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动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
2010年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主签名：帮扶干部签名：
村干部签名：调查员签名：
日期；2010年10月日
1
生产性固定资产折旧是指农村住户在家庭经营生产活动。
中，因使用固定资产，而转移到新产品中的那部分固定资产价
值。
农村生产性固定资产使用年限一般为15年。
赠送农村亲友支出是指农村住户和住户成员赠送给亲友
（包括本村以外的亲友）的现金和实物。
实物支出按实际购买
价格计算；如果是自己生产的产品，按该产品当地零售价折价
计算。
贫困户调查表1
北塔山牧场贫困户登记表
填表说明1、主要致贫原因中，有残疾证的不得选“因残”先项；
2、与户主关系填写：户主、配偶、之子、之女、儿媳、女婿、孙子、孙女、外孙子、外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其它；
3、文化程度填写：文盲或半文盲、小学、初中、高中、大专及以上；
4、在校生头部填写：非在校生、学前教育、小学、七年级、八年级、九年级、高一、高二、高三、中职一年级、中职二年级、中职三年级、高职一年级、高职二年级、高职三年级、大专及以上；
5、健康状况填写：健康、长期慢性病、患有大病、残疾；
6、劳动能力填写：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力；
7、务工状况填写：乡（镇）内务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、其它；
8、务工时间填写：3个月以下、3-6个月、6-12个月、一年以上、无；
9、入户路类型填写：普通人行道路、普通泥土公路、砂石公路、水泥路面公路、沥青路面公路。
