襄阳市基本医疗保险特殊药品使用审核表

药品名称
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日

襄阳市基本医疗
保险定点零售药店申请表
申请单位：
申请时间：
襄阳市人力资源和社会保障局制
药店名称
地址
邮编
隶属单位
注册资金
营业面积
药品品种数
法人代表
药店负责人
医保联系人
联系电话
工商营业执照号
药品经营许可证号
单位开户银行及帐号
人员构成
药学技术人员数
高级职称 人；中级职称人；初级职称人。
营业人员数
其他人员数
合计
申请内容：
（申请单位章）
法人代表签字：年月日
现场评估意见：
评估人员签名： 年 月 日
综合评定意见：
年 月 日
注：
1、“隶属单位”栏填本店所属的公司、站等。
2、本表一式贰份：医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为A3，正反面。

xx市居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表
注：1.申报病种为：居民医疗保险高血压、糖尿病。

2.新增确诊备案：按照“两病”疾病准入标准，新诊断为高血压或（和）糖尿病的居民医疗保险参保患者，经具备“两病”诊断治疗资质的二级及以上定点医院确诊备案后，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

3.存量认可备案：以卫生健康部门居民健康档案为依托，截止xx 年 11 月 30日，对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病，经 1 次以上面对面随访管理确认，一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员，经个人申请，在定点乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）直接办理存量认可备案手续，并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

4.须将有关确诊资料复印件附申请表后。

“特殊管理药品”管理与使用检查表
（药房）
药房“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
检查内容
要 求
检查结果（是否合格）
存在问题
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
基数申请、申报、审批手续完善。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破；
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
前记、正文、后记符合规定。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安瓿回收记录完整可溯。
交接班记录完整 。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查
整改情况
本次检查
整改建议
科室签字：检查人签字：