进行，溶栓药物直接与血栓接触，提高了溶栓效果，提高瓣膜功能保存，缓解症状，改善肢体静脉回流，同时减少溶栓药物的使用剂量，降低PTS发生率，临床疗效显著，超声显示清晰，定位准确，操作简便，穿刺成功率高。
3.3.3静脉球囊扩张成形、血管支架置入术在去除静脉血栓的同时，对狭窄闭塞性病变可经过静脉球囊扩张成形、血管支架置入术恢复静脉通畅，减少术后复发。
3.3.4其他如超声消融术、Amplatz血栓消融器溶栓术、机械血栓消融术（PMT）、双球囊保护取栓术和基因疗法，具有创伤小、无痛苦、疗效显著、疗程短等优点，被越来越多的临床医生所接受。
4 并发肺栓塞的防治
最行之有效的方法就是通过介入的方法在栓塞的静脉内放置滤网，防止血栓的脱落。
综上所述，早期确诊是治疗下肢DVT的关键。
下肢DVT的治疗是一个综合过程，正规的抗凝治疗是基础，溶栓治疗及手术取栓术因效果不满意应慎重，介入治疗这一微创技术的出现及发展，为下肢DVT的治疗拓展了空间，而基因工程的研究为下肢DVT患者带来了新的希望。
参考文献：
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编辑/哈涛。
