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贫困户登记表入户摸底调查表

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贫困户入户调查表

贫困户入户调查表
8
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积

入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】

入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况年总收入来自其中工资性收入财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！

贫困户入户家庭情况入户调查表

贫困户入户家庭情况入户调查表
建档立卡贫困户入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）

贫困户遍访情况调查表

贫困户遍访情况调查表

准，不用进行测量）
6
住房保障 情况
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结 构；A/B级；C/D级（安全等级若未鉴定的则根据目测填写）。
若属2018年（含）前危改户、加（扩）建户、易地搬迁户是否实际入 住：是 否
人均住房面积：
㎡；是否达人均13平方米：是 否
是否发展有以奖代补产业
有没有不了解
产业名称：
、
、
；自主发展；委托经营
7
产业发展 若是委托经营，是否有产业协议 情况 或分红协议
是否属于县“5+2”产业（优质水 稻、养猪、养鸡、柑橘类、叶菜 类+养鹅、养牛）或本村“3+1” 产业
是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
情况
其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年
前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺
在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房面积：
平方米。（若明显达标则以手册登记和贫困户口述为
2
家庭劳动 力情况
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。Leabharlann 人，有劳动能力的在校生或服
家中劳动力是否均不务工或务农
是 否
2018年家庭是否有患病住院人口
是否
2018年患病住院家庭人口姓名 有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
调查工作组人员签名（帮扶联系人， 村支书、主任或管片村干部，贫困户）：

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表市镇村表号： W - 501 表制表机关：文号：有效期至： 2016年月日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是贫困户 1.是 2.否是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）是否低保户 1.是 2.否家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）帮扶人姓名帮扶人工作单位有无帮扶人联系方式 1.有 2.无帮扶人联系次数是否进行过帮扶有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它（请注明） 6.无对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意调查员（签名）：调查时间：联系电话：低保户入户调查表辉县县赵固乡（镇）村表号：W - 502 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是低保户 1.是 2.否是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否家庭享受低保补贴人数（人）人均享受低保政策补贴标准（元）确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否是否参与大病医疗保险 1.是 2.否是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否是否危房户 1.是 2.否调查员（签名）：调查时间：联系电话：驻村第一书记情况调查表县乡（镇）村表号： W - 503 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日一、基本信息姓名: 性别: 年龄: 文化程度:派驻单位:二、驻村工作情况每月驻村时间:1.无天以下天天以上是否贫困户帮扶责任人: 1.是 2.否是否针对贫困户制定脱贫计划 :1.是 2.否是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1.是 2.否是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划:1.是2.否是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制度建设: 1.是 2.否对驻村第一书记整体工作的满意程度:1.很满意2.满意3.基本满意4.不满意被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：联系电话：扶贫项目开展情况调查表县乡（镇）村表号： W - 504 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日项目名称实施时间（资金到位时间）主要建设内容投资额（到位资金）（万元）项目效益合计财政投资社会资金覆盖贫困户数（个）受益人数（人）户均增收（元）被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：5。

贫困户贫困状况摸底调查表

贫困户贫困状况摸底调查表
2、辍学学生是6-16岁义务教育阶段适龄儿童，没有在校学习的人。
3、201年人均可支配收入增收。
4、家庭人口包含：①本年度超过6个月时间在本家庭居住的人口；②由本户供养的在校学生（包括大中专学生和研究生）。
元
2．经营净收入
元
养老金或离退休金
元
其中：粮食净收入
元
低保及五保补助
元
油茶、烟叶等
经济作物净收入
元
其它救助和补助
元
水果净收入
元
扶贫政策直接补贴
元
木、竹净收入
元
其它政策性补贴
元
禽、畜、蛋收入
元
报销医疗费
元
渔业净收入
元
赡养收入
元
三产业净收入
元
非家庭人口寄回带回
元
其他经营净收入
元
其他经常转移收入
元
3．财产争收入
元
元
其中：利息净收入
元
收入合计
元
红利收入
元
全ห้องสมุดไป่ตู้人均收入
元
三、是否居住危房
是□否□
四、是否有因贫缀学学生
是□否□
五、家庭成员是否都参加医疗保险
是□否□
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
村委会干部：驻村干部：帮扶人：村民小组长：
注：1、是否居住危房是指贫困户主要居住的房屋，是否符合住建部门的C、D级危房标准。
贫困户贫困状况摸底调查表
县乡村小组姓名：调查时间：年月日
一、家庭基本情况
1、是否低保户：是□否□
2、家庭人口：人
二、收入：指标
单位
当年收入
指标

贫困户登记表入户摸底调查表

贫困户登记表入户摸底调查表
牧草地面积（亩）
水产面积（亩）
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、致贫原因分析
12、主要致贫原因（单选）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
13、其他致贫原因（选一至两项）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面
10、生产条件
11、拥有耐用消费品情况（多选）
耕地面积（亩）
田
□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器
□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮
□农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
土
果园面积（亩）
贫困户登记表
县(市、区)镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性（单选）：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、建档立卡人数：（人）
6、计划脱贫年份:
一、家庭基本情况
7、
家
庭
成
员
情
况
序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数）
与户主关系
四、帮扶规划分类
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底

贫困户摸底调查统计表(玉山·尼亚孜)

贫困户摸底调查统计表(玉山·尼亚孜)

户主
玉山·尼亚孜 652926195405102012
男
61
小学 群众 已婚
无
否
否
社保
否
一般
否
0
否
否
在家务农 木工 无
爱人
热亚娜木·阿木提 652926195501012068
女
60
小学 群众 已婚
无
否
否
否
否
慢支
否
0
否
否
在家务农 无
无
家 庭 成 员 基 本 情 况 ︹ 有 ★ 标 识 的 为 本 户 成 员 中 的 扶 贫 对 象 ︺
有无卫 是否通自 是否通电 庭院是否 围墙是否 是否通电 完整 生厕所 来水 视 硬化 间 共 ㎡ 有 是 草料贮备 （吨） 1 拖拉机 台 家庭经济来源 人均收入 2015年度 与2800元 人均收入 贫困标准 （元） 相差 （元） 2205 595 是 是 否 否
杂物间：
牲畜 家禽 及其 他财 产情 牛 况
现存栏牲畜家禽数 暖棚圈 105 ㎡
养殖业畜牧业附属设施 简易圈 20 ㎡ 炸（粉）粹机 1 台 人 颗粒饲料机 台
现有贮备精饲料及其储量（㎏）
其他农牧业机具
头 马
匹 羊 10 只
家禽 40 只
玉米 4000
享受生活保障人数 经济 和生 活保 障情 况 享受低保 （人） 享受五保 （人）
享受其他待遇及人数 社保 （100元／月）
本户自己提出 的脱贫意向
发展畜牧养殖业 时间：2016年1月
缺资金 审核：艾山·塔西
与户主 的关系
照片
姓名
身份证号
性 年龄 现学 政治 婚姻状 村组 别 （岁） 历 面貌 况 任职源自是否四 是否享 老人员 受低保

入户调查表(建档立卡贫困户)

入户调查表(建档立卡贫困户)

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。

调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表

是否有培训意愿（若有填
培训情况
写已培训或未培训）
若已培训，填写培训情况
平时或下雨时水质是否浑 浊
健康扶贫 情况
是否有患大病“四道保障线”报账后 仍然负担不起
是否有长期卧床失能或瘫痪需专人护 理付不起费用人数
是否有患慢性病或精神病长期服药 （自购无报销）
是否有乡村门诊看病费用较大，无报 销
家庭医生是否签约
是否有教育扶贫资助“应享未享” （若有写明年度、项目、金额）
医保卡是否发放
是否错退
是否免费参加城乡居民医保
收看电视
有无电视信号 有无电视
“四道保障线”报帐是否及时 住院实际报销比例是否低于90%
吃穿情况
是否愁吃 （若是，是否落实措施）
是否愁穿 （若是，是否落实措施）
“两业”情 况
是否有产业
是否有就业 （若有填写就业去向）
××村入户调查表
村小组：
农户姓名：
身份证号码：
联系电话：
脱贫年度：
收入情况
收入是否达到2018脱贫标 准（3888元以上）
若未达到，是否落实措施
精准识别 退出情况
是否错评
是否漏评 （含未整户识别）
学生姓名： 班级年级：
就读学校： 是否住校：
教育扶贫
义务教育是否有因贫辍学
情况 （若有是否已落实辍学劝返工作）
“空心房”
存量 若有“空心房”，则整治方式是（拆 除、修缮）、整治栋数、面积分别是 多少
余坪是否需要硬化 （如需要，注明㎡）
“五净一规范”是否达标
调查人（帮扶干部）：
职务：
是否有符合条件且有意愿申请产业扶
金融扶贫
贫信贷通贷款但未贷到款

贫困家庭情况入户调查表

贫困家庭情况入户调查表
退休教职工人数
劳动模范人数
与困难职工建立 帮困制度户数
其
中
党政领导结对帮 扶户数
其他人员结对帮 困户数
送温暖活动中 的形式和突出 事迹
贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别1
身份证号
工作单位
联系电话
单位
家庭
家庭详细 地 址
街道 社区 居委会
家 庭 人 员
姓名
与户主 关系
出生 年月
工作（学习）
单 位
在岗、下 岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困 难的主要原 因（务请详细 填写）
与家庭开展结对帮扶的单位 结对时间
社区居委会意见：
调查人： 盖章
备注 如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
园区教育工会
慰问救济总金额 （含区教育工会 下拨款）
苴
中
行政Байду номын сангаас款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的 总人数
其 中
在职教职工人数
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
19、项目类型
20、项目内容
21、帮扶来源
22、成效
房屋结构 □钢筋混泥土□砖混材料□砖瓦砖木，砖石窑洞□竹草土坏，土窑洞是否通电
□是□否
建房年份
离最近的乡镇集市距离（公里）
10、生产条件
11、拥有耐用消费品情况（多选）
耕地面积（亩）
田
□洗衣机□电冰箱/冰柜 □彩色电视机□空调□热水器
土
果园面积（亩）
□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮
牧草地面积（亩）
脱贫攻坚减贫人口入户登记表（
镇（乡）行政村村民小组
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性（单选）：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、贫困类型：□两因户□两缺户□两无户□两有户
6、建档立卡人数：（人）
家庭基本情况
7、
家 庭 成 员 情 况
□缺技术
□缺劳力
□缺发展资金
项）
□缺土地
□缺水
□交通条件落后
□自身发展动力不足
□其它（）
四、帮扶规划分类
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓 名
单 位
16、
帮
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职 务
电 话
扶分类
五、收入情况调查
17>收支情况
第一季度
第二季度
第三季度
水产面积（亩）
□农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、致贫原因分析
12、
主要致贫原因
（单选）
□因灾
□因病
□因残□因学
□缺技术
□缺劳力
□缺发展资金
□缺土地
□缺水
□交通条件落后
□自身发展动力不足□Fra bibliotek它（）13、
其他致贫原因
（选一至两
□因灾
□因病
□因残□因学
第四季度
备注：第四季度收支情况 以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
17.1家庭总收入（元）
经营性收入（元）
工资性收入（元）
财产性收入（元）
转移性收入（元）
17.2生产经营费用总支 出（元）
17.3家庭纯收入（元）
17.4家庭年人均纯收入
（元）
六、帮扶措施
18、帮扶时间
骨口. 序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数）
与户主关系
民族
文化 程度
是否在 校学生
健康 状况
劳动 能力
务工 状况
低保 人口
是否 党员
参加新型
农村合作
医疗
参加城乡居民
基本养老保险
1（户主）
2
3
4
5
6
7
8
9
基本生活生产现状
8、住房情况
9、生活条件
住房面积（平方米）
饮水情况：□自来水 □深井水 □浅井水 □江湖河海水 □塘水 □其他