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AASLD 2011 急性肝衰竭指南更新及要点总结（附全文）美国肝病研究会（AASLD）今日发布2011版急性肝衰竭指南更新《AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011》[点击下载原文]，本站整理编译了指南的推荐意见，以飨读者。
图推荐意见参考分级推荐意见1. ALF患者应住院（最好住在ICU）并经常接受监测（III）。
2. 在评估过程早期即应开始与移植中心联系，并计划将合适的ALF患者转过去（III）。
3. 应探求ALF的准确病因，以指导进一步的治疗决策（III）。
对乙酰氨基酚的肝毒性4. 对于已知乙酰氨基酚过量或在就诊4小时内疑似对乙酰氨基酚过量的患者，在开始给NAC（N-乙酰半胱氨酸）前先给活性炭（I）。
5. 对于摄入大量对乙酰氨基酚，血清药物水平或转氨酶水平升高提示即将发生或已发生肝损伤的所有患者，迅速开始给予NAC治疗（II-1）。
6. 当病人可能摄入了对乙酰氨基酚或入院前后对病人的情况了解不充分但转氨酶水平提示对乙酰氨基酚中毒时，可用NAC治疗急性肝衰竭病例（III）。
非对乙酰氨基酚急性肝衰竭7. 在已知或疑似蘑菇中毒的ALF患者，考虑给予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治疗（III）。
8. 继发于蘑菇中毒的急性肝衰竭患者应被列入移植名单，因为这种操作往往是挽救生命的唯一选择（III）。
药物诱发的肝损伤（DILI）9. 获取关于过去一年中患者所有处方和非处方药物、中草药和膳食补充剂的详细情况（包括开始摄入的时间，最后一次使用的剂量和时间）（III）。
10. 尽可能确定非处方药物的成分（III）。
11. 在可能的药物肝毒性所致急性肝衰竭的情况下，停用必需药物以外的所有药物（III）。
12. N-乙酰半胱氨酸有可能对药物诱发的肝损伤所致急性肝衰竭有益（I）。
病毒性肝炎13. 与急性肝衰竭相关的甲型（和丁型）病毒性肝炎必须用支持护理治疗，因为目前尚未证明病毒特异性治疗有效（III）。
美国肝病学&美国感染病学会关于丙型肝炎的检测、管理和治疗的建议简介（Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C，/news/access-full-report）界首市人民医院感染病科张学武张学武背景介绍大约有3、4百万美国人感染HCV并患有慢性肝病，最新一代的直接抗病毒药（DAA）具有治愈绝大多数HCV患者的潜能，然而药品快速发展的步伐导致了医疗服务人员和保险公司不能确定到底什么是最佳的治疗。
为此美国肝病学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）携手国际抗病毒学会美国分会(IAS-USA)于2014年1月29日宣布创建一个新网站，丙肝指南官网（），并通过该网站及时发布最新的丙肝治疗指南，以帮助医生使用最新成果治疗患者。
网站于2014年2月13日发布了最新的HCV感染者检测、管理和治疗建议，现将该指南的主要建议介绍如下。
一、HCV检测和护理的联合1、1945到1965年期间出生的至少要进行一次HCV的检测（等级：Class I, Level B）2、其他人应筛查HCV感染的风险, 所有伴有行为、暴露和与HCV感染风险相关联者均应进行一次检测1）危险行为●注射吸毒（目前或曾经，包括那些只注射一次者）●鼻内使用非法药物2）风险暴露●长期透析(曾经)●在不规范的设置下纹身●医疗保健，急救，和公共安全人员针刺或锐器刺伤后，或黏膜暴露于丙型肝炎病毒感染者的血液●母亲为HCV感染者的儿童●输血或器官移植前受者，包括：✧后来被通知给他们输血的献血者后来被证实HCV感染✧1992年接受输血或血液成分，或接受一个器官的移植✧接受1987年以前生产的凝血因子✧曾被监禁过3）其他医学状况●HIV感染●不明原因伴有ALT升高的慢性肝病或慢性肝炎（等级: Class I, Level B）3、对于注射吸毒者和有无保护性的男-男性行为的HIV阳性者每年检测一次HCV；对于其他有进行性暴露于HCV风险者应定期检测（等级: Class IIA, Level C）4、推荐使用HCV抗体作为HCV检测，如果结果阳性，应使用敏感的RNA以确定是否为现症感染（等级: Class I, Level A）5、抗HCV抗体阴性者中如果在过去6个月内发生过HCV暴露并怀疑存在肝病者应推荐进行HCVRNA检测或随访检测抗HCV抗体；免疫功能受损亦应考虑给予（等级: Class I, Level C）6、对于怀疑自发或治疗所致的病毒清除者再感染者，推荐开始就是用HCV-RNA 检测，应为可以预见抗HCV抗体是阳性的（等级: Class I, Level C）7、抗病毒治疗开始之前，建议进行HCVRNA检测以确认基线病毒血症水平 (基线病毒载量）（等级: Class I, Level A）8、推荐进行HCV基因型检测以指导选择更为恰当的抗病毒治疗方案（等级: Class I, LevelA）9、如发现抗-HCV抗体阳性但HCV RNA阴性，应告知患者没有证据表明他们是现症感染HCV感染者（等级: Class I, Level A）10、对活动性HCV感染者因给与教育和干预，旨在降低肝病进展和HCV传染的风险（等级:Class IIa, Level B)a)所有HCV感染者应给予限制饮酒的建议，适当的时候应予戒酒的干预措施.（等级:Class IIa, level B）b)所有HCV感染者均应建议评估其他可能加速肝纤维化的情况，包括HBV和HIV感染c)对所有HCV感染者均应使用肝活检、影像和非侵入性标志物评估肝纤维化进展程度以帮助选定合适的抗HCV治疗的方案以及决定是否开始其他筛查措施（如肝癌的筛查）（等级: Class I, Level B）d)对于所有易受其他类型病毒性肝炎影响的HCV感染者均建议给予甲肝疫苗和乙肝疫苗的接种（等级: Class IIa, Level C）e) HCV感染者均应接受如何避免将HCV传染给他人的教育（等级: Class I, level C）11、对所有HCV活动感染者均应由给其提供综合管理的医师对其进行评估，包括抗病毒治疗的考虑（等级: Class IIa, level C）表1 HCV传播的防范措施●应劝告HCV感染者避免与他人共用牙刷及牙齿或剃须刀，并要警惕保护出血伤口预防其他人接触到其血液的可能性●应建议他们停止使用非法药物并进入药物滥用的治疗。
认识，甚至很多人不知道丙肝是一2011年第一代蛋白酶抑制剂等如种可以治愈的疾病。
由于丙肝起病Telaprevir、Boceprevir上市以隐匿，临床症状不明显，慢性化率来，DAAs发展十分迅猛，至今为高，传染性广泛，没有疫苗，不易止已有多种DAAs在美国、欧盟以被患者或医生发现，因而在社会上及部分亚太国家被批准上市。
该药形成了一个庞大的、隐匿的、未被物具有免于注射可以口服、获得持诊断的慢性丙肝人群，也形成了一续病毒学应答率（SVR）高、疗程个极具危险性的隐匿的传染源。
无短等优势，给丙肝患者，特别是不论从疾病对患者健康的危害，还是能耐受干扰素（IFN）治疗或干扰对国家来讲，丙肝都是一个严重的素治疗效果不好的患者带来了希不容忽视的社会问题。
望。
下面就DAA药物及其在我国近年来，丙肝研究最大的进展的应用和挑战做一简短的介绍。
就是直接抗病毒药物（Direct 一、什么是直接抗病毒药物提到病毒性肝炎，人们首先想acting agents, DAA）的出现，（DAAs）到的是乙型肝炎病毒感染，公众普使根治丙肝基本变为现实。
自DAAs是针对丙型肝炎病毒遍缺乏对慢性丙型肝炎（丙肝）的丙型肝炎治疗的DAA时代卞丹丹（首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心研究生） 郑素军（教授）35. All Rights Reserved.（HCV）生命周期中的病毒蛋白、韦林存在禁忌的患者等，也能获得政府药品谈判机制，或推动国产靶向特异性治疗的小分子化合物。
较高的SVR率。
DAAs药物的上市，才有可能把包括NS3/4A蛋白酶抑制剂、2、药物副作用较少，免于注DAAs价格降下来，最终造福于丙NS5A抑制剂、NS5B聚合酶核苷射可以口服，疗程较短。
干扰素联肝患者。
另外，由于遗传因素的类似物抑制剂、NS5B聚合酶非核合利巴韦林这一传统抗病毒疗法不影响，我国丙肝患者干扰素治疗苷类似物抑制剂等。
目前多种直接仅治疗周期长，而且不良反应较效果明显优于欧美人群，故抗病毒药物（DAAs）联合使用是多。
美国丙型肝炎诊疗指南
徐国光
【期刊名称】《《世界感染杂志》》
【年(卷),期】2010(10)4
【摘要】本指南经美国肝病研究学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）和美国胃肠病学会（ASG）批准，并代表三个学会的共同观点。
【总页数】23页(P160-182)
【作者】徐国光
【作者单位】上海市公共卫生临床中心上海 201508
【正文语种】中文
【中图分类】R512.6+3
【相关文献】
1.2011年AASLD基因1型丙型肝炎诊疗指南要点简介 [J], 徐小元;范晓红;邵翠萍
2.自发性脑出血诊疗指南--美国心脏协会／美国卒中协会的健康职业者指南 [J], 婉玲(译);于瀛(译);黄清海(译)
3.急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南--美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南（第二部分） [J], 鲍欢;胡晖;王选;徐霞红;张靖;张玥;李刚;黄东雅;王少石
4.2016年《美国内分泌医师协会与美国内分泌协会绝经后骨质疏松症诊疗指南》解读 [J], 李静;陈德才;王覃
5.慢性稳定型心绞痛诊疗指南(1999年)--美国心脏病学院(ACC)/美国心脏学会(AHA)/美国医师学院及美国内科学会ACP-ASIM联合议定 [J], 马虹;廖晓星
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2012年英国基因1型慢性丙型肝炎蛋白酶抑制治疗共识指南解读魏来（北京大学人民医院 肝病科 北京大学肝病研究所，北京 100044）通讯作者：魏来 Email：weelai@直接抗丙型肝炎病毒（HCV ）药物中的蛋白酶抑制剂telaprevir （TVR ）和boceprevir （BOC ）相继在欧洲、美国获得批准上市。
随之，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases ，AASLD ）更新了基因1型慢性丙型肝炎治疗的指南，还有一些专家自发组成的小组发表应用的指南。
英国也在近期发布了相应的《英国基因1型慢性丙型肝炎蛋白酶抑制治疗共识指南》[1]（以下简称该共识指南），目的在于简明扼要地汇总TVR 和BOC 的证据，对如何在基因1型慢性丙型肝炎中加以应用提出了建议。
该共识指南，既称之为共识，又称之为指南，体现了把TVR 和BOC 的最近证据和英国实际情况相结合，而不是完全照搬证据形成的方案。
实际上，该共识指南仅仅是针对TVR 和BOC 的共识指南，在获得其他直接抗HCV 药物的更多证据以后，还会有新的共识。
在具体的内容和编排上也体现了这一特点，和AASLD 的指南相比，该共识指南针对临床具体应用的突出问题和应该注意的要点，提出了以下几个方面的共识（不是推荐意见），而且这几个方面的排列也显示了对TVR 和BOC 应用的重视和应该注意的问题：①什么样的患者需要治疗？②为患者提供TVR 或BOC 治疗的医疗机构应具备的条件；③治疗前考虑；④采用什么方案治疗？⑤停药原则；⑥不良反应的处理；此外，还提出了处理的流程建议。
其中，编写小组把为患者提供TVR 或BOC 治疗的医疗机构应具备的条件列为第二项。
所有的建议和编排顺序都是源于该药物的有效性、显著的不良反应和耐药性，值得我国乃至亚太地区其他国家借鉴。
还应指出的是，目前，仅TVR 和BOC 在欧美获得批准上市，由于这两个药物在欧美最早开展临床研究，所以上市最早。
用药在病毒抑制方面更为有效,而且很可能降低或推迟耐药的发生。
目前正在进行几个大型的临床研究,以探讨联合使用2种核苷Π核苷酸类抗病毒药物,或联合应用一种口服抗病毒药物和PEG 2IFN 对代偿性肝病患者的应用效果。
联合应用口服抗病毒药物对失代偿性肝硬化患者的治疗可能尤具价值。
进行联合应用阿德福韦和拉米夫定与单用某种药物对这类患者治疗效果的比较研究,显然是十分必要的。
几种新的候选抗病毒药物,如恩曲他滨、替比夫定和替诺福韦是新的潜在的治疗慢性H BV 感染的药物,目前正在进行评估。
这些药物可能在未来几年中可扩大为抗H BV 治疗选择。
(原载:肝脏,2006,11(6):418～432)美国专家《慢性乙型肝炎治疗流程修订》陈萌 石爽摘译 庄辉审校作者单位83 北京大学医学部病原生物学系 原文出自:IG &H epat olog y News ,2007,1(1)∶8。
作者:E M METB.K EEFFE ,MD ,M ACP ,AG AF ,医学教授,肝脏病学主任,斯坦福大学(加州)医学中心肝移植项目主任,美国胃肠病学会和美国胃肠道内镜协会的前任会长,美国内科学委员会胃肠病学分会会员。
背景 全球约有20亿人或全球三分之一人曾感染乙型肝炎病毒(H BV ),3.5～4亿人为慢性H BV 感染。
目前美国H BV 感染者为125～200万。
慢性H BV 感染的长期危险性是肝硬化和肝细胞癌(H CC),其在围生期和生命早期感染者中的发生率为15%～30%,可能导致肝移植或英年早逝。
进展为肝硬化的已知危险因素包括H BeA g 阴性右型肝炎、年龄较大、男性、H BV D N A 水平高、基因型(C >B)、酗酒以及与其他病毒合并感染(丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和Π或人类免疫缺陷病毒)。
台湾最近大规模长期队列研究表明,在10余年的随访中,血清H BV D NA 基线水平高(104拷贝Πml )与肝硬化和HCC 发生的危险性升高有关(Iloje U ,et al.G astroen terology 2006;130:678;Chen C J ,et al.JA MA 2006;295:65)。
丙型肝炎防治指南更新版推荐意见及术语表（最全版）A1——强推荐，进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心A2——弱推荐，进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B1——强推荐，进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响B2——弱推荐，进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响C1——强推荐，进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变C2——弱推荐，进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变一、推荐意见1 诊断推荐意见1：可以采用血清学和/或TE等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。
目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。
（A1）。
推荐意见2：血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。
当两者结果不一致时，建议进行肝活组织检查明确诊断。
（A1）。
2 治疗人群推荐意见3：所有HCV RNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗（A1）。
推荐意见4：PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者（A1）。
推荐意见5：以DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs 联合RBV，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。
即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者。
（A1）。
3 治疗推荐意见6：抗病毒治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估（A1）。
推荐意见7：在接受Peg IFNα联合RBV治疗过程中应根据治疗中病毒学应答情况进行个体化治疗。
治疗前及治疗4、12、24周应采用高灵敏度方法监测HCV RNA水平，评估病毒学应答情况以指导治疗。
（B1）。
推荐意见8：无论何种基因型，如治疗12周HCV RNA下降幅度< 2 log，或24周仍可检测到，则考虑停药（B1）。
·指南解读·解读2011年美国肝脏病学会关于基因1型
慢性丙型肝炎治疗指南的更新
张娜 成军 邢卉春
慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染的标准抗病毒治疗方案是聚乙二醇化干扰素⁃α（Peg⁃IFN⁃α）2a或Peg⁃IFN⁃α2b联合利巴韦林（RBV）治疗。
基因1型慢性丙型肝炎初治患者48周的SVR为40%~54%，复发率大约为15%~25%［1］。
随着直接作用（direct⁃acting antiviral，DAA）抗病毒药物的研发，两种针对HCV的蛋白酶抑制剂———Telaprevir（TVR）和Boceprevir（BOC）相继在欧美被批准用于慢性丙型肝炎的抗病毒治疗。
随之2011年美国肝脏病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）更新了关于基因1型慢性丙型肝炎的抗病毒治疗指南［2］。
本文就指南的要点做一解读。
推荐方案要点如下：
1.基因1型的慢性HCV感染者的优化治疗方案为Boceprevir（BOC）或Tela⁃previr（TVR）联合聚乙二醇化干扰素α和利巴韦林。
2.在未应用聚乙二醇化干扰素α和利巴韦林的情况下，不能单独使用TVR 和BOC进行抗病毒治疗。
对于初治患者：
3.BOC的推荐剂量为800mg，与食物同服，3次/d（即每7~9h服用1次）。
方案为以聚乙二醇化干扰素α联合按体重计算剂量的利巴韦林，先进行4周的先导治疗，之后再以联合BOC的三联方案治疗24~44周。
无肝硬化的患者采用此方案治疗8周、24周时，若HCV RNA低于检测下限，其治疗总疗程可缩短为28周（即4周先导治疗后再进行24周的三联治疗）。
若治疗第12周，患者的HCV RNA仍>100IU/ml或在24周仍能够检测到，则应终止该治疗方案。
R推荐治疗剂量为750mg，与食物同服（非低脂饮食），3次/d（即每7 ~9h服用1次）。
方案为TVR联合聚乙二醇化干扰素α和利巴韦林治疗12周，之后继续单用聚乙二醇化干扰素α和利巴韦林治疗12~36周。
无肝硬化的患者采用此方案治疗4周和12周时，若HCV RNA低于检测下限，可考虑将总疗程缩短至24周。
若治疗4周或12周时HCV RNA仍>1000IU/ml和（或）24周时HCV RNA仍可检测到，则应停止该治疗方案。
cma.j.issn.1674⁃1358.2011.04.020
作者单位：100015 北京，首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心
通讯作者：邢卉春，Email：hchxing@
5.肝硬化患者无论采用BOC或TVR联合聚乙二醇化干扰素α和利巴韦林治疗，总疗程均为48周。
对于经治患者：
6.经普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α和（或）联合利巴韦林治疗后获得部分应答或出现病毒学复发的患者，可采用联合BOC或TVR、聚乙二醇化干扰素α及按体重计算剂量的利巴韦林三联方案再治疗。
7.经普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α和（或）联合利巴韦林治疗后无应答患者，可采取TVR及聚乙二醇化干扰素α和按体重计算剂量的利巴韦林三联方案再治疗。
8.以BOC或TVR为基础的病毒学应答指导治疗方案可用于病毒学复发或
部分应答者，但不推荐用于无应答者。
9.采用BOC联合聚乙二醇化干扰素α和利巴韦林再治疗，若12周时HCV RNA仍>100IU/ml或采用TVR联合聚乙二醇化干扰素α和利巴韦林再治疗，若4周或12周时HCV RNA仍>1000IU/ml，则应停用所有药物，否则产生耐药的可能性很大。
病毒学耐药及监测：
10.在以蛋白酶抑制剂为基础的抗病毒治疗中，患者若发生贫血，则应减少
利巴韦林的剂量。
11.在以蛋白酶抑制剂为基础的抗病毒治疗中，应密切监测HCV RNA水平，若发生病毒学突破（即血清HCV RNA从最低值上升>1log10），应停用蛋白酶抑制剂。
12.若患者在使用以某种蛋白酶抑制剂为基础的抗病毒治疗中出现病毒学
无应答、病毒学突破或复发时，不宜换用其他蛋白酶抑制剂再治疗。
13.对基因1型HCV感染者，在以聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林及以蛋
白酶抑制剂为基础的三联方案抗病毒治疗前，IL⁃28基因多态性为预测可能获得SVR的重要因素，因此对于患者或医生，若在治疗前想了解患者获得病毒学应答
的可能性及可能的抗病毒治疗疗程等更多信息，可进行IL⁃28基因型检测。
该指南的更新，展示了慢性丙型肝炎抗病毒治疗的新里程碑，为难治性丙型肝炎的治疗提供了更有效的方案，随着新的治疗丙型肝炎的DDA药物的不断研发，指南还会不断更新。
目前蛋白酶抑制剂尚未在我国获准用于临床，我国丙型肝炎的抗病毒治疗仍然以标准方案为基础，所幸我国的慢性丙型肝炎患者，就IL⁃28基因多态性来说多为有利于应答者。
但我们也殷切希望这些DAA类药物能尽快在国内上市，以造福更多丙型肝炎患者。
参 考 文 献
1 European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines：Management of hepatitis C virus infection.J Hepatol，2011，55（2）：245⁃264.
2 Ghany MG，Nelson DR，Strader DB，et al.An update on treatment of genotype1chronic hepatitis C virus infection：2011prac⁃tice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatol，2011，54（4）：1433⁃1444.
（收稿日期：2011⁃11⁃10）
（本文编辑：孙荣华） 张娜，成军，邢卉春.解读2011年美国肝脏病学会关于基因1型慢性丙型肝炎治疗指南的更新［J/CD］.中华实验和临床感染病杂志：电子版，2011，5（4）：503⁃505.
解读2011年美国肝脏病学会关于基因1型慢性丙型肝炎治疗指南的
更新
作者：张娜， 成军， 邢卉春
作者单位：首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心,北京,100015
刊名：
中华实验和临床感染病杂志（电子版）
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF EXPERIMENTAL AND CLINICAL INFECTIOUS DISEASES(ELECTRONIC VERSION)年，卷(期)：2011,5(4)
本文链接：/Periodical_zhsyhlcgrbzz201104020.aspx。
