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《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译徐曼曼，耿楠，陈煜首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科，疑难肝病与人工肝中心，肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069通信作者：陈煜，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。
2023年欧洲肝病学会“慢加急性肝衰竭临床实践指南”为临床医生提供建议，旨在帮助临床医生诊断ACLF，作出分诊决定（是否需要转入ICU治疗），识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义ICU 治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。
本文对该指南中上述主要内容进行摘译。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；诊疗准则；欧洲An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acute－on－chronic liver failure （2023）XU Manman， GENG Nan， CHEN Yu.（Fourth Department of Liver Disease Center， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University；Difficult & Complicated Liver Diseases and Artificial Liver Center；Beijing Municipal Key Laboratory of Liver Failure and Artificial Liver Treatment Research， Beijing 100069， China）Corresponding author： CHEN Yu，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）Abstract: Acute－on－chronic liver failure （ACLF）is a serious form of acute decompensation of liver cirrhosis，which is characterized by multiple organ failure， systemic inflammatory response， and a high short－term mortality rate. In 2023， the European Association for the Study of the Liver gave recommendations to clinicians， aiming to help them with the diagnosis of ACLF， the decision of triage （whether it is necessary to transfer a patient to the ICU for treatment）， the identification and management of acute predisposing factors，the identification of organs that need support or replacement therapy，the definition of potential criteria for ineffective ICU treatment，and the determination of potential indications for liver transplantation. This article gives an excerpt of the above main contents in the guidelines.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Practice Guideline； Europe肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或以上并发症的组合。
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。
现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。
评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。
对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。
·其他肝病·DOI：10.12449/JCH240419慢加急性肝衰竭合并细菌感染患者的临床特征及早期预警指标筛选毕占虎，王临旭，胡海峰，杜虹，丁一迪，杨晓飞，詹家燚，胡飞，余登辉，徐洪凯，连建奇空军军医大学第二附属医院传染科，西安 710038通信作者：连建奇，***************.cn（ORCID：0000-0002-5549-7590）摘要：目的 探讨慢加急性肝衰竭（ACLF）合并细菌感染患者的临床特征以及与多重耐药菌感染相关的早期预警指标。
方法 回顾性选取2010年1月1日—2021年12月31日于空军军医大学第二附属医院就诊的ACLF合并细菌感染患者130例，根据药敏结果分为多重耐药菌感染组（n=80）与非多重耐药菌感染组（n=50）。
比较两组患者一般资料和实验室检查结果，筛选与多重耐药菌感染相关的早期预警指标。
符合正态分布且方差齐的计量资料两组间比较采用Student-t检验；不符合正态分布或方差不齐的计量资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验。
计数资料两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。
采用二元Logistic回归和受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估预警指标的预测价值。
结果 130例ACLF合并细菌感染的患者中，痰液（27.7%）是最常见检出标本，其后依次为血液（24.6%）、尿液（18.5%）、腹水（17.7%）等。
细菌感染以革兰阴性菌为主（58.5%）。
在所有细菌中，大肠埃希菌（18.5%）、肺炎克雷伯菌（14.6%）和屎肠球菌（13.8%）是最常见病原体。
革兰阳性菌对红霉素（72.2%）、青霉素（57.4%）、氨苄青霉素（55.6%）、环丙沙星（53.7%）等抗菌药物的耐药率较高，而革兰阴性菌对氨苄青霉素（73.3%）、头孢唑林（50.0%）、头孢吡肟（47.4%）等抗菌药物的耐药率较高。
ACLF合并细菌感染患者的多重耐药菌感染率（61.5%）较高。
∗基金项目:重庆市自然科学基金资助项目(编号:cstc2021jcyj -msxmX0202);重庆市科卫联合医学科研项目(编号: 2020MSXM099)作者单位:400016重庆市重庆医科大学附属第一医院感染病科第一作者:邓珂欣,女,26岁,硕士研究生,住院医师㊂E-mail: 2981301284@通讯作者:罗红春,E-mail:wdlz1299@ ㊃肝衰竭㊃常用血液学指标评定慢加急性肝衰竭患者并发细菌感染和预后价值研究∗邓珂欣,罗红春㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨常用血液学指标判断慢加急性肝衰竭(ACLF)并发细菌感染和预后的价值㊂方法㊀2015年7月~2022年7月我院收治的ACLF患者208例,给予内科综合治疗和人工肝治疗,回顾性分析其临床资料,采用二元多因素Logistic回归分析影响细菌感染的血液学指标,应用受试者工作特征曲线(ROC)评估各指标对细菌感染的判定价值,应用Cox回归分析预后㊂结果㊀在本组208例ACLF患者中,并发细菌感染143例(68.8%),其中腹腔感染占51.5%,肺部感染占22.5%,尿路感染占2.4%,败血症占0.6%,其他部位感染23.0%㊂119例为单部位感染,24例为多部位感染;108例(51.9%)好转出院,100例(48.1%)死亡;感染组年龄为(48.4ʃ12.6)岁,显著大于未感染组ʌ(43.9ʃ12.4)岁,P<0.05ɔ,外周血WBC㊁中性粒细胞计数和血清PCT水平分别为7.0(4.8,8.9)ˑ109/L㊁5.0(3.3,6.7)ˑ109/L和0.9(0.4,1.2)ng/ml,均显著高于未感染组ʌ分别为6.0(4.6,7.3)ˑ109/L㊁4.1(2.9,5.1)ˑ109/L和0.5(0.3,0.9)ng/ml,P<0.05ɔ;感染组血清TBIL㊁国际标准化比值(INR)和D二聚体均显著高于未感染组(P<0.05),而RBC㊁Hb㊁白蛋白㊁ALT㊁AST㊁胆碱酯酶㊁Na+㊁PTA和AFP水平显著低于未感染组(P<0.05);经二元多因素Logistic回归分析发现,Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA为影响ACLF患者发生细菌感染的独立因素;ROC曲线分析发现,分别以Hbɤ117.5g/L㊁中性粒细胞计数ȡ5.1ˑ109/L㊁TBILȡ261.0μmol/L㊁Na+ɤ137.5mmol/L和PTAɤ34.5%为截断点,判定ACLF患者细菌感染的AUC分别为0.645㊁0.627㊁0.724㊁0.658和0.645,上述指标联合判断的AUC最大,为0.810,其灵敏度和特异度分别为70.6%和79.4%;经Cox多因素回归分析发现TBIL和PTA是影响ACLF患者预后的独立危险因素㊂结论㊀常用的血液学指标可辅助判断ACLF患者感染和不良预后,补充常用感染指标的不足,有助于临床诊治㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀慢加急性肝衰竭;细菌感染;血液学指标;血清指标;预后评估㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.02.023㊀㊀Evaluation of bacterial infection by common hematological indexes in patients with acute-on-chronic liver failure㊀Deng Kexin,Luo Hongchun.Department of Infectious Diseases,First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to explore the evaluation of bacterial infection by common hematological indexes in patients with acute-on-chronic liver failure(ACLF).Methods㊀208patients with ACLF were admitted to our hospital between July2015and July2022,and were given conventional supporting therapy.The clinical materials of all patients were retrospectively analyzed.The factors impacting bacterial infection was evaluated by binary multivariate Logistic analysis.The judging performance of infection by each index was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curves,and the Cox regression analysis was applied to predict the prognosis.Results㊀Out of the208patients with ACLF in our series,the incidence of bacterial infection was68.8%,and the common infection sites were abdominal infection in87cases(51.5%),pulmonary infection in38cases(22.5%),urinary tract infection in4cases(2.4%),blood infection in1case(0.6%)and other site infection in39 cases(23.0%),and there were119cases with single site infection and24cases with multi-site infection;108patients(51.9%) were discharged recovered,and100patients(48.1%)died during hospitalization or after discharge;the average age in patients with bacterial infection was(48.4ʃ12.6)years,significantly greater than in those without infection[(43.9ʃ12.4)years,P<0.05];the white blood cells(WBC)count,neutrophil countand serum procalcitonin(PCT)level in patients with infectionwere7.0(4.8,8.9)ˑ109/L,5.0(3.3,6.7)ˑ109/L and0.9(0.4,1.2)ng/ml,all significantly higher than[6.0(4.6,7.3)ˑ109/L,4.1(2.9,5.1)ˑ109/L and0.5(0.3,0.9)ng/ml,respectively,P<0.05]in those without infection,whilethere were no significant differences as respect to serum C-reaction protein(CRP)and hypersensitive C-reactive protein(hsCRP)levels in the two groups(P>0.05);serum totalbilirubin(TBIL),international standardization ratio(INR)andD-dimer levels were significantly higher than those in patients without infection(P<0.05),while blood red blood cell(RBC) count,hemoglobin(Hb),albumin,ALT,AST,cholinesterase,Na+,PTA and alpha fetoprotein(AFP)in patients with infection were significantly lower than those in patients without infection(P<0.05);the Logistic analysis showed that Hb,neutrophil count, TBIL,Na+and PTA were the independent influencing factors for bacterial infection in patients with ACLF;the ROC curves analysis showed that the AUCs were0.645,0.627,0.724,0.658and0.645by Hb,neutrophil count,TBIL,Na+and PTA,predicting bacterial infection in patients with ACLF,when the cut-off-value were set as117.5g/L,5.1ˑ109/L,261.0μmol/L,137.5 mmol/L and34.5%,while the combination of the above indicators had the largest AUC of0.810,with the sensitivity and specificity of70.6%and79.4%,respectively;the Cox multivariate analysis showed that TBIL and PTA were the independent risk factors for the poor prognosis of patients with ACLF.Conclusion㊀Under the circumstance of ACLF,some common blood parameters might help judge infection,and warrants emphasis in clinical practice.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Acute-on-chronic liver failure;Bacterial infection;Hematological index;Serum index;Auxiliary diagnosis;Prognosis㊀㊀慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝炎和肝硬化基础上出现的急性肝损伤症候群,4周内出现急性黄疸加深㊁凝血功能障碍,伴随腹水和(或)肝性脑病,28d病死率高[1]㊂ACLF容易出现细菌感染,而细菌感染可以加重肝病病情,导致其短期病死率增加[2]㊂因此,及早识别ACLF患者细菌感染和及时治疗至关重要㊂然而,相比一般人群或肝硬化患者,ACLF患者表现出不一样的病理生理学特征[3],比如ACLF患者存在高度全身炎症反应㊁免疫功能紊乱㊁肠道通透性增加㊁肠道菌群改变和易位[4],使得细菌感染的诊断比较困难㊂常规感染指标判断ACLF患者感染的价值差强人意㊂即使在无显著细菌感染的情况下,ACLF患者血清C反应蛋白(C-respondence protein,CRP)因存在的全身炎症反应也会有一定程度的升高,从而影响了其诊断的可靠性[5]㊂已经得到多项研究证实,应用血清降钙素原(procalcitonin,PCT)水平诊断ACLF 患者细菌感染需提高其阈值[6,7],但其阈值的高低受到血清胆红素水平的影响[8]㊂本研究回顾性分析了ACLF患者常规血清学指标的变化,并探讨了应用它们判断细菌感染的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2015年7月~2022年7月重庆医科大学附属第一医院感染病科收治的ACLF患者208例,男168例,女40例;年龄为17~79岁,平均年龄为(47.0ʃ12.7岁)㊂符合‘慢加急性肝衰竭:亚太肝脏病研究协会共识建议(2019年版)“的诊断标准[1]㊂根据1988年美国疾病控制中心发布的医院感染的定义进行感染诊断[9]㊂排除标准:并发非嗜肝病毒感染㊁真菌感染㊁活动性结核㊁HIV㊁急性胰腺炎㊁内分泌代谢疾病㊁住院期间有手术史㊁恶性肿瘤㊁住院时间ɤ1天㊂本研究经重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准㊂1.2检测方法㊀使用日本希森美康XT-2000i全自动血细胞分析仪检测血常规;使用日本日立公司提供的7600Series全自动生物化学分析仪检测血生化指标;使用瑞士罗氏公司Cobast511&t711提供的全自动立式凝血分析仪检测凝血功能指标;使用深圳普门eCL8000全自动化学发光分析仪检测PCT;使用深圳普门pa990特定蛋白分析仪检测CRP;使用瑞士罗氏公司Modular P800全自动生化分析仪检测超敏C反应蛋白(hsCRP)㊂1.3治疗方法㊀患者入院后,均给予内科综合治疗,主要包括输注血制品㊁护肝降酶㊁退黄和核苷(酸)类似物抗病毒治疗,部分患者接受人工肝(血浆置换㊁胆红素吸附)治疗㊂对于感染患者,予以经验性抗生素治疗㊂1.4统计学方法㊀应用SPSS25.0软件进行统计学分析,应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;对非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney U检验;计数资料以%表示,采用x2检验或Fisher精确概率计算;应用二元Logistic回归分析细菌感染的血液学指标变化,应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)评估各指标判断细菌感染的效能,比较各指标曲线下面积(area under the curve,AUC),获得指标评估的截断点,从而得到可判断细菌感染灵敏度和特异度较高的指标㊂应用COX多因素回归分析预后㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1一般资料㊀在本研究纳入的208例ACLF患者中,入院时发生细菌感染143例(68.8%),其中腹腔感染87例(51.5%),肺部感染38例(22.5%),尿路感染4例(2.4%),败血症1例(0.6%),其他部位(胆囊㊁肠道㊁皮肤㊁上呼吸道等)或感染部位不明患者39例(23.0%);119例为单部位感染,24例为多部位感染;108例(51.9%)好转出院,100例(48.1%)在住院期间或出院后死亡;感染组年龄㊁PCT㊁WBC㊁中性粒细胞计数均显著高于未感染组(P<0.05),而两组血清CRP和hsCRP水平差异无显著性统计学意义(P>0.05,表1)㊂2.2两组ACLF患者常用血液学指标比较㊀感染组血清TBIL㊁INR和D二聚体水平均显著高于未感染组(P<0.05),而外周血RBC㊁Hb㊁PLT㊁血清白蛋白㊁ALT㊁AST㊁胆碱酯酶㊁Na+和AFP水平均显著低于未感染组(P<0.05,表2)㊂2.3影响ACLF患者细菌感染的多因素分析㊀结果显示,Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA均为影响ACLF患者发生细菌感染的独立因素(P<0.05,表3)㊂2.4影响ACLF患者预后的多因素分析㊀经COX多因素回归分析,结果显示,血清TBIL和PTA是影响ACLF患者预后的独立危险因素(P<0.05)㊂2.5各指标判定ACLF患者细菌感染的ROC曲线㊀根据多因素分析结果,绘制ROC曲线,比较Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA单独或联合判断细菌感染的诊断效能,结果显示,联合模型判断ACLF 细菌感染的AUC最大,其判定细菌感染的灵敏度㊁特异度和准确度最高,其次是TBIL㊁Na+㊁PTA和Hb,中性粒细胞计数判定细菌感染的AUC最小,预测效能最低(表4㊁图1)㊂表1㊀两组ACLF患者一般资料[%,(xʃs),M(P25,P75)]比较感染(n=143)未感染(n=65)t/Z/x2P肝硬化90(81.1)21(18.9)16.8460.000年龄(岁)48.4ʃ12.7)43.9ʃ12.4) 2.3790.018住院时间(d)17.0(9.0,35.0)24.0(16.0,35.0)-2.4760.013 WBC(ˑ109/L)7.0(4.8,8.9) 6.0(4.6,7.3)-2.1240.034中性粒细胞(ˑ109/L) 5.0(3.3,6.7) 4.1(2.9,5.1)-2.9300.003 PCT(ng/ml)0.9(0.4,1.2)0.5(0.3,0.9)-2.6320.008 CRP(mg/L)16.5(10.6,24.5)17.1(10.5,20.5)-1.1850.236 hsCRP(mg/L)11.6(6.1,18.0)8.6(8.3,11.7)-1.5110.121表2㊀两组ACLF患者常用血液学指标[%,(xʃs),M(P25,P75)]比较感染(n=143)未感染(n=65)t/Z/x2P RBC(ˑ109/L) 4.0ʃ0.9 4.4ʃ0.7-4.1610.000 Hb(g/L)126.0(109.0,142.0)137.0(124.0,152.0)-3.4530.001 PLT(ˑ109/L)102.0(65.0,140.0)111.0(82.0,155.0)-1.8680.062白蛋白(g/L)30.0(27.0,34.0)32.0(28.0,35.8)-3.4280.001 TBIL(μmol/L)328.3(230.0,383.4)235.1(159.3,305.7)-5.1660.000 ALT(U/L)405.0(119.0,1054.0)999.5(407.8,1725.8)-4.4360.000 AST(U/L)341.0(143.0,732.0)647.0(305.8,1016.0)-3.7630.000胆碱酯酶(U/L)3017.0(2195.0,3808.0)3743.0(2946.8,4524.0)-3.4490.001 Na+(mmol/L)137.0(135.0,140.0)139.7(137.0,142.0)-3.6320.000 INR 2.2(1.8,2.6) 1.9(1.7,2.2)-3.5340.000D二聚体(mg/L) 2.7(1.4,4.5) 1.3(0.5,1.9)-5.0820.000 AFP(ng/ml)42.7(11.4,163.7)73.7(25.6,275.7)-1.9830.047表3㊀影响ACLF患者并发细菌感染的Logistic多因素回归分析B SE Wald x2P OR95%CI Hb(g/L)-0.0240.010 5.8270.0160.9770.958~0.996中性粒细胞(ˑ109/L)0.1900.084 5.0910.024 1.209 1.025~1.427 TBIL(μmol/L)]0.0070.00213.5600.000 1.007 1.003~1.010 Na+(mmol/L)-0.1140.053 4.5960.0320.8920.804~0.990 PTA-0.0470.019 6.1990.0130.9540.919~0.990表4㊀各指标判定ACLF患者细菌感染的ROC曲线分析截断点AUC P95%CI灵敏度特异度Youden指数Hb(g/L)117.50.6450.0010.566~0.7230.3850.8730.258中性粒细胞(ˑ109/L) 5.10.6270.0030.550~0.7040.4830.7690.252 TBIL(μmol/L)261.00.7240.0000.650~0.7970.6920.6770.369 Na+(mmol/L)137.50.6580.0000.580~0.7370.5380.7300.269 PTA(%)34.50.6450.0010.566~0.7240.5100.7780.288以上5项联合-0.8100.0000.748~0.8720.7060.7940.500图1㊀各指标判定ACLF患者细菌感染的ROC曲线3 讨论ACLF患者细菌感染发生率可高达50%以上,病死率较高[10]㊂如何早期识别ACLF并发细菌感染及判断预后一直是临床研究的热点㊂在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF患者存在脾功能亢进,白细胞减少,即使并发严重感染时,白细胞仍可以在正常范围内㊂所以,临床上对于判断该类患者是否并发细菌感染较困难㊂WBC㊁PCT㊁CRP等是常用的诊断细菌感染的敏感指标,然而在本次回顾性研究中,经多因素分析发现这三者在感染与未感染患者均无显著统计学差异㊂通过对指标的多因素分析发现, Hb㊁中性粒细胞计数㊁TBIL㊁Na+和PTA均可以独立判定ACLF细菌感染,且联合评估的敏感性和特异性明显升高,其中入院时基线水平的TBIL和PTA可以显著预测ACLF患者的预后㊂肝病患者常表现为轻至中度的贫血,ACLF患者尤其如此[11]㊂据报道,ACLF患者贫血发生率在50%~87%之间,在肝性脑病患者更高[12]㊂贫血与ACLF患者预后的关系较为明确,而与细菌感染的关系却鲜少报道㊂研究发现,ACLF患者多存在贫血[13]㊂对慢性乙型肝炎㊁肝硬化和ACLF患者的比较发现,住院首日血红蛋白水平等于125.5g/L是ACLF患者90d生存率的预测因素[13,14]㊂本研究感染组血红蛋白显著低于未感染组,但是多因素分析发现其与ACLF患者预后无关,而是与细菌感染有关㊂入院时基线血红蛋白可以判定ACLF患者是否存在细菌感染,尽管其AUC只有0.645,考虑这可能与ACLF患者短期内炎性因子和内毒素释放导致红细胞过度破坏有关[15,16]㊂人类中性粒细胞是非特异性免疫的重要组成部分,形成抵御微生物感染的第一防线[17]㊂ACLF患者免疫功能紊乱,介于强烈免疫激活的高度炎症状态和容易发生感染的抗炎环境或免疫麻痹状态之间[3]㊂ACLF患者外周血中性粒细胞绝对计数仍是显著增加的㊂ACLF患者血清总胆红素大幅升高和PTA显著降低可以帮助识别细菌感染,因为肝脏合成功能下降,机体免疫功能下降,细菌感染风险增加㊂总胆红素是ACLF并发细菌感染患者30d病死率的独立危险因素已经得到证实,而PTA也是影响患者28d和90d预后的独立危险因素㊂ʌ参考文献ɔ[1]Sarin S K,Choudhury A,Sharma M K,et al.Acute-on-chronicliver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific asso-ciation for the study of the liver(APASL):an update.Hepatol Int, 2019,13(4):353-390.[2]Wang C,Ma D Q,Luo S,et al.Incidenceof infectious complica-tions is associated with a high mortality in patients 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个案—慢加急肝衰竭患者，XXX，男，32岁，因“乏力、纳差1月，伴身目、小便黄染3天”于2015年12月8日15：35由门诊拟“病毒性肝炎慢性乙型”收住入院。
患者1周前因13碳呼气试验阳性，服用抗HP药物（PPI+克拉霉素胶囊+阿莫西林胶囊）。
主要临床症状：精神疲倦，乏力、纳差、厌油腻、伴嗳气，干咳，无痰，发热恶寒，小便色黄，大便颜色变浅。
根据患者的自述与临床症状，我们对其进行身体检查，首先对患者进行体格检查，观察体格的健康状况，在确定患者的体格状况后，对患者做一些辅助检查，进一步的对其病症进行确诊。
体格检查：T：37.9℃，P：131次/分，R：21次/分，BP：125/82mmHg。
全身皮肤、粘膜黄染，颈部可见少量蜘蛛痣。
巩膜黄染，角膜透明，肝区叩击痛（+）。
辅助检查：2015-12-8我院门诊查乙肝两对半示：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）；肝功能：TBA 119.6 umol/L、ALT 1420 U/L、TBIL 217.8 umol/L、DBIL 163.5 umol/L、ALP 154 U/L、GGT 256U/L；AST 938 U/L；血常规分析：WBC 11.3 10~9/L。
入院后查：PCT 1.00 ng/ml，CRP 13.1 mg/L，凝血五项检测：PT 19.5 秒、INR 1.88、D-Dimer 443.0 ng/ml。
查HBV-DNA 2.04E+07。
乙肝两对半定量：HBsAg：4286IU/mL，HBeAg：25.39S/CO，HBeAb：0.834S/CO，HBcAb：0.008S/CO。
地中海贫血基因分型：a-地中海贫血1基因（SEA），PCR法：基因缺失，a-地贫1基因杂合子（--/aa）。
最终诊断：病毒性肝炎慢性乙型慢加急性肝衰竭（早期）地中海贫血采取中西医治疗方法，西医治疗：遵循护肝降酶、促进胆汁排泄为原则。
予静滴多烯磷脂酰胆碱注射液降酶，静滴注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、口服熊去氧胆酸胶囊促进胆汁排泄，静滴促肝细胞生长素促进肝细胞再生。
第６卷 第６期２０１５年１１月器官移植ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＶｏｌ ６ Ｎｏ ６Ｎｏｖ ２０１５·临床研究·ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １６７４ ７４４５ ２０１５ ０６ ００６基金项目：广州市科技计划项目（２０１１Ｙ１ ００３３ １）作者单位：５１０６３０ 广州，中山大学附属第三医院外科重症监护室（易慧敏、魏绪霞、黎利娟、安玉玲、吕海金、易小猛、刘剑戎、熊亮、周密、陆平兰）；广东药学院附属第一医院输血科（郭煜）通讯作者：郭煜，Ｅｍａｉｌ：１３５５６０３２８８２＠１２６ ｃｏｍ肝移植术后脓毒症：１例报告并国际严重脓毒症和脓毒症休克指南解读易慧敏 魏绪霞 黎利娟 安玉玲 吕海金 易小猛 刘剑戎 熊亮 周密 陆平兰 郭煜 【摘要】 目的 总结肝移植术后脓毒症的治疗经验。
方法 回顾性分析２０１４年９月中山大学附属第三医院外科重症监护室收治的１例肝移植术后脓毒症的临床特征及治疗方法，并复习国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南（ＳＳＣ指南）解读及相关文献。
结果 １例５０岁男性患者在肝移植术后１ｄ出现高热、血压下降，诊断为感染性休克，经过适当的目标导向性液体复苏、抗感染、血液净化等治疗获得缓解，患者病情稳定出院。
结论 肝移植术后患者易发生感染，由感染引起的脓毒症病死率高，因此一旦发生脓毒症，临床医师要积极地按照ＳＳＣ指南进行早期的目标导向性治疗及集束化治疗，根据病原培养结果选用合适的药物，降低病死率。
【关键词】 肝移植；感染；脓毒症；抗感染；血液净化 【中图分类号】Ｒ６１７，Ｒ６５７ ３ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１６７４ ７４４５（２０１５）０６ ０００６ ０４Ｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｏｎｅｃａｓｅａｎｄｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅＳｅｐｓｉｓａｎｄＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ ＹｉＨｕｉｍｉｎ，ＷｅｉＸｕｘｉａ，ＬｉＬｉｊｕａｎ，ＡｎＹｕｌｉｎｇ，ＬｙｕＨａｉｊｉｎ，ＹｉＸｉａｏｍｅｎｇ，ＬｉｕＪｉａｎｒｏｎｇ，ＸｉｏｎｇＬｉａｎｇ，ＺｈｏｕＭｉ，ＬｕＰｉｎｇｌａｎ，ＧｕｏＹｕ ＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ｔｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎＹａｔ ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＧｕｏＹｕ，Ｅｍａｉｌ：１３５５６０３２８８２＠１２６ ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｏｆ１ｐａｔｉｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｓｅｐｓｉｓａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｗｈｏｗａｓａｄｍｉｔｔｅｄａｎｄｔｒｅａｔｅｄｉｎｔｈｅＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔｏｆｔｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｕｎＹａｔ ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｉｎＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１４，ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｔｕｄｉｅｄ ＴｈｅｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅＳｅｐｓｉｓａｎｄＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ（ＳＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）ａｎｄｒｅｌｅｖａｎｔｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｎｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔａｔｔｈｅａｇｅｏｆ５０ｙｅａｒｓｏｌｄｄｅｖｅｌｏｐｅｄｈｉｇｈｆｅｖｅｒａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｔ１ｄａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｗａｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ Ｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｗｅｒｅｒｅｌｉｅｖｅｄａｆｔｅｒｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｉｋｅｇｏａｌ ｄｉｒｅｃｔｅｄｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ａｎｔｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｅｔｃ Ａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｗａｓｄｉｓｃｈａｒｇｅｄｉｎｓｔａｂｌｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｉｔｉｓｅａｓｙｔｏｄｅｖｅｌｏｐｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅｏｆｓｅｐｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓｈｉｇｈ Ｏｎｃｅｔｈｅｓｅｐｓｉｓｏｃｃｕｒｓ，ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｍｕｓｔｐｅｒｆｏｒｍｅａｒｌｙｇｏａｌ ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙａｎｄｂｕｎｄｌｅｔｈｅｒａｐｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＳＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｓｅｌｅｃｔｔｈｅａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄｒｕｇｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｃｕｌｔｕｒｅｒｅｓｕｌｔｓｉｎｏｒｄｅｒｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｓｅｐｓｉｓ；Ａｎｔｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ 肝移植术后高效免疫抑制剂的广泛应用，一方面改善了移植物的近远期存活率，另一方面也增加了免疫缺陷并发症（感染与肿瘤）的危险性，其中肝移植术后感染是临床常见的并发症［１］。
孙爽，等. 肝昏迷患者经人工肝治疗后成功行跨血型肝移植1例报告肝昏迷患者经人工肝治疗后成功行跨血型肝移植1例报告孙爽，刘金泉，冯帅，王淑贤，徐祥美，戴德淑，王建红，蔡金贞，许传屾青岛大学附属医院器官移植中心，山东青岛 266000通信作者：许传屾，*****************（ORCID：0009-0004-0770-6409）摘要：本文报告1例经过人工肝支持治疗并成功过渡到肝移植的肝昏迷患者，经过积极治疗后患者后期恢复较好。
并且对肝移植手术的时机进行了讨论。
关键词：肝移植；肝功能衰竭；肝，人工基金项目：山东省自然科学基金面上项目（ZR2023MH240）；北京肝胆相照公益基金会“2023年度人工肝专项基金”（iGandanF-1082023-RGG037）；青岛大学附属医院“临床医学+X”科研项目（QYFY+X202101060）Successful trans-blood liver transplantation after artificial liver support therapy in a patient with hepatic coma： A case reportSUN Shuang，LIU Jinquan，FENG Shuai，WANG Shuxian，XU Xiangmei，DAI Deshu，WANG Jianhong，CAI Jinzhen，XU Chuanshen.（Organ Transplantation Center， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao， Shandong 266000， China）Corresponding author： XU Chuanshen，*****************（ORCID： 0009-0004-0770-6409）Abstract：This article reports a patient with hepatic coma who underwent artificial liver support therapy and liver transplantation successfully，and the patient recovered well in the later stage after active treatment. This article also discusses the timing of liver transplantation.Key words：Liver Transplantation； Liver Failure； Liver， ArtificialResearch funding：General Project of Shandong Natural Science Foundation （ZR2023MH240）；The “2023 Artificial Liver Special Fund” of the Beijing Hepatobiliary Mutual Welfare Foundation （iGandanF-1082023-RGG037）； The “Clinical Medicine+X” Research Project of Qingdao University Affiliated Hospital （QYFY+X202101060）肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病情进展快，病死率极高。
慢加急性肝衰竭的研究进展作者：雷青孟忠吉来源：《中国医药导报》2016年第14期[摘要] 慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种复杂的临床综合征，病情进展快，病死率极高。
早期诊断和治疗可阻断部分患者的病情进展，甚至逆转病情，在一定程度上降低死亡率，改善预后。
国内外学者对该疾病广泛关注，并制订了一系列的预后评估系统，但因不同区域ACLF 的病因不同，且病理机制复杂，目前，东西方对其定义及诊断标准尚不统一，且缺乏有效的预后评估体系。
本文将对ACLF的定义、东西方诊断标准、预后评估体系等进行分析总结。
[关键词] 慢加急性肝衰竭；定义；诊断标准；预后评估[中图分类号] R575.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（b）-0045-04[Abstract] Acute-on-chronic liver failure refers to a complex clinical syndrome with a fast progress and high mortality. Early diagnosis and intervention may partially block or even reverse the progress of the disease， therefore reduce the mortality and improve the prognosis. Scholars worldwide paid a wide attention to this disease， and formulated a series of prognostic evaluation system. There is discrepancy between the east and the west in the definition and diagnostic criteria for ACLF， and no prognostic evaluation system is currently applicable， because of the different causes and the complexity of pathogenesis. This paper aimed to make a summary of ACLF including the definition， diagnostic criteria of the East and the West， and the prognostic evaluation system.[Key words] Acute-on-chronic liver failure； Definition； Diagnostic criteria； Prognosis evaluation慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上由多种急性促发因素导致的肝功能急性严重受损，并发一个或多个器官功能衰竭的一组复杂临床症候群，病死率极高，是我国肝衰竭中最常见的类型[1]。
