6.压疮风险评估单

手术室压疮风险评估单术前评估评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分1、年龄＜50岁50-64岁65-79岁≥80岁2、体质指数（BMI）体重身高BMI：18.5-23.917.5＜BMI＜18.524.0＜BMI＜27.916.0＜BMI＜17.528.0＜BMI＜40.0BMI：＜16.0或＞40.03、受力点皮肤完好红斑和（或）潮湿瘀斑和（或）水疱破损4、手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位5、预计术中施加的外力未施加外作用力存在摩擦力或剪切力冲击力同时具有摩擦力、剪切力、冲击力6、预计手术时间＜3h 3-4h ＞4h且≤5h＞5h7、特殊手术因素1、全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2、控制性降压、低温麻醉，加3分3、其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分备注：1.前6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附分加。

10-11分为高度危险，≥12分为非常危险。

分值越高，压疮风险越高。

2.BMI=体重（kg）/身高（㎡）术前压疮风险告知：1、手术时间＞2小时，限制活动，固定体位，易发生受压部位皮肤压疮；2、全麻手术患者，各种感觉消失，保护性发射消失，极易发生压疮；3、患者年龄＞65岁，婴幼儿，皮肤易损性增加，有发生压疮的危险；4、术中操作大量低温灌注液，造成患者体温降低，易出现压疮的危险；5、患者长时间疾病肝功能受损，皮肤抵抗力下降，有发生压疮的危险；6、患者存在低蛋白，造成全身浮肿，增加了发生压疮的危险；7、患者术前体重较高，造成着力点皮肤血液循环障碍，有发生压疮的危险；8、术中出血、低血压、床单位潮湿，易发生压疮；9、患者有糖尿病或高血压，皮肤抵抗力下降，易发生压疮；压疮风险评分是分。

手术期间病人可能会发生不可避免的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。

对以上交待内容是否理解：病人/家属:巡回护士：护士长：术中护理措施1、减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人使用过床板床单、衣服干燥，平整、无皱折体位倾斜＜20°2、压力减缓用具的使用压疮贴粘贴部位：骶尾部髂部其他：种类：赛肤润啫喱垫减压贴3、皮肤护理保暖：暖风机盖被输液加温冲洗液加温防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签蘸干加垫布巾保护眼角膜耳廓、眼眶不受压4、体位观察与护理安全稳固肢体功能位良好暴露术野肢体无接触金属各管道、电极线无受压。

压疮的评分内容及标准
压疮的评分内容及标准一般根据布拉德恩（Braden）压疮风险评估量表进行评分。

该量表包括以下6个评分项目：
1. 活动能力（Activity）：
- 1分: 极度有限活动
- 2分: 严重有限活动
- 3分: 有限活动
- 4分: 完全活动
2. 感觉（Sensory Perception）：
- 1分: 无感觉
- 2分: 失去感觉
- 3分: 有时失去感觉
- 4分: 感觉正常
3. 湿度（Moisture）：
- 1分: 持续湿润
- 2分: 间断湿润
- 3分: 微湿
- 4分: 干燥
4. 活动摩擦和剪切力（Mobility）：
- 1分: 高风险
- 2分: 中风险
- 3分: 轻度风险
- 4分: 无风险
5. 营养（Nutrition）：
- 1分: 严重营养不良
- 2分: 中度营养不良
- 3分: 轻度营养不良
- 4分: 良好营养
6. 皮肤暴露程度（Exposure）：
- 1分: 高风险
- 2分: 中风险
- 3分: 轻度风险
- 4分: 无风险
总分范围为6-23分，得分越低表示压疮风险越高。

一般来说，评分结果如下：
- 19分及以上：非常高风险
- 16-18分：高风险
- 14-15分：中等风险
- 13分及以下：低风险
根据评分结果，医护人员可以采取相应的预防和治疗措施，以减少或避免压疮的发生。

Braden压疮风险评估
科别床号姓名性别年龄住院号
注：1、评估时机：患者入院后存在压疮高危因素者本班内进行初次评估,已经发生压疮患者至少每日评估一次,若患者病情发生变化时随时评估,如医生开出压疮护理医嘱,应遵医嘱进行评估记录。

2、危险等级:总分:23分; 极高危≤9；高危10～12；中危13～14；低危15～18。

3、评估分值≤18分者, 须采取措施并在护理记录单上记来;每次评估≤18分者, 每周或根据病情必须进行再评估、并采取措施、在护理记录单上记录。

4、护理措施栏使用相应字母表示(①Q2h 翻身②局部减压③使用气垫床、海绵热④床单元整洁干燥⑤尿失禁护理⑥大便失禁护理⑦营养支持治疗)。

目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。

2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。

3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。

4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。

5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。

6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。

7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。

8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。

压疮评估护理记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间的压力或摩擦力作用于皮肤和组织上，导致局部组织缺血、缺氧，最终发展成为皮肤和组织损伤的一种疾病。

压疮的发生对患者的身体健康和生活质量造成了很大的影响。

为了及时掌握患者的压疮情况，评估护理记录单被广泛应用于临床实践中。

二、评估护理记录单内容1. 患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 压疮评估- 压疮发生风险评估：根据患者的年龄、疾病状态、活动能力、皮肤状况等因素，使用Bradon压疮风险评估工具进行评估，评分范围为6-23分，分数越高表示患者发生压疮的风险越大。

- 压疮部位：记录患者压疮发生的具体部位，如骨盆、躯干、下肢等。

- 压疮分级：根据压疮的损伤程度，使用NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮分级标准进行评估，分为四个级别：I级（非破损性压疮）、II级（表皮损伤或浅表溃疡）、III级（真皮损伤或深表溃疡）和IV级（皮下组织损伤或深部溃疡）。

3. 评估项目- 皮肤状况：观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、完整性等情况，如有异常应及时记录。

- 活动能力：评估患者的翻身、转身、坐立等活动能力，以及是否需要协助或辅助器具。

- 营养状况：记录患者的体重、BMI指数、饮食摄入情况等，评估患者的营养状况是否良好。

- 排尿排便情况：记录患者的排尿和排便次数、性状、固定情况等，评估患者的排尿排便功能是否正常。

- 疼痛评估：使用疼痛评估工具（如VAS评分法）评估患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、频率等。

- 其他相关指标：根据患者的具体情况，可以添加其他相关指标的评估项目，如血糖监测、体温监测等。

4. 护理措施- 压力分散：记录使用的压力分散设备，如特殊床垫、护理垫等。

- 皮肤护理：记录每次进行皮肤护理的时间、方法和使用的护理用品，如清洁剂、保湿剂等。