外科学-第四章 输血-第五章 外科休克

输血适应证与并发症输血是指将血液通过静脉输注给病人的一种治疗方法，在临床上应用广泛。

输血的治疗作用除了用以补给血量，维持血容量，提高血压以抗休克和防止出血性休克的措施外，还可供给具有带氧能力的红细胞以纠正因红细胞减少或其带氧能力降低所导致的急性缺氧症；补充各种凝血因子以纠正某些病人血液凝固障碍等。

输血的适应证1. 大量失血注意：在《外科学》人卫 8 版教材中，第四章《输血》中指出总血量的 20% 为 1000 mL，第五章《外科休克》中为 800 mL。

2. 贫血或低蛋白血症术前结合检查结果，输注浓缩红细胞纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。

3. 重症感染继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下、抗生素疗效不佳时，可输入浓缩粒细胞。

4. 凝血异常根据引起凝血异常的原因补充相关血液成分。

5. 输血指南Hb ﹥ 100 g/L 不需要输血；Hb 70～100 g/L 根据情况决定是否输血；Hb ﹤ 70 g/L 可输入浓缩红细胞。

注意事项1. 输血前仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单；检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间；除生理盐水外，不可向血液内加入任何其他物质。

2. 输血时严密观察病人，发现问题及时处理。

3. 输血后仍需观察病情；保留血袋一天，以便必要时化验检查。

并发症的防治1. 发热反应2. 过敏反应3. 溶血反应4. 细菌污染反应5. 输血的其它并发症（1）低体温短时间内输入大量冷藏血所致。

（2）碱中毒抗凝剂中的枸橼酸钠在肝脏中可转化为碳酸氢钠，引起代谢性碱中毒。

（3）低血钙抗凝剂中的枸橼酸钠可螯合血浆中的钙离子。

（4）高钾血症库存血中的红细胞由于糖酵解停止，破裂后释放出细胞内的钾离子。

（5）循环超负荷输血速度过快、过多，超过了心脏的负担能力所致。

自体输血1. 优点节约库存血；减少输血反应和疾病传播；不需检查血型和交叉配合试验。

2. 禁忌症（1）血液已被污染，如胃肠道内容物、消化液、尿液、肿瘤细胞、脓毒症、菌血症。

第五章休克第一节概述休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经一体液因子失调的一种临床症候群。

其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。

简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。

多种神经一体液因子参与休克的发生和发展。

所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。

有效循环血量依赖于：不足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。

当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。

在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。

一、战伤休克的发病情况休克是战伤常见的严重并发症之一。

在常规武器战争中，发生率约10～20％；在核战争时，其发生率可达20～30％，或更高。

战伤休克的病因是以组织的严重损伤和大量失血或失液为主。

此外，战时还与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。

与战伤有关的血容量减少的原因最常见的是：1．大量失血如炸伤（炮弹、地雷）引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。

2．心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止；3．遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙；4．心脏损伤（或受压）导致心脏的血液回流及搏血障碍；5．弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞（组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等），造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少。

因此，实施救治时，应依据伤情和伤因采取针对性的纠正措施，才能收到好的效果。

战时医疗机构一般均要设立抗体克室（或复苏室）配备有经验的医护人员立即对伤员进行初步检伤和休克的诊断分类，以提高工作效率和救治效果。

为减少战伤休克的死亡率，在团救护所采取快速补充血容量的有效措施，抗休克有效率可达85～95％。

目录《外科学》教学大纲含外科学总论一、本课程的性质和任务 (3)二、外科学的教学内容和基本要求 (4)第一章绪论 (4)第二章无菌术 (4)第三章水、电解质代谢和酸碱平衡失调 (4)第四章输血 (5)第五章休克 (5)第六章急性肾功能衰竭 (5)第七章麻醉 (6)第八章复苏 (7)第九章手术前准备和手术后处理 (7)第十章外科营养 (7)第十一章外科感染 (8)第十二章损伤 (8)第十三章烧伤和冻伤 (8)第十四章战伤外科 (9)第十五章显微外科 (9)第十六章微创外科 (9)第十七章肿瘤 (10)第十八章颅内压增高和脑疝 (10)第十九章颅脑损伤 (10)第二十章颅内和椎管肿瘤 (11)第二十一章颅内和椎管内血管性疾病 (11)第二十二章颅脑和脊髓先天畸形 (11)第二十三章颈部疾病 (11)第二十四章乳房疾病 (12)第二十五章胸部损伤 (12)第二十六章胸壁、胸膜疾病 (12)第二十七章肺部疾病 (13)第二十八章食管疾病 (13)第二十九章原发性纵隔肿瘤 (13)第三十章心脏疾病 (14)第三十一章胸主动脉疾病 (14)第三十二章腹外疝 (14)第三十三章腹部损伤 (15)第三十四章急性化脓性腹膜炎 (15)第三十五章胃、十二指肠疾病 (15)第三十六章小肠疾病 (16)第三十七章阑尾疾病 (16)第三十八章结、直肠与肛管疾病 (17)第三十九章肝疾病 (17)第四十章门静脉高压症 (17)第四十一章胆道疾病 (18)第四十二章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则 (18)第四十三章小儿腹部先天畸形 (19)第四十四章胰腺疾病 (20)第四十五章脾疾病 (21)第四十六章周围血管和淋巴管疾病 (21)第四十七章泌尿、男性生殖系统外科病症的症状和检查 (22)第四十八章泌尿、男性生殖系统先天畸形 (22)第四十九章泌尿系统损伤 (22)第五十章泌尿、男性生殖系感染 (23)第五十一章泌尿、男性生殖系结核 (23)第五十二章泌尿系统梗阻 (23)第五十三章尿石症 (24)第五十四章泌尿、男性生殖系统肿瘤 (24)第五十五章泌尿、男性生殖系统的其他疾病 (24)第五十六章肾上腺疾病的外科治疗 (25)第五十七章男性性功能障碍、不育和节育 (25)第五十八章运动系统畸形 (25)第五十九章骨折概论 (25)第六十章上肢骨、关节损伤 (26)第六十一章手外伤及断肢（指）再植 (26)第六十二章下肢骨、关节损伤 (27)第六十三章脊柱、脊髓损伤 (27)第六十四章骨盆、髋臼骨折 (27)第六十五章周围神经损伤 (28)第六十六章运动系统慢性损伤 (28)第六十七章股骨头坏死 (28)第六十八章椎间盘突出症 (28)第六十九章骨与关节化脓性感染 (29)第七十章骨与关节结核 (29)第七十一章非化脓性关节炎 (29)第七十二章骨肿瘤 (29)三、其它 (30)外科学教学大纲课程名称：外科学（含外科学总论）学分：12 总学时：241 实验学时：98适用专业：临床医学一、本课程的性质和任务外科学是临床医学的一个分科。

第五章外科休克一、填空题1、休克监测中，尿量能反映肾的灌注情况，如尿量<25ml/小时，比重1、030表示。

2、休克治疗过程中，动脉压较低，中心静脉压也较低，提示；如动脉压较低，而中心静脉压偏高，提示。

3、休克指数的计算方法是可以帮助判定有无休克及其程度。

指数为0、5，一般表示；表示存在休克；2、0以上。

二、判断改错题1、血压是反映休克程度最敏感的指标。

2、测量胃粘膜pH不但可反映局部组织灌注和供氧情况，也可能发现重度休克。

3、纠正休克引起组织低灌注和缺氧的关键是病因诊疗。

4、在所有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。

5、多巴胺具有兴奋α1β1和多巴胺受体作有，其药理作用与剂量无关。

6、α受体阻断剂和抗胆碱能药是血管收缩剂。

7、为了兼顾各重要脏器的灌注水平，常将血管收缩剂与扩张剂先后应用。

8、失血性休克首先可经静脉快速滴注等渗盐水或全血。

9、损伤后疼痛刺激严重者禁用镇痛和镇静剂。

10、感染性休克是外科多见和诊疗较容易的一类休克。

11、感染性休克控制感染的主要措施是应用抗菌药物和早期手术。

三、选择题[A型题]1、中心静脉压的正常值。

A．5-20cmH2O B．10-20cmH2O C．5-10cmH2OD．15-20cmH2O E．5-15cmH2O2、肺毛细血管楔压（PCWP）正常值。

A．6-15mmHg B．5-10 mmHg C．5-15 mmHg D．10-15 mmHg E．6-10 mmHg3、休克时代谢的病理生理改变主要是。

A．细胞能量代谢以无氧代谢为主B．肝乳糖代谢能力下降，引起酸中毒C．醛固酮和抗利尿激素的分泌增加D．细胞的功能失常E．以上都是4、休克治疗的主要目的是。

A．升高血压 B．恢复血容量 C．纠正酸中毒D．恢复心排出量 E．恢复组织的血流灌注5、休克抑制期的病理生理改变是。

A．微动脉及毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后的小静脉处在收缩状态B．细胞内的溶酶体破裂，造成细胞自溶C．肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺D．细胞能量来源主要是糖酵解E．毛细血管内有微血栓形成6、下列哪项对中心静脉压的影响较小。

第五章外科休克1.（A1题型）以下哪项不是休克代偿期的临床表现A、心率增快B、精神紧张C、面色苍白D、血压降低［正确答案］D［考点定位］休克的临床表现（8版外科学P32).2.（A1题型）有关感染性休克的治疗，以下哪项不正确A、常有心和肾损害，一般应监测CVP,指导输液量和速度B、应尽早处理原发病灶以控制感染C、常需使用心血管药物维持循环平稳D、可大量长期应用糖皮质激素［正确答案］D［考点定位］感染性休克的治疗（8版外科学）。

3.（A1题型）反映组织灌流最有价值的监测指标之一是A、静脉血氧测定B、动脉血气分析C、动脉血乳酸盐测定D、二氧化碳结合力［正确答案］C［考点定位］休克的特殊监测（9版外科学P31).4.（A1题型）治疗感染性休克时，皮质类固醇的应用宜A、小剂量多次应用B、小剂量用1-2次C、大剂量多次应用D、大剂量用1-2次［正确答案］D［考点定位］感染性休克的治疗（8版外科学）。

5.（A1题型）休克的监测中，下列哪项对病人预后的判断最具临床意义A、直接动脉压B、中心静脉压C、动脉血气分析D、动脉血乳酸盐测定［正确答案］D[考点定位］休克的监测（8版外科学）。

6.（A1题型）胃肠黏膜内pH值监测，下列哪项是错误的A、休克晚期胃缺血、缺氧、代酸B、休克早期胃肠道处于缺血缺氧状态C、可能发现隐匿性休克D、能反映胃肠道组织局部血流灌注［正确答案］A［考点定位］休克的监测（8版外科学）。

7.（A1题型）抗休克用多巴胺主要是取其A、强心作用B、增加外周血管阻力作用C、扩张肾血管作用D、强心和扩张内脏血管作用［正确答案］D［考点定位］休克的治疗（8版外科学）。

8.（A1题型）纠正休克所并发的酸中毒关键在于A、过度换气B、补充碱性药物C、改善组织灌流D、提高血压［正确答案］C［考点定位］休克的治疗（8版外科学）。

9.（A1题型）低血容量性休克患者经治疗后其CVP高，血压仍低，原因是A、血容量严重不足B、血容量不足C、血容量相对过多或心功能不全D、容量血管过度收缩［正确答案］C［考点定位］失血性休克（8版外科学）。

第四章输血一、输血的适应证1、大量失血凡一次失血量低于总血容量10％(500m1)者，可通过机体自身组织间液向血循环的转移而得到代偿；此时，临床上常无血容量不足的表现，故并不需要输血。

当失血量达总血容量的10%—20％(500～1000m1)时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容(HCT)的变化选择治疗方案。

病人可表现为活动时心率增快：可出现体位性低血压，但HCT常无改变。

可输入适量晶体、胶体液或少量血浆增量剂。

若失血量达总血容量20％(1000mI)时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出现HCT下降。

通常以HCT 30％～35％作为出现缺氧的临界值。

此时，则除输入晶体或胶体溶液补充血容量外，还应输入浓缩红细胞(CRBC)以提高携氧能力。

原则上，失血量在30％以下时，不输全血；超过30％时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。

2．贫血或低蛋白血症输注CRBC纠正贫血：补充血浆或清蛋白治疗低蛋白血症。

3．重症感染4．凝血机制障输注速度成人一般控制在5～10mI／min：老年或心功能较差者要调节到较低的速度(1mI／min)；小儿10滴／min左右。

但一次输血不应超过4小时以免室温下引起细菌繁殖，每次以200～400ml为宜。

但急性大出血时，则可经加压输血器快速输入或将塑料血袋卷起后行手工挤压输血。

注意事项：1．严密查对输血前必须仔细核对供血者与病人的姓名、血型、交叉配血报告、血袋的严密性、血液的外观、所用的抗凝剂及保存时间。

2．关于保存时间?我国目前常用的抗凝剂有枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖(CPD)和酸性枸橼酸盐葡萄糖(ACD)。

在2℃～8"C环境中，这二者的抗凝血可保存21天。

如果在CPD中加入腺苷(adenine)时称CPD·A抗凝血，保存期可延长至35天。

所谓保存期是就红细胞而言，意思是指将保存期末的血输入24小时后，红细胞的存活率在70％以上。

外科学输血休克主要功能输血的适应症和注意事项补充血容量改善微循环增加携氧能力提高血红蛋白改善凝血功能输血的不良反应及其防治疗适应症1.大量失血2.贫血和低蛋白血症3.重症感染4.凝血功能障碍注意事项核对基本信息：姓名、年龄、血型等除生理盐水外不向血液中加入任何成分防止血液凝固或溶血输血后血袋保留一天，必要时化验检查发热（非溶血性）过敏溶血细菌污染反应循环负荷输血相关抗宿主移植病疾病传播免疫抑制大量输血反应最常见的早期输血不良反应之一，时间15分钟—2小时。

最严重的输血反应低体温碱中毒：枸橼酸钠转化碳酸氢钠造成碱中毒低钙血症：枸橼酸钠与Ca 离子结合造成血钙降低高钾血症：库存血细胞破裂释放大量K 离子自体输血血液成分制品一、回收式自体输血二、预存式自体输血三、稀释式自体输血将收集到的创伤后体腔内出血或者手术过程中的血液经过抗凝、过滤后输回病人的过程一般适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、大血管心内直视手术及门静脉高压等适用于择期手术病人输血‘在手术前几天抽取病人血液预存，手术室备用自体预存者必须补充铁剂、维生素C 、叶酸和营养支持一侧静脉采血，另一侧静脉输入采血量的3–4倍电解质溶液或者血浆代用品等补充血容量注意手术过程因先输入最后采集的血液，因为最先采集的血液中含有大量的红细胞和凝血因子应该最后输入。

血细胞成分血浆蛋白成分红细胞制品浓缩红细胞白细胞制品血小板制品血浆成分洗涤红细胞冰冻红细胞去白细胞的红细胞各种急性失血，慢性贫血、心功能不全患者输血对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受高钾血症患者输入同洗涤红细胞、自身红细胞储存多次输血产生白细胞抗体患者、需要长期和多次输血的患者主要是浓缩白细胞，但是多产生并发症，几乎不用可用于再生障碍性贫血、血小板低下、大量输入库存血、体外循环手术血小板大量减少的病人FFP 和FPFP 中的F VIII 和FV 含量比FFP 较少冷沉淀主要适用于多种原因引起的凝血因子缺乏、血友病或FV 和FVIII 因子缺乏引起的缺血FFP 在4度的情况下不溶解的沉淀物主要用于血友病甲、先天性纤维蛋白原缺乏症白蛋白制剂免疫球蛋白制剂浓缩凝血因子有5%、20%、25%三中浓度，一般使用20%浓度稀释成5%浓度效果相当于血浆，可以补充血容量，提高血浆蛋白水平包括各种免疫球蛋白主要用于病毒性肝炎等传染病预防、低球蛋白血症由各种凝血因子组成治疗血友病、各种凝血因子缺乏症、FXIII 有助于伤口的愈合血浆代用品右旋糖苷羟乙基淀粉代用品明胶类代血浆概论定义：由各种原因引起的有效循环血量减少，组织灌流不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为主要病理改变的一种全身性危机综合征（休克出现血容量不足时，短时间内丧失体重的5%液体即丧失25%细胞外液）分类低血容量心休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克病理生理过程(1)微循环收缩期（失血量800ml 以下）(2)微循环扩张期(3)微循环衰竭期一、微循环变化二、代谢改变三、炎症介质释放和缺血再灌注损伤四、内脏器官继发性改变有效循环血量降低引起主动脉弓和颈动脉窦反射、肾素—血管紧张素—醛固酮系统、交感神经—肾上腺髓质系统激活释放儿茶酚胺类激素心率加快心排出量增加，维持机体正常血压同时选择性收缩内脏（肝、脾）和外周（皮肤、骨骼肌）小血管维持心、脑主要器官的血流量受激素影响毛细血管收缩，且前阻力血管收缩明显于后阻力，灌流特点为少灌少流 灌少于流该时期动静脉短路和直接通路进一步开放，组织器官灌流进一步减少，组织缺血缺氧产生大量乳酸、组胺、缓激肽等扩血管物质回心血量进一步降低，心输出量减少倒置血压进行性下降重要脏器心、脑器官灌流不足毛细血管后括约肌敏感性较低，出现灌大于流的特点微循环血液在酸性环境中凝固性增加，红细胞血小板易形成血栓，甚至出现DIC （肝素治疗）。