透析失衡综合征怎么办

血液透析并发症及处理(一)透析中低血压就是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有低血压症状。

其处理程序如下。

1、紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。

(1) 采取头低位。

(2) 停止超滤。

(3) 补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

(4) 上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度,并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。

如上述处理后血压仍快速降低,则需应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。

其中最常采用的技术就是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。

如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。

2、积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。

常见原因有:(1) 容量相关性因素:包括超滤速度过快(0、35ml·Kg-1·min-1)、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。

(2) 血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋酸盐透析者。

(3) 心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。

(4) 其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。

3、预防(1)建议应用带超滤控制系统的血透机。

(2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐与水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长3min)等。

(3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量与给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。

透析失衡综合征防治措施
1.优化透析方式
通过优化透析方式，可以减小血浆和脑脊液之间的尿素浓度差，尽可能地降低颅内压和脑灌注压。

在初始血液透析的高尿素水平的CKD患者中，可以通过减少透析时间（2小时）、降低血流速（20OmI/分钟）、降低透析液流速（500ml/ 分钟）以及使用低效率透析器来进行低清除率透析治疗。

对于透析失衡综合征高风险患者，应该选择腹膜透析，而非血液透析。

2.调节透析液离子浓度
高钠透析（透析液钠浓度144mm0l∕L）可以使患者在透析过程中保持较高的血钠水平，提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，减少透析失衡综合征的发生。

个体化的调整透析液钠离子浓度对透析失衡综合征的发生也有一定的预防作用。

但血钠水平升高可导致透析间期口渴、多饮和体重增加过多，给下一次透析脱水造成困难。

而且，长期高钠血症可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。

3.药物预防及治疗
血液透析期间渗透压的降低可以通过使用高渗糖或甘露醇来改善。

采用50% 葡萄糖20mL+10%葡萄糖酸钙20mL在透析结束前静注，提升了血浆渗透压，消除了血与脑之间的渗透压差，防治脑水肿和抽搐，减少了透析失衡综合征的发生。

甘露醇可以促进细胞脱水，且不通过血脑屏障，通常用来减轻或预防脑水肿。

此外，研究证实，将高糖透析液（717mg∕dl）与静脉注射甘露醇相结合，可进一步获益，将透析失衡综合征的发
生率减少到了10%。

透析的急性并发症应急预案透析过程中可发生各种各样急性并发症，本节重点介绍可威胁患者生命的并发症，其中有些并不常见，但如何防治十分重要。

（一）失衡综合征系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的症候群，轻症者仅有焦虑不安、头痛，有时伴恶心呕吐、视力模糊、血压升高。

随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。

其发生机制认为是由于透析时血液内代谢产物迅速被清除，但脑实质、脑脊髓中尿素及其他物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，使水分迅速入脑组织，从而造成脑水肿和脑脊液压力增高。

可能尚有其他因素影响。

透析失衡综合征多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。

在体液潴留、氮质血症与酸中毒严重，使用高效能透析器，透析液钠浓度偏低以及年轻患者中尤易发生。

它应与高血压脑病、硬脑膜下血肿、脑血管意外、透析中高钙血症及硬水综合征等鉴别。

防治措施包括：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高透析液钠浓度（140mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L）；③开始30～60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快；④对症状轻者可用50%葡萄糖40～60ml或20%甘露醇100～250ml静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变。

若出现癫痫样发作，可用地西泮10mg静脉注射。

出现严重失衡综合征时应停止透析，及时抢救。

（二）心血管并发症1.低血压为常见的并发症，发生率高达20%左右，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。

血容量不足、服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用酸钠透析液，特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。

此外尚见于短时间高流量透析，少见而紧急的情况有血液管道漏血、心包出血、心肌梗塞、心功能不全和严重心律失常、急性溶血或空气栓塞。

患者常诉头晕、头轻浮感，恶心，个别早期无感觉直至出现明显血压下降。

血液透析并发失衡综合征的全程护理作者：马忠艳来源：《中国保健营养·中旬刊》2014年第02期【中图分类号】R586 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0658-02血液透析失衡综合征是在血液透析过程中或结束后发生的急性并发症，常见于儿童、老人及透析前有中枢神经系统症状的患者，发生率达3.4%-20.0%[1]。

主要表现为神经系统症状，轻者现现恶心、呕吐、头痛等，较重者常会出现震颤、抽搐、烦躁、昏迷等，严重者可能会危及生命安全。

本文回顾性地分析我院5年来收治的124血液透析患者在透析治疗的基础上通过全程护理获得良好救治的经验，总结报告如下。

1 临床资料2008年6月～2013年8月，本院行血液透析病人124例，其中男78例，女46例；年龄11-85岁，平均54.6岁；慢性肾功能衰竭106例，急性肾功能衰竭18例，累计透析3269次，出现失衡综合征10例，占8.1%。

经过全程精心护理，无死亡发生。

2 全程护理措施2.1健康教育对患者和家属讲解有关疾病与透析方面的常识，告诉他们血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化治疗方法，说明其间引起的一些急性并发症属于可控范畴，提高对疾病和治疗的认识，增强患者治疗信心，调整心态，配合治疗。

2.2心理护理通了解患者基本属性、机体状况及患者对治疗的态度，有针对性地进行心理疏导，例如对初始透析患者，护士应该加强与他们的交流以取得信任，宜建立良好的护患关系，多精神鼓励，以减少患者紧张、焦虑情绪，克服自身的消极状态，提高其依从性。

2.3基础护理病室内安静整洁，温度、湿度适宜，患者平卧或侧卧，头偏向一侧，解开衣领、衣扣、裤带，以减少呼吸道阻力；随时观察意外发生，收机时体外循环血液要回干净，防止空气栓塞；血管、消毒穿刺部位选择合适，建立血管通路熟练、轻巧，首剂肝素量从血管静脉端注入；出现呼吸困难者及时给氧，并清除呼吸道分泌物；做好口腔护理，保持口腔清洁，注意补液速度、维持水、电解质及酸碱平衡。

透析失衡综合征透析失衡综合征(DDS)是由Kennedｙ等在1962 年首次提出的概念。

它是一种在透析时发生的由于脑水肿导致颅内压增高或急性低钠血症引起的神经系统以及类神经系统症状,通常表现为:头痛、恶心、呕吐、视物模糊、癫痫发作、昏迷甚至死亡。

极高水平的血尿素氮(175 ｍg／ dｌ)是首次透析时发生DDS 的高危因素。

老年人、儿童、或有已存在的神经系统病变、严重代谢性酸中毒、恶性高血压的患者有极大的发生DDS 的风险。

虽然DDS 近几年发病率已明显下降,但其潜在的危险性仍不容忽视,因此如何能够有效预防及治疗DDS,保证患者生命安全及透析效率具有重要意义。

1 DDS 发生的原因及机制在相关文献中没有关于DDS 明确的流行病学定义,它的报道数量较少,原因是广泛出现的临床症状被认为是其他紊乱所致。

在内环境稳定时,脑内和血浆中的尿素水平是相当的,当二者产生尿素浓度梯度时,这种浓度梯度将促使液体向脑内流动,导致脑水肿。

目前已经提出三种DDS 的发生机制:尿素逆渗透效应、脑内产生的自发性渗透物质效应和代谢性酸中毒。

其中尿素逆渗透效应被大多数研究者认为是DDS 发生的重要原因。

然而,其准确的病理生理学机制仍然存在争议。

1．1 尿素逆渗透效应是指由于在透析过程中血浆尿素水平迅速下降而脑内尿素清除速度缓慢,形成血浆和脑脊液之间的渗透梯度,脑内尿素浓度高于血液,促进液体由血液进入脑内,导致脑水肿和脑脊液压力升高,称为“尿素逆渗透效应”。

1．2 脑内产生的自发性渗透物质效应是指脑内可产生一些自发性渗透物质,导致脑组织和血浆之间形成渗透梯度,同时脑细胞内pH 下降,而产生脑水肿。

1．3 代谢性酸中毒是指尿毒症系统性酸中毒在透析中被快速纠正或在外源性碱作用下发生的脑脊液反常性酸中毒。

在脑内氢离子数量和活性的升高是伴随着细胞内有机酸和蛋白质变化的,必然增加大脑渗透性溶质的含量。

因此,产生较大的渗透梯度造成严重的脑水肿。