系统性红斑狼疮病例

住院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：单位或住址：籍贯：民族：入院日期：记录日期：病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：活动后气短、尿中泡沫增多2月现病史：患者2017年5月无诱因出现胸闷、气短、乏力，运动耐量下降，平地步行300m 出现呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。

双下肢自下而上逐渐出现对称的可凹性水肿，无眼睑、颜面水肿。

夜间可平卧。

同时出现尿量减少（约每日1000ml）、茶色尿、尿中泡沫增多。

伴多关节肿痛，累及双手PIP、腕关节、肘关节、踝关节等，VAS 3-5分，无晨僵。

2017年5月初就诊于当地医院，查血常规：HBG 81g/L；尿常规：尿蛋白（3+），尿红细胞（3+）；肝肾功：Alb 33g/L，Cr 116~191.5μmol/L，Urea 7.3~14.35 mmol/L；ESR 42mm/h；NT-proBNP 2792pg/ml；心电图：V1-V3病理性q波， ECHO：EF 38%，左心明显增大。

考虑陈旧性心梗，予冠心病二级预防治疗及抗心衰治疗后呼吸困难症状好转。

2016年6月复查血常规：HBG 63g/L；24hUP 2.7g ；C3、C4下降，免疫球蛋白3项正常，抗核抗体（+），核均质型1:1000（+），抗RNP/Sm抗体（+），抗dsDNA（++），直接Coombs’试验（+）：抗IgG、C3d抗体（+），抗MPO、抗PR3、抗GBM均（-），抗ACl、抗β2GP1（-），考虑系统性红斑狼疮。

6月13日行右肾穿刺活检，病理诊断考虑狼疮肾炎IV-G（A/C）型：膜增殖伴毛细血管内增生、节段硬化，小型细胞性新月体形成；轻度肾小管间质病变；免疫组化：IgG弥漫球性系膜+，血管袢2+；IgM弥漫球性血管袢3+；IgA弥漫节段血管袢+ ~++；C3c弥漫球性系膜2+，血管袢3+；C1q弥漫球性系膜2+，血管袢3+，C4c-。

2017年6月14日、6月23日分别予甲强龙 0.5g qd iv×3d 2次，冲击间期及冲击后序贯予甲强60mg qd，期间分别予CTX 0.8g iv治疗（累积剂量1.6g）。

系统性红斑狼疮病例-V1
系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一种自身
免疫性疾病，其病变主要涉及皮肤、关节、肾脏、心脏及中枢神经系
统等多个器官，其病因目前尚不明确，但与遗传因素、环境因素、雌
激素等有关。

下面，我们来看一个系统性红斑狼疮的病例：
病例：女性，24岁，患有系统性红斑狼疮近2年。

病初出现低热、皮疹、关节肿痛，随后出现肾脏病变，以微量白蛋白尿为主要表现，后
演变为肾炎。

治疗历程中，患者经常感到乏力、食欲减退、体重下降
等全身症状，同时，关节疼痛、肌肉无力等也常常出现。

目前，患者
正在接受长期的免疫抑制治疗。

针对这个病例，我们可以从以下几个方面来深入了解系统性红斑狼疮：
1. 病因：目前尚不明确，但遗传因素、环境因素、雌激素等与其发病
有一定关联。

2. 临床表现：多系统多器官受累，症状表现不一，如低热、全身乏力、皮疹、关节疼痛等。

3. 病程及治疗：系统性红斑狼疮是一种慢性疾病，需要长期治疗，常
用的治疗方法包括免疫抑制剂、激素、非甾体抗炎药等。

很多时候，了解一个病例可能会更容易让我们理解疾病本身。

通过这
位女性患者的病例，我们可以更好地了解系统性红斑狼疮的特点、临
床表现和治疗方法等一系列问题，并对我们对这种疾病的防治有更为
深入的认识。

系统性红斑狼疮误诊病例简介病例1：患者，女，26岁。

因反复四肢关节疼痛4年，腹痛、发热4个月入院。

4年前患者无明显诱因出现四肢关节疼痛，无红肿及皮温增高，无关节畸形，在当地医院诊断为类风湿性关节炎，予以消炎镇痛类药物及雷公藤多苷等治疗后症状可缓解，仍有反复发作。

4个月前无诱因出现发热、腹痛，以右下腹明显，于当地医院诊断为阑尾炎，行阑尾切除术，病理示急性化脓坏疽性阑尾炎。

术后伤口愈合好，但仍感阵发性腹痛、腹胀。

1个月前患者出现低热、贫血、体重下降，颈部可扪及数个结节，出现双下肢水肿。

发病以来，饮食欠佳，睡眠尚可，大便如常，小便量减少（具体不详）。

入院查体：T 37.5℃，P 82次/min，R 21次/min,BP 112/70mmHg。

中度贫血貌。

手足背皮肤可见色素沉着。

两侧锁骨上可扪及0.5cm×0.6cm大小淋巴结数个，质地硬，活动度可。

心肺查体未见明显异常。

腹呈蛙状，无腹壁静脉曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，质地硬，光滑，移动性浊音阳性。

双下肢中度压陷性水肿。

神经系统查体未见异常。

入院后查血常规：Hb 75g/L，余正常。

肝功：GLB 50.5 g/L，余正常。

肾功正常。

RF（+）。

抗“O”>500U。

小便常规：蛋白（+），隐血（+）。

腹水常规：李凡他（+），RBC 125×106/L，WBC 240×109/L，多核0.15，单核0.85。

腹水生化Cl- 110mmol/L,GLU 7.2mmol/L,TP 27.1g/L。

胸片：双下肺间质性改变，左侧胸腔少量积液。

B超：肝硬化？胆囊壁水肿，门脾静脉稍宽，脾大，腹腔盆腔大量积液。

淋巴结活检：风湿性淋巴结肿大。

腹腔镜：肝硬化早期，脾大，腹水，肠粘连。

胃镜、肠镜未见异常。

骨髓穿刺未见明显异常。

考虑为：（1）腹水原因待查：①结核性腹膜炎；②肠结核；③肝硬化；（2）恶性组织细胞病待排。

给予抗感染、利尿等对症治疗，症状无明显缓解。

系统性红斑狼疮病例(一)系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，简称SLE）是一种自身免疫性疾病，可以累及全身多个器官与系统。

下面就来介绍一个SLE病例，了解其疾病特征、诊断以及治疗方案。

1. 病例概况该病例为女性，34岁，出现面部红斑、关节疼痛和水肿等症状，伴有乏力、发热、头痛、喉咙疼痛等。

抽血检查显示强阳性抗核抗体、双链DNA抗体、抗RNP抗体等。

肾功能受损，尿蛋白Ⅲ级。

结合病史和检查结果，该病例被诊断为SLE。

2. 疾病特征SLE病因不明，常见于女性，临床表现多样化，主要包括：关节疼痛、红斑、疲劳、蛋白尿、血小板减少等。

SLE可累及多个器官，最常见的是肾脏、皮肤、关节、神经系统和心血管系统等。

3. 诊断SLE诊断主要基于病史、体格检查和实验室检查。

病史方面，需要了解患者是否出现皮肤红斑、疲劳、关节痛等典型表现。

体格检查发现肝脾肿大、心脏杂音、面部红斑等可能提示SLE的存在。

实验室检查包括抗核抗体、双链DNA抗体、抗SM抗体、血小板减少等指标，有助于诊断和临床分型。

4. 治疗方案SLE治疗需要综合考虑病情严重程度和累及器官，常规治疗方案包括：激素类药物、免疫抑制剂、抗疟药等。

病例中的肾脏损伤需要积极治疗，选用有效药物改善肾功能。

此外，SLE病人需要积极锻炼身体，控制饮食、睡眠等生活方式，以提高免疫力。

需要定期随访，密切关注肾功能、血压以及其他器官的状况。

综上所述，SLE是一种累及全身多个器官的自身免疫性疾病，需要早期诊断和治疗。

医生和患者应加强管理和监控，以控制疾病的进展，提高生活质量。

系统性红斑狼疮病历模板范文一、基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：____年_月日住院号/门诊号：_______联系方式：__________二、主诉患者主诉：__________________________________________________（如“近一个月来出现皮疹、乏力、关节痛。

”）三、现病史患者于___年_月__日首次出现症状，主要表现为：1. 皮疹：描述皮疹的性质、分布及变化情况（如“面部出现蝴蝶状红斑，伴有轻微瘙痒。

”）。

2. 关节痛：描述关节痛的部位、性质、程度及持续时间（如“左膝、右手腕关节疼痛，晨僵约1小时。

”）。

3. 乏力：描述乏力的程度、起始时间及影响日常生活的情况。

4. 其他症状：如发热、脱发、口腔溃疡等，逐一列举。

现病史中注意：- 是否有家族史(如父母、亲属是否有类似症状或确诊)。

- 既往是否有其他疾病史及用药史(如是否曾患有其它自身免疫性疾病)。

四、体格检查1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

2.皮肤：检查是否有皮疹、色素改变等。

3.关节：检查关节活动度、肿胀、压痛等。

4.心肺功能：听诊心肺音，检查有无杂音、呼吸音异常。

5.腹部：叩诊、触诊有无异常，肝脾是否肿大。

五、辅助检查1.血常规：白细胞、血红蛋白、血小板、红细胞沉降率等，进行简要分析。

2.尿常规：检查尿蛋白、尿潜血等，反映肾功能。

3.免疫学检测：抗核抗体(ANA)检测、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等。

4.影像学检查：如X光、超声、CT等如有必要，描述相关情况。

六、诊断意见根据上述病史、体检及辅助检查结果，初步诊断为系统性红斑狼疮，属于系统性疾病，提示可能影响多个系统，包括皮肤、关节及肾脏等，需进一步评估病情严重程度以及器官的受累情况。

七、治疗方案1.药物治疗：如非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等，具体药物及剂量说明。

2.生活方式建议：鼓励患者改善生活方式，包括适当休息、合理饮食、加强锻炼等。

系统性红斑狼疮病例(1)
系统性红斑狼疮病例
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，可以侵犯身体的各个部位，包括皮肤、关节、心脏、肾脏等，其临床表现复杂多样，因此诊断也相对困难。

以下为一位患者的SLE病例。

1.病史
患者女性，现年26岁，曾在17岁时出现过斑块状皮疹，但自行消失未就医。

后来在25岁时出现面部红斑、手指肿胀、全身疼痛等症状就诊，经相关检查确诊为SLE。

2.临床表现
患者主要表现为，面部、颈部、胸部和上肢出现红斑、皮疹和干燥，双下肢和手指关节明显肿胀，呈对称性，活动度明显减少；口腔溃疡频繁发作，伴有低烧、全身疲乏、乏力、腹泻、心悸等症状。

患者检查发现有轻度贫血、轻度血小板减少，血清ANA、dsDNA、SSA、SSB等抗体均高。

3.治疗方案
针对患者的症状和检查结果，医生制定了个性化的治疗方案。

患者经初步稳定治疗后，开始使用激素药物减轻症状，同时配合口服免疫抑制剂控制病情。

激素治疗主要以泼尼松为主，初始剂量逐渐递减至3-5mg/d，维持治疗数月至1-2年。

口服免疫抑制剂主要使用环磷酰胺等药物，用药期间需要注意监测肝肾功能等副作用。

4.随访情况
患者治疗后病情已得到有效控制，随访期间症状减轻且未出现明显复
发，相关检查指标也得到了恢复。

但SLE属于一种自身免疫性疾病，有慢性复发自愈的趋势，在日常生活中还需注意保持饮食健康、充足的睡眠和合理的作息等，定期复查并与医生沟通更新情况，及时调整治疗方案。

综上所述，SLE的治疗需要针对病情的多种表现，进行综合的个性化治疗，同时在随访期间也需要不断执行相应的管理方案，才能更好地控制此疾病。

患者XXX，XX性，XX岁，XX省XX县人，主因间断蛋白尿、水肿、X年，加重XX月于20XX-0X-XX XX：XX第X次入院。

病例特点：1.中年XX性，病史XX年。

2.以间断发热，蛋白尿XX年，水肿XX年，伴有血象三系减少，多浆膜腔积液，低蛋白血症。

应用激素、免疫抑制剂有效。

XX月前病情反复，上述症状加重。

3. 既往有“XXXXXX”病史XX年。

4.查体：Bp /mmHg，面颊部可见蝶形红斑，双眼睑及颜面部浮肿，双侧呼吸动度一致，双下肺叩为浊音，双中上肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性水肿。

初步诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肾功能不全肾性贫血肾性高血压低蛋白血症多浆膜腔积液。

诊断依据：蛋白尿，血象三系减少，多浆膜腔积液，面部红斑，尿失禁，少尿，高血压，低蛋白血症，多浆膜腔积液 ANA（+）、ds-DNA（+）。

鉴别诊断：1.慢性肾小球肾炎，主要表现为蛋白尿，血尿，高血压，水肿，一般无自身抗体阳性，本例可除外。

2.干燥综合征，主要表现为口干、眼干，可有低钾血症，可有血象三系减少，多有SSA（+），SSB（+），本例不能除外，予以完善相关抗体检查鉴别诊断。

3.系统性血管炎，亦可出现多系统损害（血液系统、肾脏、发热、皮肤等系统损害，多有ANCA（+），查抗ds-DNA（-），本例患者除外。

诊疗计划：1.尽快完善血尿常规、24小时尿蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、输血四项、胸部CT、心电图、心脏、腹部彩超等检查。

2.予I级护理，病重。

3.予迪巧片、阿尔法骨化醇、硝苯地平片口服，静点甲强龙针、奥美拉唑针、葛根素针、骨肽针，予速尿应用。

4.患者病情重，向患者及其家属交待病情，有可能出现肾功能衰竭进一步加重，合并严重感染，呼吸循环衰竭，血栓、栓塞并发症，严重时可危及生命。

患者舌质淡，苔薄白，脉沉细，中医辩证为脾肾阳虚，中药处方健脾益肾利水如下：益母草30g 甘草10g 土茯苓30g 鳖甲10g（先煎） 5付水煎服日1剂。