入户调查问卷——贫困户、脱贫户

20问1、有几人参加了基本养老保险（新农保）？2、您家哪一年被确定为建档立卡户?3、是哪类贫困户？4、最主要致贫原因是什么？（单选，不能重复选）第二重要致贫原因是什么？（单选，不能重复选）5、您家最近一次是哪年脱贫的？6、是否曾经返贫？在哪一年返贫？返贫的主要原因是什么？7、家里吃、穿愁吗？饮水方便吗？8、您家的自有住房有几处？你家目前居住的主要住房结构？你家目前居住的主要住房建成（改造）时间？9、家里是否属于易地扶贫搬迁户？搬迁入住时间？现在是否已入住新房？10、义务教育阶段的孩子有几人？年龄范围：一般为6至16周岁（不含），有几个孩子不在学校上学？11、家里有几人患重病大病？2019年，有几人到医院住院治疗？住院看病，自己家里花了多少医疗费？在得到大病救助情况后，患大病、重病是否影响基本生活？家里有几人患慢性病？家里有几人办理慢性病卡？家里的慢性病病人是否有签约医生？家里的慢性病病人是否有签约服务？12、脱贫攻坚以来，得到了哪些产业帮扶措施？一、得到产业资金奖补、扶持。

二、通过龙头企业（合作社）订单带动发展产业。

三、通过财政扶贫资金入股企业（合作社）获得分红。

四、通过参与企业（合作社）生产经营活动，获得生产经营性收益或工资性收入。

13、产业帮扶措施对家庭增收是否有效？[1]非常有效 [2]比较有效14、疫情对春耕生产有什么影响？疫情对农畜产品销售有什么影响？[3]影响不大 [4]没有影响15、县里为克服疫情影响，主要采取哪些措施？生产经营恢复到什么情况？措施：产业奖补政策；[1]已恢复正常，比往年情况好 [2]已恢复正常，与往年差不多16、家里常年（半年以上）务工有几人？其中，常年在省外就业务工人数？常年在省内就业务工人数？生态护林员、草管员、巡河员等公益岗位人数（资金来源为财政资金支付）？17、有效应对新冠肺炎疫情情况，新冠疫情期间，家中就业务工受影响情况？新冠疫情期间，得到哪些就业帮扶措施？[1]全家无法赴省外务工：是或否；[2]务工人数较少：（填数）人；[3]务工时间缩短：（填数）月；[4]省外务工转变为省内务工：（填数）人；措施：[1]组织动员赴省外务工：（填数）人[2]优先安排在省里建设项目务工：（填数）人[3]安排在扶贫车间就业：（填数）人[4]安排公益性岗位：（填数）人[5]得到赴省外务工补贴：（填数）人18、扶贫小额信贷2016年以来您家是否借过扶贫小额贷款？几万？借款主要用途是什么？使用方式是什么？到期后能否还清贷款？对于已经还完贷款，有没有继续贷款？小额信贷是否存在什么问题？是或否；3到5万；发展产业；自己贷自己用；[1]已还完 [2]到期能还；不想贷，已经在贷。

入户普查问卷——建档立卡户（贫困户、脱贫户）_______乡（镇）___________村_________组户主姓名：________ 户属性：________ ①贫困户；②脱贫户普查日期：_________年________月________日普查员签字：________________________________1.家庭现在有几口人？哪些人？多大年纪？文化程度？健康状况？都干什么？收入怎么样?2.你的致贫原因是什么：_________。

3.你知道你进入贫困户的时间吗__________；什么时候脱贫的____________。

4.村里评贫困户时张榜公示了吗。

5.你脱贫时村里组里张榜公示了吗。

（此项仅脱贫户回答）6.查看米缸、厨房、冰箱等地方，告知引导其家里粮食够吃。

（若无，做好记录）7.家里吃水是自打井、自来水还是挑水吃？________。

若是挑水吃有多远________。

8.查看衣柜等装衣服的地方，告知引导其家里有换洗衣服。

（若无，做好记录）9.家里有几处房屋（含子女）？_____；有，但住房条件差，存在问题为________________________________；如“没有”，现住房是谁的？_____________。

10.若家中有上学到学生，询问享受哪些教育扶贫政策①免费营养餐；②寄宿补贴；③助学贷款；④补助或补贴；⑤免除学杂费；⑥雨露计划等。

如果发放补贴知道发了多少钱吗？______________。

11.家里交①新农合；②大病保险吗?________；若没有，原因是_____________；③大病补充保险；⑤家庭签约服务；⑥爱心保健箱；⑦爱心药品等你享受了吗？________。

2018年以来，你家有人住过院吗？若有，交押金了吗？_____；出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？_________。

12.2018年以来，你家有没有得病没去治疗的？如“有”，原因是：_____________。

精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。

在外务工人，在省市（企业）务工。

2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。

（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。

新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。

3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。

三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。

2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。

2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。

3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。

2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。

附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

户主姓名：；家庭人口人。

被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。

2.纳入贫困户时间；脱贫时间。

3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。

①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

6.你家有几个劳动力？。

家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。

7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。

若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。

10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。

11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。

13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。

若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。

若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。

附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。

当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。

2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。

3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。

4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。

是否符合政策要求？①是；②否。

5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

如“不够”，原因是_____________________ 。

6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。

如“困难”，原因是______________________ 。

7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。

如“缺”原因是_________________________ 。

8•你家有没有自己的房子？①有；②没有。

（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。

（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。

①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。

如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。

结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。

9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。

（2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。

如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： ______________ 。

脱贫户入户调查模拟问卷一、户主基本情况1、户主姓名：2、户主性别：( )3、户主民族：( )4、户主文化程度：( )二、农户家庭基本情况2018年家庭人口情况1、建档立卡人口数 ( )人2、60周岁及以上人数( )人3、16周岁到60周岁人数( )人4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。

其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。

常年（指半年以上）在家务农人口数( )人5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。

正在接受义务教育的学生数( )7、患大病人数( )8、残疾（含精神病）人数( )9、患慢性病人数( )10、常住人口数( )建档立卡与脱贫情况1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。

贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。

全家2018年领取的低保金是多少？( )。

低保是按季度打卡。

3、是哪一年脱贫的？( )三、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。

）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。

水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。

缺水程度情况？（不缺水）。

吃水方不方便？（方便，都是自来水）。

如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。

四、“三保障”情况住房：1、您家有几处自有住房？（）1处或2处2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。

3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房4、D级危房4、如果是无自有住房。

目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）危房改造：7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。

2022脱贫核查入户调查问卷2022脱贫核查入户调查问卷______市_______县（市、区）_______镇_______村______组行政村属性：______①贫困村；②深度贫困村；③出列村；④非贫困村。

户属性：_______①贫困户；②返贫户；③脱贫户；④非贫困户。

调查对象姓名：____________。

对象属性：_______①户主；②配偶；③子女；④其他。

调查日期：2022年____月____日调查员签字：____________________________1.在调研户核查的扶贫政策和项目（2022年启动实施延续到2022年和2022年启动实施的政策项目）是：___________①饮水安全；②产业扶贫（含资产收益扶贫）；③就业扶贫；④易地扶贫搬迁；⑤农村危房改造；⑥健康扶贫；⑦教育扶贫；⑧生态扶贫；⑨金融扶贫；⑩综合保障脱贫；⑪其他政策和项目，具体是_______________________________________。

2.如调研户正在享受或2022年还享受了其他政策项目扶持，分别是：一是_____政策/项目；二是____政策/项目；三是____政策/项目。

（空格处从第1题选项中选择填入）3.结合全县年度政策落实安排和项目实施方案，核查调研户政策落实和项目建设是否完成预定进度目标任务：_________？①是；②否。

如否，是哪些？__________、__________、__________。

（以下问题填写说明：1.主要根据核查组选定抽查的政策项目进行填写；2.如发现调研户还享受其他重要政策项目，由调研员结合抽查需要选择进行调查填写；3.如发现调研户享受政策项目不在本问卷选项范围内，由调研员自行考虑提出问题进行调查；4.问卷填写要考虑抽查政策项目实施方案确定的预定工作进度完成情况）4.饮水安全保障根据中国水利学会发布的《农村饮水安全评价准则》，和我省2022年底在水利部备案的自定评价标准细则进行判断，调研户饮水安全是否实现？_____①是；②否。

贫困户调查问卷-脱贫户旗县苏木乡镇嘎查村时间：年月日一、农牧户家庭基本信息1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上2.您家户籍人口人；其中65岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。

4.脱贫前，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）脱贫后，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？（最多选3项，按重要性顺序填写）①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担重；④缺水；⑤耕地面积过少；⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧其他6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③医疗费用降低；④扶贫移民改善了居住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦其他7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否；若否，问题是什么8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么9.您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？①是；②否家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否；③无16岁以下子女11.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥其他您家房子是哪年修建的？年您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？①是；②否；若是，请具体说明12. 2015年您家家庭总收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本旗县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他2015年您家总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他合计：2015年您家人均纯收入元是否高于当地2015年贫困户划定标准？①是；②否二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。