2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)

中国神经外科围手术期出血防治专家共识神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑病等临床危象，危及患者的生命。

中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。

然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意;其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰;第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。

在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。

一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制(一)神经外科手术出血的解剖生理学基础颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。

由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。

此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血;有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。

(二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。

术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。

中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。

本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。

关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。

除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。

以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。

本共识是2016版共识的更新和扩展。

在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。

2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六）编者按：第五版中枢神经系统肿瘤WHO分类即将于今年正式出版。

相比于上一版分类，新版分类中一些肿瘤名称及分型发生了较多变化，体现了分子诊断学在中枢神经系统肿瘤分类中的作用。

为了让读者能够及时了解新版分类中的主要变化，91360智慧病理网特推出2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类概述的系列文章。

2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六）3髓母细胞瘤WHO CNS5对髓母细胞瘤建立了4种主要分子组别：WNT-活化型，SHH活化型，3组和4组。

2016分类中包括了WNT和SHH髓母细胞瘤，SHH肿瘤根据TP53状态进行划分(TP53突变和TP53野生型肿瘤具有明显不同的临床病理特征)。

非WNT/非SHH髓母细胞瘤包含了第3组和第4组肿瘤，这些组在WHO CNS5中有代表(表1)。

然而，通过大规模甲基化和转录组分析，在4种主要分子组以下的更细水平上出现了新的亚组：4个SHH亚组和8个非WNT/非SHH髓母细胞瘤亚组。

与髓母细胞瘤的4个主要分子组一样，有些亚组与提供临床价值的临床病理和遗传学特征密切相关，具有诊断、预后或预测价值。

2016 WHO分类中髓母细胞瘤的组织学分类包含了4种形态类型：经典，促纤维增生性/结节性，髓母细胞瘤具有广泛的结节（MBEN）和大细胞/间变性。

这些现已合成一节，作为一个包容肿瘤类型的形态学结构而描述它们，髓母细胞瘤，组织学上定义型。

分子定义的髓母细胞瘤证实与形态学结构密切相关，如所有真正的促纤维增生/结节性髓母细胞瘤和MBENs与SHH分子组一致，大多数为SHH-1和SHH-2亚组。

几乎所有WNT肿瘤具有经典的形态学，大多数为大细胞/间变性肿瘤或者属于SHH-3亚组，或者为Grp3/4亚组2。

4胚胎性肿瘤其他胚胎性肿瘤(如除了髓母细胞瘤外)是AR/RT、具有多层菊形团的胚胎性肿瘤(ETMR)、CNS神经母细胞瘤，FOXR2活化型和具有BCOR内串联重复的CNS肿瘤(ITD,图5)。

中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。

临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。

近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。

2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。

广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。

神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。

一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。

（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。

二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。

1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。

《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。

关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。

中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。

后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。

（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。

（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。

（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。

（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。

（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。

原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。

脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。

但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。

（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。

常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。

根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。

苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。

治疗持续时间通常为2年。

应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。

神经外科脑脊液外引流中国专家共识脑脊液外引流是神经外科临床最常用的治疗技术之一，特指将脑室或腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，包括脑室外引流（EVD）和腰大池外引流（LD）。

其主要目的是将血性或污染的脑脊液外引流到颅外，有时也用于监测和控制颅内压以及经引流管注射药物。

美国平均1年约有4万余次EVD，而我国目前没有统计数据，但EVD和LD也广泛用于我国神经外科。

一、外引流的分类EVD和LD系统由体内引流管和体外引流装置组成。

理想的外引流系统应具有设计安全合理，安装和使用简单、材质柔软和组织相容性好以及较少发生并发症等特点。

大部分引流管的内径为1.0－2.5mm，外径为2.0－4.0mm。

引流管材质可分为硅胶、聚氯乙烯（PVC）、聚氨脂和浸渍了抗菌素的硅胶等几种。

它们各有特点：硅胶管柔软、顺应性好，有弹性且可弯折，能最大程度减少放置、经导管治疗和取出等操作造成的组织损伤；聚氯乙烯和聚氨脂管较硬，顺应性比硅胶管差，但价格低廉。

克林霉素和利福平等抗菌药物浸渍的硅胶导管已被证实可显著降低脑脊液细菌培养阳性率（抗菌药物浸渍组1.3％与对照组6.6％，P＜0.0001），并显著延迟EVD相关颅内细菌性感染的发生的中位时间（抗菌药物浸渍组35d与对照组10d，P=0.0091）。

EVD和LD的外引流系统通常是靠脑脊液自身压力来调节引流量大小，但临床已开始应用可调节流量和监测颅内压的新型外引流系统。

该系统借助电动引流泵控制脑脊液流量，可设置每小时流量，具有自动报警、避免颅内压大幅波动、有效避免过度引流或引流不足的作用。

它可实时监测脑室内压和颅内压波形，可用来判断脑顺应性。

二、适应证与禁忌证（一）适应证1. EVD适应证：EVD的主要目的是释放脑脊液、监测颅内压和必要的药物治疗，主要包括：（1）急性症状性脑积水或脑出血的脑脊液释放和外引流，如伴意识下降的脑出血和脑室出血、因动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内占位导致的急性梗阻性脑积水；（2）急性脑损伤的脑室内颅内压监测和治疗性脑脊液外引流；（3）神经肿瘤围手术期预防小脑幕切迹上疝和术前松弛脑组织；（4）正常压力脑积水测定脑脊液压力和脑脊液释放试验；（5）蛛网膜下腔出血的抗脑血管痉挛治疗；（6）脑室炎、脑膜炎的抗菌药物或其他疾病的经脑室药物治疗。

2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT（高等级，强推荐）。

➤对于怀疑脑脓肿的患者，应进行增强MRI检查，同时可以考虑进行DWI和ADC检查以鉴别颅内肿瘤坏死囊变（中等级，推荐）。

神经外科中枢神经系统感染（NCNSIs）是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染。

这些感染类型包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。

细菌性感染是CNSIs的主要类型。

为了提高早期的确诊率，国内本领域专家形成了NCNSIs的诊治专家共识，以供参考。

CNSIs的发生率和病原菌类型与手术类型、引流术和颅脑创伤等因素有关。

常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，其中厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。

CNSIs的临床症状和体征包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状态改变、癫痫和下丘脑垂体功能降低症状等。

典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。

对于神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶，要考虑CNSIs。

对于脑室或腰大池—腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征，要高度怀疑分流管术后相关感染。

CNSIs的影像学表现依据感染部位和分期而有所不同。

对于脑膜炎患者，常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；而脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。

对于脑脓肿患者，增强MRI是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度脓腔。

MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大。

因此，对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT。

Chiari畸形∏型诊疗中国专家共识2023(完整版)摘要Chiari畸形∏型(CM-Π)常合并脑积水及脊髓空洞，部分CM-I1患者可出现神经急重症甚至死亡。

我国目前每年CM-I1新患人数仍较多，手术指征、手术时机和随访管理仍不规范。

故中国医师协会神经外科分会脊柱脊髓专家委员会组织相关专家，围绕CM-I1的发病机制、临床表现、诊疗方案等内容制定了CM-∏诊疗中国专家共识，以期进一步改善我国CM-H患者的疗效和预后。

刖≡Chiari畸形∏型(Chiarima1formationtype∏,CM-Π)为脊柱裂相关的小脑尾侧移位，同时包含脑干和第四脑室向下移位，常合并脑积水及脊髓空洞［1］。

除上述结构异常外，还可合并其他各种幕上和脑干异常，如月并版体和联合结构发育不良、皮层发育不全、海马发育不良以及脑桥伸长、中脑顶盖喙状突起等［2］。

超过95%的CM-II患者合并脊髓脊膜膨出(mye1omeningoce1e,MMC)［3］o目前我国尚缺乏针对CM-∏的全国系统性流行病学调查，但CM-I1与新生儿脊柱裂具有极大相关性，现有的以医院为基础的出生缺陷监测系统以及山西、北京、深圳等地区流行病学数据显示我国脊柱裂发病率地区差异较大，为(0.045~1.500)/1000人［4-6］o10%~30%的CM-∏患者在其一生的不同阶段出现症状［7］。

CM-∏的典型临床表现为脑干症状：呼吸模式改变、呕吐反射抑制和动眼神经麻痹。

20%症状性CM-II患者可能表现为神经急重症，包括舌咽迷走神经障碍,呼吸吞咽功能严重受损、进行性恶化甚至死亡［8］。

此外，当存在颈段脊髓空洞时，可发现放射性疼痛和感觉运动功能丧失等上肢症状［9］。

对于出现临床症状的CM-II患者，治疗方式包括脑室引流、脑室造屡及枕下减压手术等［7］。

目前,随着孕期叶酸的补充及宫内MMC修复术的普及，CM-∏的发病率有所下降［3］,但是我国每年CM-I1新患人数仍较多，手术指征、手术时机和随访管理尚不规范。

中枢神经系统感染中枢神经系统感染包括脑膜炎(脑膜或脊膜的炎症)，大脑炎(中枢神经系统受到细菌侵犯出现的脑部临床表现)，脑炎(中枢神经系统病毒感染引起的脑部临床表现)，脓肿以及蠕虫感染。

中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。

简介中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。

中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。

如脑（脊）膜炎，通常由细菌或病毒感染引起。

无菌性脑膜炎有时用来指病毒引起的脑膜炎症，但也可由自身免疫反应（如发生多发性硬化）、药物副作用（如布洛芬）或骨髓腔注入化学物质引起。

脑炎是脑组织的炎症，常由病毒感染引起，也可以由自身免疫反应引起。

脓肿是局限的感染，可在身体各部位形成，包括脑。

细菌和其他感染源可通过多种途径感染中枢神经系统。

可由血行感染或直接感染通过穿通性外伤、手术或邻近组织感染蔓延入颅。

病理由于个体免疫反应的差异，同一病原体可以引起轻的、反复的甚至致死的疾病，也可以不引起疾病。

血液中的蛋白不能轻易地弥散进入CNS，因此不利于抗体的产生。

脑脊液（CSF）正常时可见到IgG及IgA但无IgM，因为IgM分子量要大些。

体液免疫反应，往往形成抗原抗体复合体。

这种反应常在血管内进行，导致神经组织内或邻近组织的严重的血管炎性反应。

炎性反应CNS感染引起的炎性反应：由于病原体的毒力及机体的反应可表现(1)化脓性炎性反应，常由于化脓性细菌引起；(2)非化脓性炎性反应，如由于斑疹伤寒；(3)出血性反应，见于炭疽及某些病毒感染时；(4)组织细胞及肉芽肿性反应，见于慢性炎症过程。

髓鞘破坏CNS感染时常有髓鞘的破坏：髓鞘的破坏可继发于神经元的受损，即神经元溶解性脱髓鞘(neuronolyticdemyelination)，另外一种称为轴周脱髓鞘（periaxialdemylination）。

2024原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（完整版）原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是罕见类型的结外非霍奇金淋巴瘤，病灶范围局限于脑实质、脊髓、软脑膜和眼。

95%以上患者的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。

世界卫生组织（WHO）将PCNSL归类为弥漫大B 细胞淋巴瘤的一个独特亚型，属于免疫豁免部位的大B细胞淋巴瘤。

PCNSL是所有非霍奇金淋巴瘤中预后最差的类型。

PCNSL的诊断和治疗已有一些共识、指南，包括欧洲神经肿瘤学会（EANO）（2023年）及英国血液学学会（BSH）（2019年）发布的指南。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将PCNSL作为中枢神经系统肿瘤的一部分定期更新。

中国临床肿瘤学会（CSCO）指南将PCNSL作为淋巴瘤指南的一部分制定和发布。

2022年发表的《原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗的中国专家循证共识》（英文版）对诊断和治疗中的重要临床问题进行了循证推荐。

由于PCNSL临床罕见，对该疾病的认识尚未统一，诊治有待进一步规范。

为加强我国临床医师对PCNSL的认知，提高诊断和治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会相关专家参考国内外指南及共识并结合最新的研究进展，讨论并制定本共识。

1 概述PCNSL是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，病灶仅累及脑实质、脊髓、软脑膜或眼，而无全身性淋巴瘤的证据。

年发病率为（0.4~0.5）/10万，占新诊断脑肿瘤的3%~4%、结外淋巴瘤的4%~6%。

可发生在任何年龄段，中位发病年龄65岁。

PCNSL的病理生理机制尚未完全清楚，最新研究认为B细胞受体（BCR）和Toll样受体（TLR）信号通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性肿瘤微环境是其关键的发病机制。

先天或后天获得性免疫缺陷患者PCNSL的发病率远高于免疫正常者。

PCNSL的神经功能和体能状态恶化通常较快，临床症状亦缺乏特异性，早期快速诊断一般比较困难，然而PCNSL高侵袭、病程进展较快且预后差，因此早期快速诊断和及时有效治疗尤为重要。