手术讲解模板：蝶骨嵴内1／3脑膜瘤切除术

蝶骨嵴内1／3脑膜瘤 切除术
手术资料：蝶骨嵴内1／3脑膜瘤切除术
蝶骨嵴内1／3脑膜瘤切除术
科室：神经外科 部位：脑部 麻醉：一般采用插管全麻
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概述：
蝶骨嵴是脑膜瘤好发部位之一，约占颅内 脑膜瘤的14%。按发生部位，蝶骨嵴脑膜 瘤分为内1/3（前床突）、中1/3（蝶骨小 翼）与外1/3（蝶骨大翼）三类。临床上 则一般分为外侧型（图4.3.3.6.2-0-1） 与内侧型（图4.3.3.6.2-0-2）两类。肿 瘤多为一侧性，个别为两侧性。肿
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手术步骤：
采用额部冠状切口或跨中线的半冠状切口。 肿瘤侧的切口稍偏向后，切口止于颧弓后 上方（图4.3.3.6.2-1A）。皮瓣向额部翻 转。
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手术步骤： 2.额颞骨瓣开颅
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手术步骤：
根据肿瘤的大小和生长方向，设计开颅骨 瓣的大小，一般应比翼点开颅的骨瓣大些。 肿瘤较小者，可采用外侧额下入路。肿瘤 向内生长过中线者，于前额部矢状窦两侧、 额骨颧突后、冠状缝前及颞窝后部各个点 各钻1孔，将各孔相连形成一大骨瓣，翻 向颞侧（图4.3.3.6.2-1A）。开颅后，先 由硬脑膜外处理。
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注意事项：
1.在游离、切除肿瘤内侧面时，要避免撕 破颈内动脉及大脑前与大脑中动脉主干， 以防发生大出血。在颈内动脉附近不能过 多操作，避免诱发严重的动脉痉挛与栓塞， 以致术后发生严重脑水肿，造成偏瘫和死 亡。
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注意事项： 2.游离肿瘤内侧面时，勿损伤视神经。
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概述：
时出血；⑥仔细探明肿瘤与周围的邻属关 系，再整个或分块切除肿瘤。对于包围重 要神经和血管的肿瘤部分，采用显微手术 方法切除，切忌盲目剜出肿瘤和片面强求 全切；⑦注意保护脑组织以减少术后并发 症。
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适应证： 蝶骨嵴内1／3脑膜瘤切除术适用于：
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手术步骤： 3.硬脑膜外剥离
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手术步骤：
手术操作与处理蝶骨嵴中1/3与外1/3脑膜 瘤相似，但需要沿蝶骨嵴由外向内，一面 用吸引器头自骨面分离，一面电凝骨面与 硬脑膜上的出血点，分离出肿瘤之底面， 达到露出小翼内侧部与前床突为止。此时， 肿瘤底面之硬脑膜已完全脱离骨面，仔细 用电凝与骨蜡止血（图4.3.3.6.2-1B）。
概述：
颈内动脉系统，即眼动脉和海绵窦段颈内 动脉的脑膜支，术前几乎无法栓塞。中、 外侧型的供血主要来自颈外动脉系统，特 别是脑膜中动脉，术前栓塞可减少术中出 血，但头皮供血减少有时会导致切口愈合 不良。
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概述：
蝶骨嵴脑膜瘤切除术，外侧型者一般不存 在特殊困难，但内侧型的巨大肿瘤，由于 位置很深，肿瘤可累及视神经、视交叉， 并有时将颈内动脉及其分支包围， 肿瘤血运又特别丰富，加上颅内压增高等 不利因素，所以手术全切相当困难，被视 为神经外科手术难点之一。手术中有伤及 主要动脉发生大出血的危险，可能伤
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概述：
图4.3.3.6.2-0-5A～C，4.3.3.6.2-0-6A～C）
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概述：
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概述：
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概述：
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概述：
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手术步骤： 织。残留于蝶骨嵴、小翼部位的肿瘤组织 以电凝处理。肿瘤生长入眶内者，由 眶顶进入眶内手术切除。
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手术步骤： 6.关闭伤口
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手术步骤： 冲洗瘤床，仔细止血，缝合与修补硬脑膜。 如止血彻底，瘤床可不置引流。硬膜外应 置引流管。
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术后处理：
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。 无监护条件时也应严密观察病人的意识、 瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根 据病情需要每15min～1h测量观察1次，并 认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好 转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶 化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出 血，必要时应做C
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术后处理：
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。 频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。 吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起 窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后， 试行少量进食，证明无问题时方可进食。 昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣 音恢复后可置胃管鼻饲。
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手术步骤：
剪）开硬脑膜，并继续向前，转向内侧切开，同时将肿瘤向外牵引（图 4.3.3.6.2-3）。将肿瘤与视神 经和颈内动脉脱离，最后切断前床突的肿瘤基底附着点，即可将肿瘤连同 基底硬脑膜一并摘除（图4.3.3.6.2-4）。
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术后处理：
T扫描，一旦证实，应及时送手术室，清 除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则 应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者， 术后应注意补充血容量，维持正常血压。 但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑 水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清 醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
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概述：
围动脉支。此部位肿瘤，尤其是扁平形者， 经常伴有颅骨增生，蝶骨大翼骨质增生时， 颞窝呈现骨性隆起，蝶骨嵴外侧骨质增生 形成骨刺可伸入肿瘤基底。骨质增生范围 可达眼眶顶部与后外侧壁，使该处骨质显 著增厚，眼眶容积缩小，加之肿瘤向眼眶 内生长，因此发生该侧眼球突出，并以一 侧性、无痛性眼球突出为前根 据肿瘤供血情况，选择性地进行肿瘤术前 栓塞或结扎颈外动脉，减少术中出血；② 应用脱水药降低颅内压；③采用控制性低 血压麻醉；④适当扩大手术野显露；⑤采 用先硬脑膜外分离，后硬脑膜内切除肿瘤 的手术步骤，分别控制来自肿瘤基底与瘤 体表面的供血，以减少切除肿瘤
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手术步骤：
内动脉，可沿主干向远端分离。在神经与 动脉之外，用小刀切开 肿瘤，并小块小块地切除瘤组织，直至神 经和动脉游离、解脱出来，最后将残余肿 瘤全切。如遇肿瘤组织硬韧，并且与神经 血管粘连非常紧密难以分解时，绝不能强 行分离与牵拉肿瘤组织，以避免损伤视神 经与颈内动脉。此时宁可留下这一小部分 瘤组
手术禁忌： 1.晚期病例，已呈衰竭状态者不适于手术。
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手术禁忌： 2.双目失明且肿瘤已包围视神经、颈内动 脉，并已向鞍上区生长至下丘脑，预计难 以切除者，手术应慎重考虑。
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术前准备： 1.CT、MRI脑部检查，确定肿瘤大小、范 围、侵犯颅骨情况及是否向眶内生长。
手术步骤：
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手术步骤：
5.较大肿瘤处理方法
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手术步骤：
肿瘤较大，或已将视神经、颈内动脉包围， 用常规手术方法难以切除，可先分块大部 切除肿瘤主体，使其基底自蝶骨嵴脱离。 剩余的包围神经血管的一部分瘤组织，改 在手术显微镜下切除。方法是首先看清局 部解剖关系，沿视神经与颈内动脉及前、 后交通动脉的走行，由其远端向近端追索。 有时，可先发现床突上段颈
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注意事项： 3.不能过度牵拉脑组织，尤其在鞍上区操 作时，预防损伤垂体与下丘脑。
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注意事项：
4.当术前血管造影显示颈内动脉局限性狭 窄时，提示该动脉已被肿瘤侵犯，不可强 行剥离。但多数情况下，血管与其周围肿 瘤之间有蛛网膜界面，可小心地尝试剥离 肿瘤，力争在第一次手术时全切肿瘤。分 离血管周围的肿瘤时，要特别注意保护穿 通支。
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概述：
及第 2、3、4、5、6颅神经与脑组织，引起上 述颅神经障碍、失语与偏瘫等严重并发症。 手术死亡率较高。因此，过去对于这类内 侧型脑膜瘤有人主张只做姑息性减压手术。 随着麻醉方法与显微外科技术发展，为根 治此类复杂的肿瘤提供了条件。
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手术步骤：
4.硬脑膜切开探查与切除肿瘤
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手术步骤：
瓣状切开硬脑膜，翻向中线。用脑压板沿 蝶骨嵴将额叶抬起，显露位于蝶骨嵴内侧 的肿瘤（图4.3.3.6.2-2）。切断进入瘤 体的供应血管，将瘤体向外轻轻牵拉，看 清位于肿瘤内侧的视神经与颈内动脉的毗 邻关系。一般，肿瘤与神经血管之间尚有 蛛网膜相 隔，可以分开。继之在肿瘤基底外侧部的 外围切（
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术后处理：
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予 床头抬高20°～30°，以利于头部血液回 流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和 褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人 尤为重要。
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术后处理：
手术切口有引流者，术后24～48h内应严 密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔 除引流后，无菌切口一般无需再换药，直 至拆线。但有感染征象或已感染切口，或 有渗漏者应及时更换敷料。
概述：
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