麻醉术后访视记录

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

麻醉术后访视记录
一.麻醉术后访视记录书写要求
(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。

(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.
(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。

如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二.麻醉术后访视记录格式:见后.
××医院
科别：麻醉术后访视记录住院号:
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况
麻醉恢复情况（病人离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间: 年月日时分
是否拔除气管导管: 拔除气管导管时间：年月日时分
病人去向：病房 ICU
有无即刻麻醉并发症：
其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日
时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（有、无及处理）：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛（有、无及处理）：
其它特殊情况及处理：
是否继续随访:
(以后的麻醉访视记录在病程记录上)
麻醉医师签名：
日期：年月日时分。

宁波市北仑区大碶凯尔医院姓名：科室：性别：年龄：岁床位：住院号：麻醉术后访视记录说明：麻醉后医嘱请开在病历医嘱单上，开医嘱时参考下列内容。

□1、麻醉后常规护理□2、体位，持续时间天。

□3、血压、脉搏、呼吸每分钟测量一次，平稳后停止□或。

□4、给氧：鼻导管L/min 面罩L/ min□5、吸痰□6、动静脉穿刺后护理□7、机械通气□8、鼓励病人咳嗽，作深呼吸。

□9、注意椎管内麻醉病人肢体感觉和活动恢复情况。

□10、其他：其它特殊情况及处理：术后镇痛：有□无□，如有术后镇痛，请填写下表：麻醉术后镇痛观察记录其它特殊情况及处理：麻醉医生签字：时间：年月日：注：1、麻醉后观察记录要求在术后24小时完成，若无麻醉相关并发症发生，观察记录一次即可；2、若发现有麻醉相关并发症，应及时通知经治医师共同处理，并继续观察至病情好转为止；麻醉术后镇痛观察记录需观察两天，每天一次；3、记录时请在观察项目“□”内或“有”、“无”、“导尿”下打“√”即可。

4、镇痛评分：向患者充分介绍VAS的相关知识，记录相应时点的VAS值。

评分标准：0分无痛；10分强烈疼痛；1-3分轻度疼痛；4-6分中度疼痛；7-8分重度疼痛。

附件：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。

具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35〔1〕。

麻醉患者术后随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____手术名称：＿____手术日期：＿____二、麻醉方式及用药1、麻醉方式：全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉等2、麻醉药物：包括诱导药物（如丙泊酚、依托咪酯等）、维持药物（如瑞芬太尼、七氟烷等）、肌松药物（如顺阿曲库铵等）以及其他辅助用药（如止吐药、镇痛药等）。

三、术中情况1、麻醉诱导过程是否顺利，有无插管困难、低血压、心律失常等情况。

2、麻醉维持期间生命体征是否平稳，包括血压、心率、血氧饱和度等。

3、手术时长、出血量、输液量以及尿量等。

四、术后苏醒情况1、苏醒时间：记录患者从手术结束到意识完全恢复的时间。

2、苏醒质量：评估患者苏醒后的精神状态、定向力、认知功能等，是否有躁动、谵妄等表现。

五、术后疼痛评估1、采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）等评估患者术后的疼痛程度。

2、记录疼痛的部位、性质、发作频率以及对镇痛治疗的反应。

六、术后恶心呕吐情况1、询问患者术后是否有恶心、呕吐的症状。

2、记录恶心呕吐的次数、严重程度以及对止吐治疗的效果。

七、其他并发症1、观察患者是否有呼吸抑制、低氧血症、低血压、心动过缓等心血管呼吸系统并发症。

2、检查患者是否有神经损伤、穿刺部位血肿、感染等麻醉相关并发症。

八、患者满意度调查了解患者对麻醉过程的满意度，包括术前麻醉访视的沟通效果、术中麻醉的舒适度以及术后镇痛的满意度等。

九、随访时间及结果1、术后 24 小时内随访患者生命体征平稳，血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，血氧饱和度 98%。

疼痛评分 3 分，给予镇痛药物后缓解。

无恶心呕吐症状。

精神状态良好，定向力正常。

2、术后 48 小时随访患者已下床活动，切口无明显疼痛。

饮食、睡眠正常。

未出现任何并发症。

3、术后 72 小时随访患者恢复良好，准备出院。

对麻醉服务表示满意。

十、处理措施及建议1、对于术后疼痛控制不佳的患者，调整镇痛方案，增加镇痛药物的剂量或更换药物。

麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：目前诊断：拟施手术：目前情况：体重：kg、Bp：mmHg、P：次/分、R：次/分、T：℃意识： 清醒 嗜睡 昏迷简要病史：过敏史： 有 无过敏物：头颈部： 正常 异常呼吸道： 正常 异常脊柱情况： 正常 畸形 其他肺功能： 正常 异常心功能： 正常 异常肝功能： 正常 异常肾功能： 正常 异常心电图： 正常 异常血型：型红细胞：x 1012/L 血红蛋白：g/L血小板：x109/L 凝血酶：S 凝血酶时间：S纤维蛋白原：g/L 随机血糖：mmo1/L 部分凝血活酶时间：SASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E麻醉选择： 插管全麻 硬膜外麻醉 硬一脊联合阻滞 骶管麻醉 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 其他术前麻醉医嘱：麻醉医师签字：年月日麻醉术后访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：已施手术：麻醉方式：患者一般情况： 良好 一般 欠佳意识： 清醒 嗜睡 昏迷麻醉恢复情况： 良好 一般 欠佳T：℃、P: 次/分、R：次/分Bp: mmHg Sp02: %全麻：清醒时间（距离回病房的时间）：咽喉痛 声音嘶哑 恶心 呕吐其他并发症： 无 有椎管内麻醉：下肢感觉既肌力恢复（距离回病房时间）：并发症： 无 有神经丛阻滞麻醉：肌力恢复的时间（距离回病房时间）：并发症： 无 有伤口疼痛情况： 很痛，无法忍受 痛，可以忍受 轻微 不痛使用镇痛泵： 是 否效果： 很好 一般 欠佳 无效术后医嘱： 无术后医嘱 有术后医嘱吸氧/h 心电监护/h 去枕平卧/h注意观察血压、脉搏 注意观察呼吸 其他麻醉医师签字：年月日。

威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄体重 kg 身高cm住院号床位术前诊断拟行手术简要病史：并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□一般情况与体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。

神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□心脏检查：正常□/异常□肺部检查：异常□/异常□脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□ECG：正常□/异常□其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析: 正常□/异常□肝脏：肝功能：正常□/异常□肾脏：肾功能：正常□/异常□凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他麻醉风险评估结论1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□ /??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

3．延期手术麻醉原因：4．术前麻醉医嘱：5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：拟施行麻醉方式:全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；麻醉医师签名日期年月日威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄住院号床位术后诊断已施手术T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查：正常□/异常□呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□2、医嘱/处理意见：有□/无□麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历。

麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录
姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、实施手术名称：术后诊断：
手术时间：年月日
术毕出室情况：生命体征：血压、心率、呼吸率、血氧饱和度
意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、死亡
气管导管：已拔除或未拔除
术后镇痛方式：XXX
镇痛效果：优良差
副作用：恶心、呕吐、尿潴留、其他
麻醉并发症：
一）神经阻滞麻醉：
穿刺部位血肿、神经损伤、感染、血气胸、其他
二）椎管内麻醉：
穿刺点疼痛、血肿、腰背疼痛、神经损伤、硬脊膜穿破后头痛、椎管内血肿
四肢肌力及感觉：
上/下肢、左/右、部位
肌力：正常/减退/消失
痛觉：正常/过敏/减退/消失
触觉：正常/过敏/消失
三）全身麻醉：
1）脑血管意外
2）术后躁动
3）认知障碍
4）气管插管：牙齿损伤、咽喉疼痛、喉头水肿、声带损伤、勺状软骨脱位
5）术中知晓
其他情况：
如发现麻醉相关异常情况，请及时通知麻醉科。

医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。

麻醉术后访视记录
患者信息
•姓名：XXX
•年龄：XX岁
•性别：XX
•入院时间：XX年XX月XX日 XX时XX分
•手术时间：XX年XX月XX日 XX时XX分
•麻醉方式：XXX
术后情况
1.时间（XX年XX月XX日XX时XX分）：XX小时术后
2.患者意识清醒，能够正确回答问题，术后不出现明显的疼痛和不适感。

3.伤口包扎完好，未见渗血、红肿、热度明显变化等异常情况。

4.发热、恶心、呕吐等不适症状均未出现。

5.患者呼吸平稳，无咳嗽，无胸闷，氧饱和度正常。

6.意外事件：无。

特殊情况或问题
1.描述：XXX 处理：XXX
2.描述：XXX 处理：XXX
用药情况
药物名称剂量途径时间
XXX XXX XXX XX年XX月XX日XX时XX分
XXX XXX XXX XX年XX月XX日XX时XX分
医嘱
1.低盐、低脂、清淡饮食，注意平衡营养。

2.卧床休息12-24小时，不要过度活动。

3.按时口服药物：XXX。

4.外出时请注意保暖，应避免刺激性饮食和剧烈运动。

医生签名
医生姓名签名日期
XXX XXX XX年XX月XX日XX时XX分。