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麻醉术后访视记录

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麻醉术后随访记录单

麻醉术后随访记录单

麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录
一.麻醉术后访视记录书写要求
(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。

(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.
(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。

如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二.麻醉术后访视记录格式:见后.
××医院
科别：麻醉术后访视记录住院号:
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况
麻醉恢复情况（病人离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间: 年月日时分
是否拔除气管导管: 拔除气管导管时间：年月日时分
病人去向：病房 ICU
有无即刻麻醉并发症：
其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日
时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（有、无及处理）：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛（有、无及处理）：
其它特殊情况及处理：
是否继续随访:
(以后的麻醉访视记录在病程记录上)
麻醉医师签名：
日期：年月日时分。

麻醉科术前访视和术后随访记录单

麻醉科术前访视和术后随访记录单
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史Βιβλιοθήκη □无□有：5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；

麻醉术后访视记录单

麻醉术后访视记录单
分析处理：
术后镇痛随访记录
□无术后镇痛□有术后镇痛
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□优□良□中□差VAS评分：分
副作用：□恶心□呕
□其他
处理：
特殊情况
□无特殊□有特殊
分析处理：
随访医师：随访时间：年月日时
麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁
科室：科床号：床住院号：
术后医嘱
□无术后医嘱□有术后医嘱
□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h
□注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志
□其他：
麻醉手术后访视记录
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：

麻醉术后访视记录单

麻醉术后访视记录单
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式
□全身麻醉（□插管□吸入 □静脉复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉 （□硬膜外 □腰麻 □腰硬联合）
□硬全联合 □骶麻
□神经阻滞麻醉（□颈丛 □臂丛 □其他）
□局部浸润麻醉
手术结束时间
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般情况
血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分体温：℃
镇痛配方：0.9%NSML+罗哌卡因mg+芬太尼mg，镇痛液总量ml。
PCA：ml/h背景量：ml/次锁定时间：min。
访视时间
Ramcy评分
VAS评分
不良反应
处理
签字
□椎管内麻醉
肌力、肌张力：□正常□无□有
穿刺点压痛：□正常□异常红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻滞机体感觉：□正常□异常阻滞机体运动：□正常□异常
如有与麻醉先天并发症请记录发生时间及治疗经过，预后情况及是否遗留后遗症等：
麻醉后的建议
口吸氧h口心电监护 h口去枕平卧 h
意识：□清晰 □模糊 □嗜睡 □昏迷
精神情况： □正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症： □无□有
恶心呕吐症状： □无□有
麻醉恢复情况
□全身麻醉
气管插管留置管情况:□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有 咽痛：□无□有 牙齿损伤：□无□有
口注意观察血压、脉搏、呼吸口注意吸痰口注意观察神志
麻醉科医师：日期：
术后48小时访视
循环稳定：口是口否 血压 mmHg，心率 次/分 。

麻醉术后访视记录

宁波市北仑区大碶凯尔医院姓名：科室：性别：年龄：岁床位：住院号：麻醉术后访视记录说明：麻醉后医嘱请开在病历医嘱单上，开医嘱时参考下列内容。

□1、麻醉后常规护理□2、体位，持续时间天。

□3、血压、脉搏、呼吸每分钟测量一次，平稳后停止□或。

□4、给氧：鼻导管L/min 面罩L/ min□5、吸痰□6、动静脉穿刺后护理□7、机械通气□8、鼓励病人咳嗽，作深呼吸。

□9、注意椎管内麻醉病人肢体感觉和活动恢复情况。

□10、其他：其它特殊情况及处理：术后镇痛：有□无□，如有术后镇痛，请填写下表：麻醉术后镇痛观察记录其它特殊情况及处理：麻醉医生签字：时间：年月日：注：1、麻醉后观察记录要求在术后24小时完成，若无麻醉相关并发症发生，观察记录一次即可；2、若发现有麻醉相关并发症，应及时通知经治医师共同处理，并继续观察至病情好转为止；麻醉术后镇痛观察记录需观察两天，每天一次；3、记录时请在观察项目“□”内或“有”、“无”、“导尿”下打“√”即可。

4、镇痛评分：向患者充分介绍VAS的相关知识，记录相应时点的VAS值。

评分标准：0分无痛；10分强烈疼痛；1-3分轻度疼痛；4-6分中度疼痛；7-8分重度疼痛。

附件：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。

具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35〔1〕。

麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单

第页总页
江阴市长泾医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
科别：病区：住院号：年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：KgASA：ⅠⅡⅢⅣⅤE特殊情况
手术名称：麻醉方案：
镇痛方式
PCEA（）
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至ml
参数设定
预充量持续量ml/h
(loading dose)(background infudion)
单次量ml锁定时间min
(bolus)(lockout time)
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况
疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管留置
报警情况
处
尿潴
留
瘙痒
其他
手术当日
术后一天
术后二天
术后三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者
备注
剩余药液：ml处置：销毁人：见证人：

麻醉科术前访视和术后随访记录单

麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访XX医院患者性Fra bibliotek年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗 等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差

麻醉术后访视记录单

xxx医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛（PCA）记录单科别病区住院号年月日
姓名性别年龄岁体重 kg ASA ⅠⅡⅢⅣⅤE 特殊情况
手术名称麻醉方案
镇痛方式PCEA( )
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至___________ml
参数设定预充量持续量__________ml/h （loading dose）（background infusion）单次量ml 锁定时间_________min （bolus）（lockout time）
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管
留置
报警
情况处理随访者四肢
无力
恶心
呕吐
尿潴
留瘙痒
其
他
手术
当日
术后
一天
术后
两天
术后
三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者备注
剩余药液：_______ml 处置：____________ 销毁人：_____________ 见证人：_____________
第页总页。

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日期：年月日时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统:循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
尿潴留：有无
穿刺点：疼痛不痛红肿不红肿
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
麻醉术后访视记录
患者姓名：姓名：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分
患者去向：病房ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：