蛛网膜下腔出血诱发脑血管痉挛的发生机制

ＳＡＨ 的研究发现 ， ＳＡＨ 后 ３ ｄ 内清除蛛网膜下腔血凝块 ， 可解
除血块清除 ４ ｄ 以后的血管痉挛 ， 而对解除 ２ ｄ 以后的血管痉 挛无效。如果在 ＳＡＨ 发生 ５ ｄ 后清除血凝块 ， 则不能改变血管 痉挛的过程。实验证明 ， 血管痉挛与 ＳＡＨ 后 ３ ｄ 内血凝块释放 的血管收缩物质的存在无关。
（ １１） ： １８２￣１９ ｍｅｎｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ， ２００３ ， ６４
9:;<： 杨 红 琴 ， 女 ， ３５ 岁 ， 本 科 学 历 ， 毕 业 于 河 南 省 中 医 学 院 ，
主治医师。 Ｅ－ ｍａ ｉｌ： Ｌｙｓ １９７１０２０９＠１２６．ｃｏｍ （ 收稿日期 ： ２００６－ １２－ ０４）
１
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溶血产物可分低分子量和高分子量成分 ， 高分子量溶血产 物主要是氧合血红蛋白 （ ＯｘｙＨｂ） ， 是 ＣＶＳ 最 初 始 的 关 键 因 素 ，
２
ABC （ ＥＴ）
ＥＴ 是 内 皮 细 胞 产 生 的 内 皮 衍 生 收 缩 因 子 ， 包 括 ＥＴ－ １ 、 ＥＴ－ ２ 及 ＥＴ－ ３ ， 其中 ＥＴ－ １ 对脑血管平滑肌作用最强。 ＳＡＨ 后
明， 溶血产物的作用可能主要发生在脑血管痉挛的早期， 并做 为 启 动 因 子 导 致 了 迟 发 脑 血 管 痉 挛 的 发 生 。 Ｓｔｏｏｄｌｅｙ 等 ［２］对 猴
ＳＡＨ 后 破 入 脑 脊 液 中 的 血 液 对 脑 血 管 的 机 械 刺 激 引 起 的 暂 时
性 ＣＶＳ， 另 一 种 是 持 续 性 ＣＶＳ 或 迟 发 性 ＣＶＳ ， 防 治 ＣＶＳ 是 改 善 ＳＡＨ 预后的关键。人们对 ＣＶＳ 的发生机制进行了大量的研 究 ， 尤其是分子生物学领域近年不断有新的研究进展。
ＣＶＳ 的关系 ， 结果 显 示 血 管 内 皮 损 害 和 ｅＮＯＳ 的 消 耗 在 血 管 痉
［６］
（ ２） ： ２１７￣２２５ ｎｏｉｄ ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ（ｗｉｅｎ）， １９９５ ， １３７
７
Ｏｂａｒａ Ｋ， Ｎｉｓｈｉｚａｗａ Ｓ， Ｋｏｉｄｅ Ｍ， ｅｔ ａｌ．Ｉｎｔｅｒａｃｔｉｖｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｐｒｏｔｅｉｎ ｋｉｎａｓｅ Ｃ－ ｄｅｌｔａ ｗｉｔｈ ｒｈｏ－ ｋｉｎａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏｓｐａｓｍ ｉｎ ａ
５．２ ５．２．１治疗的
２ ３ ４
性质 ， 提高病人对自己疾病的认识 ， 处理应激和焦虑 ， 了解药物 治疗的必要性 ， 加强医患合作。使患者从被动接受转变为治疗 的积极参与者， 从而提高患者的治疗依从性， 使治疗取得更好 的效果。
５．２．２
认知和行为治疗
（ １） ： ６７￣７６ ｃａｎｉｎｅ ｔｗｏ－ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｍｏｄｅ［Ｊ］．Ｊ Ｖａｓｃ Ｒｅｓ， ２００５ ， ４２
， 它的激活可使多种离子通道磷酸化而发挥 生 理 作 用 ， 包 括
２＋ ＋
激 活 电 压 依 赖 性 Ｃａ 通 道 ， 抑 制 Ｋ 离 子 通 道 ， 这 些 均 可 引 起 血 管 收 缩 。另 外 ， ＳＡＨ 后 平 滑 肌 细 胞 内 ａ－ ａｃｔｉｎ ｍＲＮＡ 表 达 上 升 ， 也 可 使 ＰＫＣ 被 激 活 后 工 作 效 率 增 高 ［７］。 Ｗｉｃｋｍａｎ 等 ［８］ 用
５．２．３
家庭治疗
Ｍｉｋｌｏｗｉｔｚ ＤＪ 等 的 研 究 表 明 抑 郁 症 的
［６］
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姜彩霞 张昕红 高 丽
（ 内蒙古民族大学附属医院 ， 内蒙古 通辽 ０２８０００）
脑血管痉挛 （ ＣＶＳ） 是 蛛 网 膜 下 腔 出 血 （ ＳＡＨ） 的 重 要 并 发 症 ， 是 ＳＡＨ 致死及致残的主要原因。 ＣＶＳ 分为 两 种 ， 一 种 是
（ ７） ： １４６６￣１４７０ Ｓｔｒｏｋｅ， ２００４ ， ３５
ＦＲ１６７６５３ 处理狗 ＳＡＨ， 可使 ｐ３８ 的表达明显降低 ， 与炎症相关
的递质表达也明显减少 ， 血管痉挛明显减轻。
１１
Ｐｌｕｔａ ＲＭ， Ａｆｓｈａｒ ＪＫ， Ｔｈｏｍｐｓｏｎ ＢＧ， ｅｔ ａｌ．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｂｕｔ ｎｏ ｒｅｖｅｒｓａｌ ｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｖａｓｏｓｐａｓｍ ｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ Ｌａｒｇｉｎｉｎｅ ｉｎｆｕ－ ｓｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， ２０００ ， ９２ （ １） ： １２１￣１２６
９ １０
Ｌａｈｅｒ Ｉ ， Ｚｈａｎｇ ＪＨ．Ｐｒｏｔｅｉｎ ｋｉｎａｓｅ Ｃ ａｎｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏｓｐａｓｍ ［Ｊ］．Ｊ Ｃｅｒｅｂ Ｂｌｏｏｄ Ｆｌｏｗ Ｍｅｔａｂ ， ２００１ ， ２１ ： ８８７￣９０６ Ｓａｓａｋｉ Ｔ， Ｋａｓｕｙａ Ｈ， Ｏｎｄａ Ｈ， ｅｔ ａｌ．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｐ３８ ｍｉｔｏｇｅｎ－ ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｐｒｏ－ ｔｅｉｎ ｋｉｎａｓｅ ｏｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏｓｐａｓｍ ａｆｔｅｒ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ［Ｊ］．
［５］
５ ６
彭代辉 ， 江开达 ， 徐峰 ． 抑郁症情绪认知处理过程相关研究进展 ［Ｊ］． 国 际精神病学杂志 ， ２００６ ， ３ （ ６） ： ３８￣４０
Ｍｉｋｌｏｗｉｔｚ ＤＪ， Ｒｉｃｈａｒｄｓ ＪＡ， Ｇｅｏｒｇｅ ＥＬ， ｅｔ ａｌ．Ｉｎｔｅｒｇｒａｔｅｄ ｆａｍｉｌｙ ａｎｄ ｉｎｄｉ－ ｖｉｄｕａｉ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｂｉｐｏｌａｒ ｄｉｓｏｒｄｅｒ ： ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｄｅｖｅｌｏｐ－
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Ｗｉｃｋｍａｎ Ｇ， Ｌａｎ Ｃ， Ｖｏｌｌｒａｔｈ Ｂ， ｅｔ ａｌ． Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｏｌｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒｈｏ／ｒｈｏ ｋｉ－ ｎａｓｅ ｐａｔｈｗａｙ ａｎｄ ｐｒｏｔｅｉｎ ｋｉｎａｓｅ Ｃ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ ｍｅｄｉａｔｅｄ ｂｙ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ： ｒｅｌｅｖａｎｃｅ ｔｏ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒ－ ｒｈａｇｅ ａｎｄ ｖａｓｏｓｐａｓｍ［Ｊ］．Ｃｉｒｃ Ｒｅｓ， ２００３ ， ９２ ： ８０９￣８１６
抑 郁 症 的 认 知 三 角（ Ｉｎｇｒａｍ，
Ｖｉｅｔａ Ｅ ， Ｃｌｏｌｏｍ Ｆ．Ｐｓｕｃｈｓｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｂｉｐｏｌａｒｄｉｓｏｒｄｅｒ ： ｆｒｏｍ ｗｉｓｈｆｕｉ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ｔｏ ａｎ ｉｄｅｎｃｅ－ ｂａｓｅｄ ａｐｐｒｏａｃｈ ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒ Ｓｃａｎｄ ，
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Ｋｈｕｒａｎａ ＶＧ， Ｓｍｉｔｈ ＬＡ， Ｂａｋｅｒ ＴＡ， ｅｔ ａｌ．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｖａｓｏｍｏｔｏｒ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｉｎ ｖｉｖｏ ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｎｉｔｒｉｃ ｏｘｉｄｅ ｓｙｎｔｈａｓｅ ｇｅｎｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ａ
（ ４） ： ７８２￣７８９ ｃａｎｉｎｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏｓｐａｓｍ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ， ２００２ ， ３３
ＰＫＣ 抑 制 剂 处 理 动 物 血 管 痉 挛 模型 ， 结果显示可使血管痉挛
减 轻 ， 近 年 来 ， 蛋 白 激 酶 已 成 为 ＣＶＳ 发 病 机 制 研 究 的 热 点 ， 认 为其持续激活是维持平滑肌持续收缩的关键因素 ［９］。 Ｓａｓａｋｉ 等 ［１０］ 研 究 发 现 ， 用 ｐ３８ 促 分 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 （ ＭＡＰＫ） 抑 制 剂
发现 ＳＳＲＩ 具有服用方便 ， 耐受性良好 ， 过量服用的安全性等特 点 ， 正逐渐成为第一代抗抑郁剂的替代药物。 如果单用抗抑郁剂效果不佳可以联用情绪稳定剂如碳酸 锂、 丙戊酸盐等。
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综上所述 ， ＰＳＤ 的发病率较高。针对脑卒中治疗的 同 时 进 行抗抑郁治疗， 有利于提高病人对治疗的依从性； 抑郁症状的 缓解对于脑卒中症状恢复和后期康复大有益处。
ＯｘｙＨｂ 能与 ＮＯ 结合 ， 导致内皮细胞内 ＮＯ 减少 ， 鸟苷酸环化酶
（ ＧＣ） 氧化及活性降低 ， 还 能 使 平 滑 机 细 胞 内 钙 排 空 ， 引 发 细 胞 外钙通过非电压依赖性钙通道内流， 导致细胞膜内游离钙升 高 ， 平滑肌收缩。高分子量成分中每个单一成分均能使平滑肌 收缩， 且其混合物收缩平滑肌的作用更强， 提示它们的作用可 以叠加 ［１］。低分子溶血产物 ＡＴＰ 可能通过 Ｐ２Ｘ 受体介导的钙离 子通道使平滑肌细胞内钙离子增加 ， 血管收缩。目前的研究表
（ ９） ３４￣３８ Ｓｕｐｐｌ， ２００４ ， ４２２
所处的世界及未来三方面的消 １９９２） 是 指 抑 郁 症 患 者 对 自 身 、 极评价。一方面认为自己有缺陷 ， 没能力 ， 不能胜任 ， 因此总不 愉快 ， 无价值感 ； 二方面指病人对经历的消极解释 ， 对自己要求 过高， 认为现实生活道路上有不可克服的障碍， 因此逃避愉快 和喜悦。三方面以消极的态度认识未来 ， 这几乎见于所有的抑 郁病人 。抑郁症患者在控制行为的自我强化反馈过程中倾向 于消极判断， 并对负性结果有偏向反馈， 从而导致患者出现相 应的消极预期。 认知行为治疗就是帮助病人纠正这些错误认知 方式的基础上加上一系列矫正技术。
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吕 路 线 ， 宋 景 贵 ， 卢 红 ， 等．卒 中 后 抑 郁 状 态 患 者 的 血 浆 脑 脊 液 单 胺 类神经递质测定 ［Ｊ］． 中华精神科杂志 ， ２００１ ， ３３ （ １） ： ２９￣３２ 贾艳滨 ， 周连璋 ． 首 发 脑 卒 中 后 抑 郁 相 关 因 素 的 临 床 研 究 ［Ｊ］． 中 国 神 经精神疾病杂志 ， １９９８ ， ２４ （ ３） ： ６ 张 通 ， 孟 宗 阳 ， 等 ． 脑 卒 中 后 抑 郁 症 的 前 瞻 性 研 究 ［Ｊ］． 中 华 精 神 科 杂 （ ２） ： ５ 志 ， １９９９ ， ２９