杭州市基本医疗保险(撤销)长住外地人员登记表

杭州医保参保⼈如何申请办理长住外地备案登记
店铺社保知识早报：杭州医保卡可以在异地⽤吗?按国家的规定，常住外地⼈员需办理医保长住外地备案登记才能在异地享受医保待遇，那么杭州医保参保⼈如何申请办理长住外地备案登记呢?根据现⾏杭州医疗保险政策规定，长住外地3个⽉以上的参保⼈员或离休...想要了解更多关于杭州医保参保⼈如何申请办理长住外地备案登记的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。

根据现⾏杭州医疗保险政策规定，长住外地3个⽉以上的参保⼈员或离休⼲部，可以办理医保长住外地备案登记，以便更好享受医保待遇。

具体操作流程及所需资料如下。

【承办机构】：
杭州社保局服务⼤厅/市民之家/医保事务受理中⼼/各城区医保经办机构
【办理事项】：
长住外地登记备案
【办结时限】：
5个⼯作⽇
办理条件：
1、按照规定参加杭州医疗保险;
2、长住外地达3个⽉以上。

办理资料：
1、《杭州市医疗保险长住外地⼈员登记表》或《杭州市离休⼲部长住外地登记表》;
2、社会保障卡或⾝份证;
3、证历本;
4、代理⼈⾝份证。

办理流程：
申请⼈携带上述资料前往社保局服务⼤厅/市民之家/医保事务受理中⼼/各城区医保经办机构办理相关⼿续即可。

⼀般符合条件，资料齐全，即可办理。

如今是⼀个法制的社会，很多与⽣活息息相关的事情都离不开法律，所以我们对⼀些平常的法律知识应该有所认识。

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杭州异地就医申请表篇一：正文：杭州异地就医申请表申请人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：户籍地址：常住地址：就诊信息：就诊医院：就诊科室：就诊日期：主诉症状：医保信息：参保单位：医保类型：医保卡号：医保账户名称：申请人声明：本人保证提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应法律责任。

同时，本人同意将个人信息提供给有关部门进行核查。

申请人签字：日期：备注：1. 请申请人如实填写个人信息，确保信息真实准确。

2. 申请人需提供相应的身份证明材料和医保卡复印件。

3. 申请人需在就诊后及时向所在地医保部门报销相关费用。

4. 申请人的申请将在收到材料后进行审核，审核通过后将尽快办理相关手续。

5. 如有疑问，请拨打杭州市医保客服热线进行咨询。

杭州市医保局特此公示以上有关异地就医申请表，欢迎广大市民积极申请，如有违规行为，将给予相应处罚。

篇二：杭州异地就医申请表姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：_________________________身份证号码：_________________________户籍地址：_________________________现居住地址：_________________________联系电话：_________________________紧急联系人：_________________________与紧急联系人关系：_________________________ 紧急联系人电话：_________________________就医地点：_________________________就医日期：_________________________就医科室：_________________________就医医院：_________________________病历摘要：___________________________________________________________________________________________________主要症状：_________________________ _____________________________________ _____________________________________既往病史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________个人过敏史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请事由：_________________________ _____________________________________ _____________________________________附言：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请人签名：_________________________申请日期：_________________________注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息。

医疗保险关系终止人员登记表
填表说明：
1、终止原因：调动、辞职、解聘、死亡。

2、参保人员需办理终止手续的，应自终止事由发生之日起30日内办理。

3、调往统筹外原因办理终止医保关系的，徐携带医疗保险卡、提供相关调转证明。

4、参保人员（或经办人员）明确参保人员是否在院状态、是否有未报销情况，在院状态人员不予办理终止手续，需结算后方可办理；报销事宜需在终止医保关系前办理，如终止后仍有需报销金额，不予报销或结算。

5、死亡原因办理终止医保关系的，需携带医疗保险卡、死亡证明或火化单证证明或销户证明。

6、本表一式两份，经办机构、参保单位各留存一份。

杭州长住外地参保人员体检费报销
报销条件：
1、已在市或区医保经办机构办理长住外地登记备案；
2、未选择市内体检约定医院的城乡居民医保（除大学生外）参保人员及个体参保人员；
3、按规定在居住地附近的医疗机构进行体检发生的体检费。

报销所需资料：
1、《医疗费用申报单》；
2、社会保障卡或身份证；
3、本人银行卡；
4、体检费原始发票；
5、体检报告；
6、代理人身份证（委托办理情况下需要）。

报销流程：参保人员可持上述材料至杭州市医疗保险服务大厅、杭州市市民之家医保窗口、杭州市医疗保险事务受理中心（含城北大厅）、各城区医保经办机构办理。

一般资料齐全，符合条件即可成功办理。

一般50个工作日报销资金到账。

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。

当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。

取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。

2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。

3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

沈阳市城镇职工基本医疗保险
长期居外人员定点医院变更/取消申请表姓名性别
身份证号医保IC卡号
初次申办时间是否申请个人
账户基金返还
是□
否□
本人签字本人联系电话
代办人签字
代办人联系电话
异地居住
详细地址
申请理由：参保单位意见：
联系电话：
公章
年月日本人身份证复印件粘贴处代办人身份证复印件粘贴处注：办理取消业务时请携带本人申请、本人及代办人身份证原件。

注：此表为A4纸正反两面打印，一式两份，医保局留存一份，本人或代办人留存一份.。

三 级 医
院
名称：
公章 年 月 日 地址： 联系人： 电话：
门诊规定病种定点医院 □ 是 □ 否 二 级 医
院
名称：
公章 年 月 日 地址： 联系人： 电话：
门诊规定病种定点医院 □ 是 □ 否 一 级 医
院
名称：
公章 年 月 日 地址： 联系人： 电话：
门诊规定病种定点医院 □ 是 □ 否 肿
瘤
专科医院
名称： 公章 年 月 日 地址： 联系人： 电话：
门诊规定病种定点医院 □ 是 □ 否
精
神
专科医院
名称： 公章 年 月 日
地址： 联系人： 电话：
门诊规定病种定点医院 □ 是 □ 否
异地居住地医疗保险经办机构 联系人： 联系电话： 公 章 年 月 日 沈阳市社会医疗保险管理局 医疗审核业务章： 经办人： 复核人：
年 月 日。

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话一联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保业居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 务科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。

4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销;5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。

6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话二联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保结居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 算科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。

杭州市基本医疗保险（撤销）长住外地人员登记表
申请单位（盖章）：单位编号：单位电话 : 年月日
填表须知：经办人：
1、本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。

委托他人代办的应同时提供代理人的社会保障卡或身份证。

2、单位在职人员长住外地登记时，此表应加盖单位公章。

同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。

3、其他人员办理长住外地登记时，此表应加盖居住地社区章，也可先行申请办理长住外地登记手续，在回杭办理相关医疗费报销事宜时提供市外
长住地社区的居住证明（需加盖社区章）。

4、申请门急诊医疗费报销时，携带医疗费原始发票、本人银行卡及身份证或社会保障卡、相关的病史资料（如病历，就诊医疗机构等级证明等）。

5、申请住院报销时，携带医疗费原始发票、费用汇总清单、出院小结、本人银行卡及社会保障卡或身份证、相关病史资料（如相关化验单、
就诊医疗机构等级证明等）。

其中大学生、在职、机关事业单位人员的申报单上需加盖单位公章。

6、申请外伤费用报销时，需提供相关部门确认的外伤证明，并提供首诊病历。

□本人已知晓上述条款内容。

申请人（代理人）：
杭州市医疗保险管理服务局制。