贫困户入户调查表模板
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入户调查表(建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:户主姓名:
2
附件2
入户调查表(非建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:农户姓名:
3
等群体。
调查人:调查时间:
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村:
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注:1.有多名挂钩帮扶责任人的,以第一责任人为主;帮扶责任人入户走访时,应提前与贫困户联系,不得影响挂包联系对象的正常生产生活;
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总,于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注:1.各村根据驻村帮扶情况填写,乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁,四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
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入户调查表(建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:户主姓名:
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入户调查表(非建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:农户姓名:
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等群体。
调查人:调查时间:
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黄坊乡贫困空壳村调查表
乡(镇):行政村:
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附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注:1.有多名挂钩帮扶责任人的,以第一责任人为主;帮扶责任人入户走访时,应提前与贫困户联系,不得影响挂包联系对象的正常生产生活;
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总,于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注:1.各村根据驻村帮扶情况填写,乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁,四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户入户调查表(优质文档,可直接使用,可编辑,欢迎下载)填报日期:年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会:我家住______组,家庭人口_____人,其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间:__________________地点:__________________参会人数:__________________主持人:__________________记录人:_____________________内容:_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字:______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请,我村于_____年_____月____日召开村民代表大会(参会人数______人,占全村人口比例_____%),民主评议评选出贫困户______户______人。
入户调查登记表州(市)县(市区)乡(镇)行政村组贷款余额万元,家庭成员向他人借款欠款余额万元;二是债权情况,其中家庭成员在银行存款余额万元,家庭成员借给他人资金余额万元。
入户调查时间:年月日入户调查登记表填表说明1.本表每户一张,作为贫困对象评议依据。
由村委会汇总建档。
2.经营性收入:是指扣除经营性支出后的收入。
3.工资性收入:是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。
4.财产性收入:是指依托私有财产产生的价值。
如房屋(土地)租金收益,投资收益等。
5.补贴性收入:是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。
6.收入稳定性:要对各项收入的稳定性进行简要描述。
例如:经营性收入为从事养牛和养猪收入,相对较为稳定;工资性收入为临时工计时工资,不稳定。
7.结构类型:是指房屋的构造或材质,如:砖混、有(无)梁柱砖木、有(无)梁柱土木、有(无)梁柱石木等。
8.安全稳固性:对房屋安全稳固性进行简要描述,例如:“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。
由调查人员评估,具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。
9.经营性设施:是指家庭成员有1人(或以上)自有(或与别人共有)的经营性设施,例如:经营性车辆、经营性房(地)产、经营性机械设备等。
填写具体设施名称。
10.经营性实体:是指家庭成员有1人(或以上)创办(或参与)的经营性实体。
填写具体经营实体名称,以及经营规模。
11.外购房产:是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房,填写建筑面积。
12.文化程度:以最高毕业文凭为准。
如果正在就学,填就学情况,例如:就读高一、就读大二。
13.从业状况:根据实际现状,填写“在家务农、本村镇务工、乡(镇)外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。
14.健康状况:分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类,除填写“健康”外,属于大病或长期慢性病的,填写具体病种,例如:肺癌、糖尿病、高血压;属于残疾的,按照残疾证注明种类填写。
15.水田(旱地)面积:是指家庭所有水田(旱地)面积合计,单位为“亩”。
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解困难群体的生活状况、需求及面临的困境,我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见和真实反馈对我们制定针对性的帮扶措施至关重要。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的配合与支持!一、基本信息1. 您的姓名:()2. 您的性别:()- 男- 女3. 您的年龄:()4. 您的婚姻状况:()- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的文化程度:()- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭状况6. 您家庭的总人口数:()7. 您家庭的主要经济来源是:()- 退休金/养老金- 养老保险- 低保- 其他(请注明):_________8. 您家庭月均收入约为:()- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000-5000元- 5000元以上9. 您家庭目前居住条件:()- 自有住房- 租房- 搬迁过渡房- 其他(请注明):_________三、生活状况10. 您家庭目前的主要生活困难有哪些?(可多选) - 经济困难- 医疗费用负担重- 子女教育问题- 住房困难- 就业困难- 其他(请注明):_________11. 您家庭是否享受过以下社会保障?(可多选)- 低保- 五保- 优抚- 残疾人补贴- 其他(请注明):_________12. 您家庭目前是否有以下疾病或慢性病?(可多选) - 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癫痫- 其他(请注明):_________四、社会交往与需求13. 您家庭是否参加过以下社区活动?(可多选)- 文化活动- 体育活动- 志愿服务- 其他(请注明):_________14. 您家庭对以下社区服务的需求程度如何?(可多选) - 生活照料- 健康咨询- 教育培训- 就业指导- 心理咨询- 其他(请注明):_________15. 您对目前社区服务的满意度如何?()- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、其他16. 您对社区工作有哪些意见和建议?()再次感谢您的配合与支持!我们将认真分析您的反馈,为改善困难群体的生活状况而努力。
入户调查表(建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:户主姓名:
附件2
入户调查表(非建档立卡贫困户)
乡(镇):行政村:农户姓名:
居老人户、无劳动力户等群体。
调查人:调查时间:
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间:人:
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注:1.有多名挂钩帮扶责任人的,以第一责任人为主;帮扶责任人入户走访时,应提前与贫困户联系,不得影响挂包联系对象的正常生产生活;
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总,于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注:1.各村根据驻村帮扶情况填写,乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁,四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。