贫困户脱贫退出入户调查核实表
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动态调整入户调查表
(乡)镇村时间:年月日
户主姓名:家庭人口数:
户属性:(一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户)
脱贫状态:(已脱贫、未脱贫)
贫困户联系电话:
1、家里有亩地,主要种植作物?。
地年纯收入元。
土地是否流转,如果流转,一年收入元。
2、家庭住房是否安全?,住房平。
吃水方便吗?有无水管?。
3、家庭成员中是否有低保或五保?(谁)。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人,(谁)。
在(哪)打工?从事工作?年收入元。
5、家庭主要致贫原因为,(缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重,其他)详细叙述造成贫困的原因:
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因?
6、家里有个孩子上学?都是谁?在哪上学?哪个年级?
补助了什么?多少钱?自费了哪些?多少钱?
7、家里有没有病人?是谁?主要患什么病?吃药花销?近两年是否住院?报销完花费元。
(请详细叙述家庭患病成员病情及花费)。
8、家庭是否有残疾人,什么类型残疾?几级?一年残疾补助多少钱?
9、近两年是否入股?入股金额元,分红金额元。
10、近两年是否有入户项目,实施项目(种植养殖加工业),补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款?贷款元,发展了。
12、家庭的主要开支是什么?一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合?谁?。
贫困户信息核查表户主姓名:;脱贫年限:联系电话:第一部分:农户家庭基本信息al.农户的性质:①贫困户;②脱贫户。
贫困户属性:被定为建档立卡贫困户?①2014;②2015;③2016;④2017主要致贫原因是①因病;②因残;③因学;④因灾;⑤缺土地;⑥缺水;⑦缺技术;⑧缺劳力;⑨缺资金;⑩其他a2.户籍人口人;其中60岁以上老人人,16岁以下未成年人人具有劳动能力人;其中常年在家务农人,常年在外打工人;家庭常住人人。
a3.建档人口数:家庭成员在校状况填写非在校或在校(写清就读学校年级);健康状况填写:健康、残疾、大病、慢性病;劳动技能填写:劳动力、无劳动力、丧失劳动力;务工情况填写:在哪务工、务农,是否常年第二部分:“两不愁,三保障”情况b1.缺口粮?①缺;②不缺;若缺,原因是多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物?①经常;②有时;③偶尔;④逢年过节;⑤吃不上饮水是否有保障?①是;②否;若否,原因是饮水的主要来源是①自来水;②深井水;③泉水;④河水;⑤雨水;⑥水柜、水窖;⑦其他b2.是否有日常换洗衣服?①是;②否。
四季是否有换季衣服穿?①是;②否衣服主要来源是①自主购买;②子女购买;③社会捐赠;④其他b3.有处住房。
是否享受政策?①是;②否。
享受哪些政策?补助多少?若至少有一处住房,请填写下面问题:目前居住的房屋结构是;若有其他住宅,其房屋结构是①钢混;②砖混;③砖木;④土坯;⑤窑洞;⑥竹结构;⑦其他住房是否被列为危房?①是;②否;③不知道存在哪些问题?①漏风;②漏雨;③墙体开裂;④上梁损毁;⑤水淹;⑥其他若农户家庭没有住房,请回答下面问题:目前居住的住房是谁的?①子女;②亲戚朋友;③敬(养)老院;④租住;⑤其他若为租住,您是否能负担得起房租?①是;②否b4.是否有6-16岁的孩子(义务教育阶段)不上学的?①有;②没有若是,辍学原因是什么?①家庭负担不起;②不想上学③身体条件不允许(生病、做手术等);④其他。
附件2县2018年贫困退出市级核查基本数据和“三率一度”情况汇总表附件3县(市区)贫困退出市级核查发现的问题清单填报人:联系电话:时间:组长签字:附件4县(市区)贫困退出市级核查贫困户入户调查表附件5县(市区)贫困退出市级核查非贫困户入户调查表附件62018年度贫困村出列市级核查表________县市区乡镇村附件7贫困户入户调查问卷调查地点:县乡镇村组时间:年月日调查员:户主姓名:1、您家户籍人口人,建档立卡人,其中16岁以下未成年人人,具有劳动能力人,其中常年在外打工人。
2、您家评为贫困户的时间年,致贫原因,脱贫年度。
3、您家收入主要来源是家庭经营费用支出元,家庭人均纯收入是元。
4、家里吃的粮食够吗?,家里缺不缺衣服?,饮水是否困难(安全)?5、您家有没有自己的房子?如“有”,住房是否安全?。
如没有,现居住的房子是谁的(子女的、亲戚朋友的、租房住)。
6、家中有义务教育阶段的学生享受了哪些扶持政策,是否有辍学或厌学在家的学生?。
原因是。
7、家庭成员是否都参加了新农合?。
新农合保险费是怎么交的(自己全额负担、政府全额补贴、自己交一部分和政府补贴一部分)。
你家有没有大病或严重慢性病病人,如有,今年有没有人住院治疗过?,出院时报账在县域内是不是一站式结算。
住院治疗共花费元,实际报销元,自费部分承担元,在县域内报销比例。
8、如获得易地扶贫或危房改造项目支持,安置(改造)房面积,政府补贴元,家里负担(自筹部分)元,家里负担的资金从哪来。
是否住进安置(改造)房,如没有入住,原因是。
9、您家在产业和就业上获得哪些帮扶措施。
10、您家帮扶责任人是谁?到您家的次数。
是否有联系电话?。
给了您什么帮助。
对帮扶(扶贫)工作是否认可。
11、脱贫验收人员是否上门验收。
是否进行了公示,本人是否认可脱贫。
12、您认为您组里还有谁符合条件没有纳入扶贫对象?如有实地核实。
调查人员作出判断:受访户脱贫退出程序是否规范,是否是错退?非建档立卡户调查问卷调查地点:县乡镇村组时间:年月日调查员:户主姓名:1、您家户籍人口人,收入主要来源人均纯收入元2、您家吃的粮食够吗?,吃水是否困难,家里缺不缺衣服,3、住房是否安全。
贫困户入户调查表市镇村表号: W - 501 表制表机关:文号:有效期至: 2016年月日问题户主姓名联系电话家庭人口数(人)是否知道自己是贫困户 1.是 2.否是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否确定贫困户的时间(年份按四位填写,月份按两位填写,先写年份后写月份,例如198608)主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它(请注明)是否低保户 1.是 2.否家庭全年总收入(元)家庭全年总支出(元)帮扶人姓名帮扶人工作单位有无帮扶人联系方式 1.有 2.无帮扶人联系次数是否进行过帮扶有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它(请注明) 6.无对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意调查员(签名):调查时间:联系电话:低保户入户调查表辉县县赵固乡(镇)村表号:W - 502 表制表机关:文号:有效期至: 2016年6月30日问题户主姓名联系电话家庭人口数(人)是否知道自己是低保户 1.是 2.否是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否家庭享受低保补贴人数(人)人均享受低保政策补贴标准(元)确定低保户的时间(年份按四位填写,月份按两位填写,先写年份后写月份,例如198608)享受低保政策时间(年份按四位填写,月份按两位填写,先写年份后写月份,例如198608)纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它(请注明)家庭全年总收入(元)家庭全年总支出(元)是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否是否参与大病医疗保险 1.是 2.否是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否是否危房户 1.是 2.否调查员(签名):调查时间:联系电话:驻村第一书记情况调查表县乡(镇)村表号: W - 503 表制表机关:文号:有效期至: 2016年6月30日一、基本信息姓名: 性别: 年龄: 文化程度:派驻单位:二、驻村工作情况每月驻村时间:1.无2.10天以下3.11-20天4.21天以上是否贫困户帮扶责任人: 1.是 2.否是否针对贫困户制定脱贫计划 :1.是 2.否是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1.是 2.否是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划:1.是2.否是否指导村“两委”班子抓好自身建设,抓好村级制度建设: 1.是 2.否对驻村第一书记整体工作的满意程度:1.很满意2.满意3.基本满意4.不满意被调查人(签名):调查员(签名):调查时间:联系电话:联系电话:.5 / 5扶贫项目开展情况调查表县 乡(镇) 村表 号: W - 504 表制表机关:文 号: 有效期至: 2016年6月30日项目名称实施时间(资金到位时间)主要建设内容投 资 额(到位资金)(万元)项目效益合计 财政投资社会资金覆盖贫困户数(个)受益人数(人) 户均增收(元)被调查人(签名): 调查员(签名): 调查时间: 联系电话:。
贫困村精准退出情况核查表
贫困村精准退出情况核查表
一、核查范围及内容
所有专项扶贫项目,包括易地扶贫搬迁项目、整村推进项目、区域特色经济项目、基础设施项目、科技产业化扶贫项目(光伏扶贫项目)、雨露计划培训、易地扶贫搬迁产业发展扶持项目、互助金项目。
主要核查开工情况、进展情况、竣工情况、档案完整性、发挥效益情况等。
二、核查方式
采取查阅相关资料和实地现场查验的.方式,对所有项目进行现场检查。
按照现场检查情况,由核查组填写《郑州市专项扶贫项目完成情况核查表》,核查情况作为核查定量和定性的依据。
三、核查时间
12月26日1月8日。
四、核查组织
在郑州市脱贫攻坚成效核查领导小组的统一领导下,由市扶贫办相关业务处室负责进行。
五、核查结果
核查结果纳入脱贫攻坚成效综合评定,具体积分办法见《郑州市脱贫攻坚成效核查计分表》。
专项扶贫项目核查办法
单位:县乡村时间:年月日
指标。