‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月㊃26 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2022.29.07.08*基金项目:四川省科技厅课题 基于日间手术全流程信息化管理的加速康复科普培训(2022J D K P 0015)张 晗 黄明君 戴 燕* 通信作者:戴 燕四川大学华西医院日间服务中心 四川 成都 610041日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施*张 晗 黄明君 戴 燕*ʌ摘 要ɔ 目的 了解日间手术延迟出院的影响因素,提出针对性改进措施㊂方法 以 日间手术 延迟出院 d a y s u r g e r y d e l a y e dd i s c h a r g e 等为关键词,检索相关文献并分析总结㊂结果 日间手术延迟出院影响因素包括一般社会人口学因素㊁医疗因素㊁患者因素等㊂结论 医疗机构需针对影响因素优化术前干预㊁麻醉管理㊁常见并发症管理等,减少术前刺激,提供延续性康复服务,以期降低日间手术延迟出院率㊂ʌ关键词ɔ 日间手术;延迟出院;影响因素;应对措施中图分类号:R 197.323 文献标识码:AI n f l u e n c i n g F a c t o r s a n dC o u n t e r m e a s u r e s o fD e l a y e dD i s c h a r g e a f t e rA m b u l a t o r y S u r g e r y /Z H A N G H a n ,H U A N G M i n g j u n ,D A IY a n .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2022,29(7):26-31A b s t r a c t O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e i nf l u e n c i ng f a c t o r s o f d e l a y e dd i s ch a r g e a f t e r a m b u l a t o r y s u r g e r y a n d p u t f o r w a r d c o r r e s p o n di n g i m p r o v e m e n tm e a s u r e s . M e t h o d s T h e "a m b u l a t o r y s u r g e r y ","d e l a y e dd i s c h a r g e ",a n d"d a y s u r g e r y ",e t c .,w e r e s e l e c t e d a s k e y w o r d s t o s e a r c h r e l e v a n t l i t e r a t u r e s . R e s u l t s T h e r i s k f a c t o r s o f d e l a y e d d i s c h a r g e a f t e r a m b u l a t o r y s u r g e r y i n c l u d e d g e n e r a l s o c i o d e m o g r a p h i c f a c t o r s ,m e d i c a l f a c t o r s a n d p a t i e n t f a c t o r s . C o n c l u s i o n M e d i c a l i n s t i t u t i o n s s h o u l do p t i m i z e p r e o p e r a t i v e i n t e r v e n t i o n ,a n e s t h e s i am a n a g e m e n t a n d c o mm o n c o m pl i c a t i o n sm a n -a g e m e n t b a s e do n r i s k f a c t o r s t o r e d u c e p r e o pe r a t i v e s t i m u l a t i o n a n d p r o v i d e c o n t i n u o u s r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s ,s o a s t o r e d u c e d e l a y e dd i s c h a r g ef r o md a y s u rg e r y.K e y w o r d s A m b u l a t o r y S u r g e r y ;D e l a y e dD i s c h a r g e ;I n f l u e n c i n g Fa c t o r s ;C o u n t e r m e a s u r e s F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s A mb u l a t o r y S e r v ic e C e n t e r ,W e s tC h i n a H o s p i t a l ,S i c h u a n U n i v e r s i t y ,C h e n gd u ,S i -c h u a n ,610041,C h i n a日间手术具有降低医疗成本㊁改善患者就医体验㊁提高床位周转率及提升医疗资源利用率等优点㊂截至2017年,我国已有半数以上三级医院开展日间手术,占择期手术比例提高至12.8%,其中:639家设置了日间手术中心,1340家开展了日间病房服务[1]㊂但我国医院日间手术开展较晚,多数研究聚焦于日间手术的运行模式㊁经济管理等方面㊂延迟出院是影响日间手术发展的重要结局指标,常关联一定负面医疗结果[2]㊂本研究就国内外日间手术延迟出院现状及影响因素进行分析㊂1 研究方法以 日间手术 延迟出院 d a ys u r g e r y d e l a y e dd i s c h a r g e 等为关键词,检索中国生物医学文献㊁知网(C N K I )㊁维普㊁万方㊁P u b M e d ㊁M e d -l i n e 等数据库,获取相关文献,筛除重复及科普类文献㊂2 日间手术延迟出院现状美国外科协会认为,全麻或局麻日间手术患者进入医院至术后超出6h 出院即为延迟出院[3]㊂中国日间手术合作联盟将延迟出院规定为 行日间手术患者因医疗因素(手术方式变更㊁手术或麻醉并发症)㊁社会因素或管理因素而在24h 内不日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施张 晗 黄明君 戴 燕‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022 ㊃27 ㊃能出院[4]㊂这与国际日间手术学会的定义[5]一致㊂有学者[6]认为,结合国内医疗机构现状,日间手术患者因麻醉后出院评分系统(P o s t A n e s t h e s i a D i s c h a r g e S c o r i n g S y s -t e m ,P A D S S )ɤ8分滞留在院内超过24h 即为延迟出院㊂国内报道显示,不同疾病种类的日间手术延迟出院率存在差异:经皮肾镜碎石术为21.9%[7];肝胆外科为4.3%[8];小儿日间病房为0.01%[9];腹腔镜胆囊切除术为2.48%,老年群体为20.39%[10];甲状腺肿瘤切除术为2.1%[11]㊂按地区差异:中南大学湘雅医院2017年11月 2018年4月日间手术延迟出院率达4.28%[12];四川大学华西医院日间手术中心2012年4月-2014年8月延迟出院率为0.56%[6]㊂按医疗背景差异:澳大利亚240多家医疗机构日间手术延迟出院率为0.56%[13];意大利拉奎拉某院日间手术延迟出院率为2.4%[14]㊂由此可见,不同疾病种类㊁不同地区㊁不同医疗背景下的日间手术延迟出院率存在差异性㊂3 日间手术延迟出院影响因素3.1 一般社会人口学因素加拿大一项人口队列研究[15]得出,延迟出院相关危险因素为年龄较大㊁女性等㊂张玉鹏等[16]认为,男性是住院日延长的危险因素,但也有研究表明性别对延迟出院的影响无统计学意义,该分歧有待进一步探讨㊂李俊等[17]的研究显示,年龄ȡ60岁为日间腹股沟疝修补术后延迟出院的危险因素㊂近年来,面向老年群体开展的日间手术术种呈增长趋势㊂老年群体的普遍特点是体质差㊁麻醉敏感度高㊁合并慢性病㊁免疫力低等[17]㊂一项老年群体日间手术延迟出院率的系统评价研究[18]显示:英国为28.1%,西班牙为12.5%,意大利为10.9%,加拿大为10.9%,美国为6.3%㊂Z h u W 等[19]发现,患者居住地与就诊医院在同一城市是日间手术延迟出院的保护性因素,降低符合出院标准但要求延长住院时间患者的保险赔偿率,可能有助于减少延迟出院㊂因此,临床实践中应关注一般社会人口学特征㊂3.2 医疗因素疾病手术种类㊁基础健康情况㊁术后并发症㊁疾病术式㊁麻醉因素等是日间手术延迟出院的主要危险因素[17]㊂术后延迟出院率排名靠前的普通专科病房为骨科㊁胃肠外科及心外科[20]㊂四川大学华西医院日间手术中心回顾性分析14560例出院患者[6]发现:胆囊结石术后延迟出院率为2.13%,下肢静脉曲张术后延迟出院率为1.91%,胃肠息肉切除术后延迟出院率为0.33%,腹股沟疝修补术后延迟出院率为0.63%,声带息肉切除术后延迟出院率为0.21%㊂以色列某院统计12723例病例[21]得出,延迟出院患者转入科室依次为内科(32%)㊁骨科(30%)㊁神经科(26%)㊂基础健康情况是影响延迟出院的危险因素之一㊂L a ge r r o s Y T 等[22]研究发现,患者术前存在精神病诊断可能与延迟出院有关㊂心律失常史㊁急性胆囊炎㊁慢性胆囊炎㊁胆囊壁厚度ȡ3mm 等是老年患者腹腔镜胆囊切除术后延迟出院的独立危险因素[23]㊂营养状况差㊁近3个月体质下降是住院日延长的危险因素[24]㊂因此,主刀医生与麻醉医生须按日间手术准入标准严格评估患者基础健康情况,实现准确分流㊂导致日间手术延迟出院的术后并发症有疼痛㊁术后恶心呕吐(P o s t -o p e r a t i v e N a u s e a a n d V o m i t i n g ,P O N V )㊁伤口出血㊁尿潴留㊁发热㊁代谢紊乱等[25]㊂发热㊁疼痛㊁伤口出血㊁代谢紊乱等术后并发症是延迟出院最重要的危险因素[19]㊂术后疼痛易引起患者应激反应,患者对疼痛定性不准确将增加其延迟出院风险[26]㊂术后伤口肿胀㊁出血将导致患者转入专科病房,因此,院前详细评估至关重要[27]㊂术后尿潴留则对日间手术患者预后造成一定影响[28],侵入性留置导尿管会给患者心理㊁生理带来不适并延长住院时间[29]㊂唐强[30]发现,日间声带息肉不同术式下,患者出院时间存在差异㊂宛宝生等[31]提出,腹腔镜治疗老年急性阑尾炎比开腹术式具有恢复快㊁住院时间短㊁并发症少等优点,但对比中青年患者有术后并发症增加㊁肛门排气时间延长等医疗结局㊂张余[32]认为,不同时机行腹腔镜胆囊切除术对患者出院时间㊁疾病预后有一定影响,平均手术时间延长(术程ȡ1h )㊁术中出血量ȡ15m L 是老年腹腔镜胆囊切除术患者延迟出院的独立危险因素㊂麻醉方式虽未经证实是影响日间手术延迟出院的独立相关因素,但也是影响日间手术的重要因素[33]㊂黎亮等[34]的研究表明,喉罩通气麻醉比气管插管更有益于降低日间微创手术患者术后肺部感染率㊁延迟出院率㊁P O N V 率㊂3.3 患者因素患者出院准备度㊁自理能力㊁心理因素等是日间手术延迟出院的危险因素㊂中南大学湘雅医院对日间手术延迟出院患者出院准备度进行调查发现,自身情况㊁疾病相关知识及出院后患者应对能力3个维度分数和总分差异存在统计学意义[11]㊂此结果意味着医护人员应根据患者出院日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施张 晗 黄明君 戴 燕‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月㊃28 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022准备度得分给予个体化㊁针对性㊁多方式相结合的宣教及围手术期护理,并与下级医院或社区建立区域化联盟合作关系,缓解患者出院焦虑,提高患者出院准备度[35]㊂自理能力低下与舒适度降低是腹腔镜胆囊切除患者术后14d 内面对的主要生活问题,85%的患者约于术后第14d 逐渐恢复自理能力[36]㊂王静等[37]通过多元分析得出,生活自理能力低下是骨科患者延迟出院的危险因素㊂近年来,国内医疗环境与医疗资源显著改善,医疗水平不断提升,但患者自理能力未同步提高㊂随着新冠肺炎疫情进入常态化防控阶段,医疗机构严格审核陪护人员,术后疼痛缓解㊁普通患者康复和饮食等需求需要更多地依赖医护人员,自理能力不足对疫情防控下日间手术患者㊁医护人员提出了考验㊂患者心理因素常导致非计划延迟出院㊂某院统计[38]显示,日间手术患者因心理因素导致的延迟出院率达8.6%,自我效能感和积极心态与术后疼痛强度及功能损伤呈显著负相关,与术后生活质量呈正相关㊂曾宾等[39]认为,女性患者是心理护理应关注的重点人群,家属心理因素是患儿计划出院制约因素之一㊂杨霞[40]发现,日间手术患者术前心理焦虑明显超出国内正常群体水平,患者对手术相关信息认知度越高,术前焦虑可能性就越低㊂四川大学华西医院的调查[6]显示,22%的日间手术患者缺乏自我照护心理准备㊂因此,心理护理与术前健康宣教是日间手术成功实施的重要一环[41]㊂4 日间手术延迟出院应对措施4.1 落实术前干预管理4.1.1 术前评估 术前评估可排除来自患者年龄㊁基础健康情况等危险因素的影响,改善延迟出院结局㊂术前评估分为院前预约时评估与院中术前再评估㊂(1)院前预约时评估㊂主刀医生须严格遵循准入标准选择日间手术患者,并对患者进行常规术前检查,涵盖血常规㊁凝血功能㊁肝肾功能㊁心电图等;麻醉医生依据不同患者健康情况及术式制定麻醉方案㊂(2)院中术前再评估㊂手术当天除须关注患者用药史㊁禁食禁饮时间㊁健康宣教知识掌握程度以及女性患者经期外,还须判断预防性使用抗生素的必要性,避免术后感染等并发症发生㊂老年㊁儿童㊁体质量大的患者应纳入特殊评估㊂吴美等[42]通过证据总结推荐术前通过电话向老年患者确认预约日期和时间以及术前饮食摄入量,并筛查可能影响日间手术的所有疾病㊂儿童患者术后不良反应主要与分离焦虑㊁对麻醉及手术恐惧以及医护人员对其配合度期待过高相关[43],评估时应给予关注㊂体质量较大的日间手术患者术后并发症发生率显著高于普通患者,麻醉评估应明确患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停病史与是否为日间手术绝对禁忌,推荐多样化麻醉㊁缩短麻醉时长及早期康复[44]㊂4.1.2 健康宣教 梅兰芳等[45]报道,日间手术患者焦虑等心理应激反应较普通外科患者强㊂因此,健康宣教是日间临床工作的重要部分㊂日间手术健康宣教应全程㊁全面,健康宣教时机应至少覆盖院前预约㊁术前1d ㊁院中术前㊁离院前,宣教内容包括病房及手术间环境㊁手术过程㊁麻醉方式㊁术后并发症及处理方案㊁围术期药物服用方法㊁围术期禁饮禁食时间㊁术后康复方案等[27]㊂周毅峰等[46]通过质性调查发现,日间手术患者及家属的健康宣教需求集中于疾病(致病因素及预防)㊁手术(手术安排流程㊁手术流程及手术室环境)㊁麻醉(麻醉过程及作用)㊁术后(并发症护理与复诊㊁生活护理)4方面㊂4.2 减少术前刺激缩短禁食禁饮时间是舒适化治疗的重要一环[47]㊂依据术前禁食指南,禁食时间应保持为最低限度㊂国外医疗机构将儿童日间手术术前禁饮时间缩短至1h ,郭小花等[48]通过胃部超声研究证实了其安全性,该方案还可降低患儿术前焦虑,增加家属等候舒适度㊂此外,机械性肠道准备可致患者水电解质失衡,不宜作为日间手术术前常规[49]㊂不推荐患者术前常规使用镇静㊁抗焦虑药物,但严重焦虑恐惧者可酌情给药㊂延迟更换病员服也是改善患者焦虑心理的有力措施,医务人员应协助保护患者隐私,减少其不安情绪,保证其温暖㊁舒适㊂4.3 优化麻醉管理日间手术围术期麻醉管理包括麻醉前评估㊁麻醉方式优化㊁最佳药物选择㊁恢复期管理㊁掌握离院标准等,是保障日间手术安全㊁顺利开展的前提[50]㊂术中优化麻醉方案及监测,遵循个体化原则,针对无禁忌证患者,主张使用局部麻醉联合全身麻醉,减少麻醉药物用量㊂实施蛛网膜下腔麻醉及应用长效局部麻醉药可导致患者延迟出院㊁延迟活动,应避免使用㊂除常规麻醉监测外,应关注麻醉深度及肌松程度,以预防患者麻醉过深㊂术中还应优化液体管理,保证患者体温高于36ħ,维持糖尿病患者血糖为7.8mm o l /L ~10.0mm o l /L ㊂4.4 加强术后并发症管理日间手术术后常见并发症为发热㊁疼痛㊁P O N V 等,带给患者不良医日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施张 晗 黄明君 戴 燕‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022 ㊃29 ㊃疗体验,同时影响其如期出院㊂4.4.1 发热 朱红芬[51]报道称,外科手术患者术后发热的独立风险因素有患者年龄㊁手术切口长度㊁手术切口类型㊂吴艺革等[52]发现,手术季节对儿童扁桃体及腺样体切除术后发热的影响具有统计学意义;扁桃体和腺样体的体积与术后发热率呈正相关,这与其体积越大手术切口裸露创面越大有关㊂因患者术后发热与医务人员职业水平直接相关,医务人员须强化自身职业技能㊂临床工作中需加强监测老年患者的生命体征,合理使用抗生素㊂日间手术患者术后发热时,须为其提供安静环境,保证其良好情绪与睡眠,出汗后勤换衣裤,关注皮肤护理㊂根据患者发热程度,选择应用药物降温或非药物降温㊂4.4.2 疼痛 贯穿术前㊁术中㊁术后的预防性多模式镇痛,可减少术后疼痛与术后相关不良反应发生㊂术前可告知患者如何正确使用视觉模拟评分法(V i s u a l A n a l o g u e S c a l e ,V A S ),促使其了解疼痛发生机制㊁处理方式㊁围手术期疼痛护理及配合要点,使患者及家属做好心理准备㊂术后分别在6h ㊁夜间入睡时㊁出院前进行动态疼痛评估,根据患者疼痛程度选择用药㊂日间手术患儿易发生院后疼痛,导致其恢复延迟及再入院[50]㊂缓解患者出院后疼痛是日间手术的重要工作,应落实出院后持续镇痛,指导患者带药并进行药物宣教,随访护士于术后1d ㊁2d ㊁28d 持续追踪患者情况,及时反馈并处置院后疼痛㊂4.4.3 P O N V P O N V 可造成日间手术患者术后感官不适,并增加其他术后并发症发生风险㊂各级医院日间手术中心需重视P O N V 管理:成年患者术前应用A p f e l 简易评分法准确评估,关注女性㊁不吸烟㊁有晕动史或P O N V 史等危险因素;患儿往往无法准确表达恶心的主观感受,且影响其发生P O N V 的危险因素与成人存在差异,包括手术时长>30m i n ㊁年龄3岁㊁斜视手术㊁存在P O N V 史(患者或家族),同时存在3个风险因素的日间手术患儿,其P O N V 发生率ȡ50%㊂术后需及时处理,比如:短暂禁饮禁食并给予静脉补液,以维持电解质平衡;排除其他可能引起P O N V 的因素,如消化系统功能紊乱㊁消化道梗阻等;及时查明欧贝与地塞米松使用时间,给予对应药物治疗,儿童需关注药物用量㊂孟莹莹等[53]报道称,咀嚼口香糖可降低P O N V 并改善结肠镜检查患者肠道准备的安全性与质量㊂此外,穴位刺激㊁围手术期输注晶体和胶体㊁芳香疗法㊁生姜疗法也是目前主要推荐的非药物性预防措施[54]㊂4.5 完善康复管理4.5.1 加速康复外科 加速康复外科(E n h a n c e dR e c o v e r y A f t e rS u r -g e r y,E R A S )是围绕循证依据在围手术期实施的一系列优化措施㊂2010年四川大学华西医院日间手术中心将E R A S 理念应用于临床,形成了以日间手术术前预康复至院后延续性康复的全流程康复服务,保障了患者医疗安全及康复质量㊂院前预约时开始实施涵盖饮食干预㊁运动干预㊁心理支持㊁生活方式优化㊁术后活动参与能力提升等的多模式预康复策略,可有效改善日间手术患者术前功能水平,降低术后并发症发生率,有利于患者准时出院[55]㊂全流程加速康复临床路径管理模式,有助于改善日间手术患者医疗结局,是发展并推广日间手术的良策[56]㊂4.5.2 医院㊁社区一体化服务 我国现阶段对日间手术分级诊疗的探索大多处于医院手术㊁社区康复阶段㊂据统计[57],日间手术院后延续性护理服务模式中,70.16%以医院-社区联盟一体化为主,该模式是由政府主导㊁医院同质化管理的诊疗护理康复服务㊂实践证明,其有助于提高社会经济效益与日间手术患者术后自我照护能力,显著改善患者出院焦虑,避免发生日间手术并发症,应用价值较高㊂4.5.3 延续性康复支持 日间手术患者常因担心院后缺乏管道护理㊁疼痛护理㊁并发症处理及疾病知识而增加出院心理负担㊂随着医联体推进,日间手术患者来源不再局限于当地,术后准时出院也为异地患者带来困难与不便[58]㊂国际日间手术学会规定,开展日间手术的各级各类医疗机构需在机构附近提供日间照护机构㊁康复旅馆病房,为日间手术术后患者提供24h 内可获得的院后康复服务[59]㊂国内大多数日间手术中心以医院-社区联盟为主要院后康复模式,其随访形式㊁社区医疗服务局限等缺点已不能满足患者术后康复需求㊂四川大学华西医院日间手术中心以循证依据为指导,已率先开展延续性康复服务 康复旅馆,旨在为构建我国特色的日间手术术后康复体系提供理论与实践依据,同时亟待出台对该模式的补偿机制㊂参考文献[1] 国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委2017年12月8日例行新闻发布会文字实录[Z ].2017-12-08.[2] C A D E L L ,G U I L H E R S J T ,K O K O R E L I A SKM ,e t a l .I n i t i a t i v e s f o r i m -p r o v i n g d e l a y e d d i s c h a r g ef r o m a h o s pi t a l s e t t i n g :as c o p i n g r e v i e w [J 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a t o l o g y 2020g u i d e l i n e s f o rm a n a ge m e n t of v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m :t r e a t m e n t o f d e e p v e i n t h r o m b o s i s a n d p u l m o n a r y e m b o l i s m [J ].B l o o d A d v a n c e s ,2020,4(19):4693-4738.[2] M E M B E R ST F ,K O N S T A N T I N -I D E SS V ,T O R B I C K I A ,e ta l .2014E S CG u i d e l i n e s o n t h ed i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n t of a c u t e p u l m o n a r y em b o l i s m :t h e t a s k f o r c e f o r t h ed i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n to fa c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s mo f t h eE u r o p e a nS o c i e t yo fC a r d i o l o g y (E S C )e n d o r s e db y t h eE u r o -p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y (E R S )[J ].E u r o p e -a nH e a r t J o u r n a l ,2014,35(43):3033-3080.[3] MA Z Z O L A IL ,A B O Y A N S V ,A G E N O W ,e ta l .D i a g n o s i sa n d m a n a g e -m e n t o f a c u t ed e e p ve i nt h r o m b o s i s :a j o i n t c o n s e n s u s d o c u m e n tf r o mt h eE u r o pe a nS o c i -e t y of C a r d i o l og y w o r k i n g g r o u pso fa o r t a a n d p e r i p h e r a lv a s c u l a rd i s e a s e sa n d p u l m o -n a r y c i r c u l a t i o n a n d r i g h t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n [J ].E u r o pe a n H e a r t J o u r n a l ,2018,39(47):4208-4218.[4] C H A N T F ,C H A N G C E ,C H E NT J ,e ta l .C l i n i c a l r i s ks c o r e f o r t h e p r e d i c -t i o no f i n c i d e n ta t r i a l f i b r i l l a t i o n :d e r i v a t i o ni n7220654T a i w a n p a t i e n t sw i t h438930i n c i d e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n sd u r i n g a16-y e a r f o l l o w-u p [J ].J o u r n a l o ft h e A m e r i c a n H e a r tA s s o c i a t i o n ,2021,10(17):020194.[5] 龚 亮.145例创伤相关院外静脉血栓栓塞症的临床特点分析[D ].福州:福建医科大学,2016.[6] 孙 湛,张 敏,秦 净,等.静脉血栓院内防治管理体系的中山模式[J ].中国卫生质量管理,2019,26(1):39-41.895374163收稿日期:2021-07-19修回日期:2021-12-30责任编辑:吴小红。
