医院运行基本监测标准指标

卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）（摘录）第七章日常统计学评价指标、医院运行基本监测指标（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率％4.床位周转次数。

（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、 2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10: I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD1O:I5O.O。

3.脑出血和脑梗塞ICD1O:I6O-I63。

4.创伤性颅脑损伤ICD1O:SO6。

5.消化道出血（无并发症）ICD1O: K25-K28伴有.O-.2,4.6 亚目编码，K29.0,K92.2。

三级精神病院日常统计学评价指标【概述】医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。

由指标名称和指标数值组成。

建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。

实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。

本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。

医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。

医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下三个方面：一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、平均住院日与平均住院费用。

二、住院患者安全和权益保障类指标。

三、合理用药监测指标。

一、医院运行基本监测指标【解读】通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。

【监测指标】（-）资源配置1实际开放床位、应急扩展床位数。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专/兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷1年门诊人次、年急诊人次。

4.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

5.年开展基层和社区公共精神卫生服务指导/督导人次。

6.年培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员的项目数、受训人次。

7.年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。

（三）治疗质量1入出院诊断符合率。

8.住院治愈好转率。

9.住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。

（四）工作效率1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率%。

4.床位周转次数。

（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1门诊人次平均费用（元），其中药费（元5.住院人次平均费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1.流动比率、速动比率。

长治市郊区人民医院2015年质量与安全主要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版》与三好一满意的要求，我院于2015年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。

通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果分析（一）出院患者住院日1、2015年平均住院日为天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是天、10天、天、天。

2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在10天以内已达标。

影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14天左右）、消化内科（达13天左右）、呼吸内科（达12天左右），因中医科住院患者大部分40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。

3、建议：1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。

2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；3）完善规范化诊疗制度并严格执行；4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。

5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。

（二）药品收入占医疗总收入比例2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于45%的指标要求。

其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是%、%、%、%均低于≤45%的要求。

（三）、住院单病种管理2015年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：1、2015年纳入单病种管理情况汇总急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期预防感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数 3 49 13 2 89 2 88注：包括阑尾切除术17例；腹股沟疝16例；剖宫产54例；经腹子宫次全切1例。

医院感染监测规范标准医院感染监测规范中华人民共和国卫生行业标准WS/T312-2009于2009年4月1日发布，2009年12月1日实施，规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

范围：本标准适用于医院与妇幼保健院，其他有住院床位的医疗机构参照执行。

规范性引用文件：本标准引用了国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)卫生部2006年和国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年。

术语与定义：医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送与反馈给有关部门与科室，为医院感染的预防、控制与管理提供科学依据。

患者日医院感染发病率：指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者与医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。

通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物与局部使用抗菌药物等。

抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。

4.6.1 医院应当按照每200张至250张实际使用病床的比例配备一名医院感染专职人员。

专职人员应当接受监测和感染控制知识和技能的培训，并熟练掌握相关技能。

4.6.2 医院应当在医院信息系统建设中完善医院感染监测系统和基础设施，确保医院感染监测设施运转正常。

5 监测5.1 医院感染监测方法根据监测范围分为全院综合性监测和目标性监测。

5.1.1 全院综合性监测的具体监测方法按照附录B进行。

各科室:按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发V三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）＞的通知》（卫办医政函1 2011） 54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委V关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）＞的通知》（国卫办医函〔2015）252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。

现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。

该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。

以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。

各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。

医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标、资源配置、工作负荷三、治疗质量四.工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）三、麻醉四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（三）手术并发症与患者安全指标第二部分单病种质量指标.急性心肌梗死.急性心力衰竭三、社区获得性肺炎-住院.成人四、脑梗死髅、膝关节置换术八.社区获得性肺炎-住院.儿童七围 防 感 染 术 期预九、剖宫产术卜.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）卜一、围手术期预防深静脉血栓第四部分重症医学（ICU）质量监测指标第五部分急诊科监测指标第六部分临床检验监测指标第七部分病理科监测指标第八部分合理用药监测指标第九部分医院感染控制质量监测指标。

三级综合医院基本指标在我们的医疗体系中，三级综合医院扮演着至关重要的角色。

它们通常是地区医疗服务的核心力量，具备较高的医疗技术水平、完善的医疗设施和丰富的医疗资源。

要了解一家三级综合医院的综合实力和服务水平，需要关注一系列的基本指标。

首先，医疗服务量是一个重要的考量方面。

这包括年门诊量、年急诊量以及年住院量。

一家成熟的三级综合医院，年门诊量往往达到数十万人次，年急诊量也有数万人次，年住院量则以万计。

这些数字反映了医院在区域内的医疗服务覆盖范围和民众对其的依赖程度。

病床使用率也是关键指标之一。

一般来说，理想的病床使用率应在85%至 93%之间。

如果病床使用率过高，可能意味着医疗资源紧张，患者住院等待时间延长；而使用率过低，则可能暗示医疗资源未得到充分利用。

平均住院日同样值得关注。

对于大多数病种，三级综合医院的平均住院日通常在 10 天左右。

较短的平均住院日意味着医院的医疗效率较高，能够在保证治疗效果的前提下，让患者更快地康复出院，减少医疗成本和患者负担。

医疗质量是三级综合医院的核心关注点。

医疗质量的评估指标众多，其中病死率是一个重要的衡量标准。

不同科室的病死率会有所差异，但总体应保持在较低水平。

手术并发症发生率也是反映医疗质量的关键指标，较低的发生率表明医院的手术操作规范、技术成熟。

在医疗技术方面，能够开展的高难度手术和新技术的数量是衡量医院水平的重要标志。

比如，心脏搭桥手术、器官移植手术、微创手术等复杂手术的开展情况，以及在肿瘤治疗、神经外科、心血管疾病等领域的前沿技术应用。

医护人员的配置是保障医院正常运转的基础。

合理的医护比、床护比至关重要。

医生方面，要有各个专科领域的资深专家和中青年骨干，形成合理的人才梯队。

护理人员数量要充足，以满足患者的护理需求。

同时，医护人员的学历结构、职称结构也能反映医院的人才储备和发展潜力。

医疗设备的先进程度也是三级综合医院的重要指标。

像磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、直线加速器等大型医疗设备的配备情况，以及先进的检验检测设备、手术器械等，直接影响着医疗诊断和治疗的准确性和效果。

《三级医全监测数据：
第一章 资源配置与运行数据指标
资源配置
一、床位配置 二、卫生技术人员配备
三、相关科室资源配置
四、运行指标 五、科研指标
运行数据指标
（一）核定床位数 （二）实际开放床位数 （三）平均床位使用率 （一）卫生技术人员数与开放床位数比 （二）全院护士人数与开放床位数比 （三）病区护士人数与开放床位数比 （四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 （一）急诊医学科 1. 固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例 2. 固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例 （二）重症医学科 1. 重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例 2. 重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比 3. 重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比 （三）麻醉科 1. 麻醉科医师数与手术间数比 2. 麻醉科医师数与日均全麻手术台次比 （四）中医科 1. 中医科开放床位数占医院开放床位数的比例 2. 中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比 3. 中医科护士人数与中医科开放床位数比 （五）康复医学科 1. 康复科开放床位数占医院开放床位数的比例 2. 康复科医师人数与康复科开放床位数比 3. 康复科康复师人数与康复科开放床位数比 4. 康复科护士人数与康复科开放床位数比 （六）感染性疾病科 1. 固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例 2. 固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例 3. 感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例 4. 可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例 （一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例 （二）开放床位使用率 （三）人员支出占业务支出的比重 （一）新技术临床转化数量 （二）取得临床相关国家专利数量

指标上升
6．仪器设备操作台格率
合格率（%）= x100%
分子：单位的间内直柱护士仪器设备操作合格例次。
分母：单位时间内抽样查检护士仪器设备操作总例次。
注：抽样查检护士仪器设备操作质量，按照查检标准进行评价．同时记录具体问题，纳入科室质控分析项目。
护士依据护理部、科室的仪器、设备操作标准完成，≥85分视力“操作合格”
指标上升
5．急救物品完好率
完好率（%）= x100%
分子：单位时间内查检急救物品完好件数
分母：单位的间查检急救物品总件数．
注：抽样查捡、或全部直柱科室所有急救物品，按照查
检标准进行评价，均符台标准视为”完好”。同时记录具体问题，纳入科室质控分析项目。
1．急救仪器设备部件齐全，线路完好。
2．有操作流程标牌，流程规范、实用。
2．由接患者人员和护送患者人员共同完成。
3．按各专科交接单内容进行逐项交接，包括患者一般资料、意识、生命体征、输液、治疗、置管清况、皮肤恃况及其他特殊涝况等，发现问题，立即查问，交接时发现问题由相应科室负责。
4．患者交接过程注意观察病清变化、保护隐私，体现爱伤观念。
5．交接无误，内容记录齐全，双方在交接单上签字确认。
5．依据治疗卡信息，桂对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。
6．检查药液质量，观察有无药物配伍反应。
7．给药后，读出执行单上患者者姓名、药名、剂量、用法、时间，注明执行者及执行时间。
指标上升
2016年东昌府人民医院临床科室通用监测指标（2）
指标名称
许算公式
查检标准
改善标准
备注
4．重点环节交接正确率
正确率（%）= x100%
指标上升
长至入院6小时内完成)。

三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况.同时，针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本"、“以病人为中心"，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD—9—CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜.(二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务.（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市）前列。

口腔医院质量监测指标（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值。

本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及病种管理四大类，适用于口腔专科医院.为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了口腔医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。

部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切。

（二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照口腔专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下：1.国家卫生计生委，卫统表1-1, 医院基本运行情况表2.国家卫生计生委，卫统表4-1，住院病历首页3.囗腔医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号4.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252号5. 重症医学专业质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 6. 急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 7. 临床检验专业质量指标（2015 国卫办医函〔2015〕252 号 8. 病理专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号 9. 医院感染管理质量指标（215国卫办医函〔2015〕252 号（三）数据采集与应用： 本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得。

鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示。

医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中。

第1篇一、前言随着医疗行业的快速发展，医院统计指标作为衡量医院运营状况的重要工具，对于提高医院管理水平和医疗质量具有重要意义。

本年度，我院在市卫生行政部门的指导下，紧紧围绕医院发展战略，以数据为依据，全面开展医院统计工作。

现将本年度医院统计指标年度总结如下：一、统计指标完成情况1. 资源配置（1）床位：本年度，我院实际开放床位为XXX张，重症医学科实际开放床位为XXX张，急诊留观实际开放床位为XXX张。

（2）人力资源：全院员工总数为XXX人，卫生技术人员数为XXX人，其中医师数为XXX人，护理人员数为XXX人，医技人数为XXX人。

（3）医院医用建筑面积：本年度，医院医用建筑面积为XXX平方米。

2. 工作负荷（1）门急诊工作量：年门诊人次为XXX人次，健康体检人次为XXX人次，年急诊人次为XXX人次，留观人次为XXX人次。

（2）住院工作量：年住院患者入院例数为XXX例，出院例数为XXX例，出院患者实际占用总床日为XXX天。

（3）手术量：年住院手术例数为XXX例，年门诊手术例数为XXX例。

3. 治疗质量（1）手术冰冻与石蜡诊断符合例数：XXX例。

（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数：XXX例。

（3）住院患者死亡数：XXX例。

（4）住院患者自动出院例数：XXX例。

（5）住院手术例数：XXX例。

（6）住院手术死亡例数：XXX例。

（7）住院危重抢救例数：XXX例。

（8）住院危重抢救死亡例数：XXX例。

（9）急诊科危重抢救例数：XXX例。

（10）急诊科危重抢救死亡例数：XXX例。

（11）新生儿患者住院死亡率：XXX%（%）。

4. 工作效率（1）出院患者平均住院日：XXX天。

（2）平均每张床位工作日：XXX天。

（3）床位使用率：XXX%。

（4）床位周转次数：XXX次。

5. 患者负担（1）每门诊人次费用：XXX元，其中药费XXX元。

（2）每住院人次费用：XXX元，其中药费XXX元。

6. 资产运营（1）流动比率：XXX%。

145．胃直切肠除切术除术手术手术/操/作操编作码编为码确为定确为定I为CDIC9D-Ｃ9-MＣ-M3：-34：34．85．-443-4．89．的6出 的院 出患院者患 者 16．肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：55．4-6， 6107．3血-5管前内列修腺补手术术的手出术院/操患作者ICD9-ＣM-3编码中有38．34，38．44，38．64或 39．71-74血管内修补术的出院患者
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ICD10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编 码 12为．急前性列阑腺尾增炎生伴主弥要漫诊性断腹IC膜D炎10及: Ｎ脓4肿0编的码所为有前非列产腺妇增/非生新的生所儿有出非院产患妇者/非新生 儿 13出．院肾患衰者竭 主要诊断ICD10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出 院 14患．者败血症（成人） 主要诊断ICD10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有 非产妇/非新生儿出院患者 15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有 非 期 16产肾．妇疾急病/性非且胰新有腺生血炎儿液出主透院要析患诊准者断备，IC（排D透1除0析:编Ｋ通码8路5为编手心码术脏为）手急操术性作/操胰的作腺患的炎者患的者所及有诊非断产为妇Ⅰ/非～新Ⅳ生 儿出院患者
7．经皮冠状动脉介入治疗（PＣI） 手术/操作ICD9-ＣM-3编码为0066，36． 081．，颅3、6．脑0手2或术36手．术05/，操3作6．IC0D69，-Ｃ36M．-30编7的码出为院01患．者02-06，02．0、02．1-的颅、 脑 9．手子术宫的切出除院术患者手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：68．4-68．7子宫切除术的所有 女 10性．出剖院宫患产者手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：74．0，74．1，74．2，74．4， 74．99确定为剖宫产的出院患者

二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平均住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病严重程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.健康教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录完整率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图。

根据《二级综合医院评审标准与实施细则(2022)版》与三好一满意的要求，我院于 2022 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。

通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。

一、1、2022 年平均住院日为 9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 9.3 天、 10 天、 9.8 天、 9.7 天。

2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在 10 天以内已达标。

影响我院平均住院日的主要科室为中医科(达 14 天摆布)、消化内科(达 13天摆布)、呼吸内科(达 12 天摆布)，因中医科住院患者大部份 40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。

3、建议： 1)完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。

2)住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性； 3)完善规范化诊疗制度并严格执行； 4)规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。

5)加大管理与考核力度，给每一个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。

2022 年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于 45%的指标要求。

其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 37.8%、37.86%、39.59%、38.58%均低于≤45%的要求。

药占比40 39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5第一季度 第二季度 第三季度 第四季度药占比平均住院日10.29.89.79.89.69.39.4 9.2 9 8.8第四季度平均住院日第二季度第一季度 第三季度 10 101-12月份平均住院日(天)1月9二月 9.2 三月 9.6 四月 10.5 五月 10.4 六月9 七月 10.2 八月 9.8 九月 9.5 十月 9.4 十一月 10 十二月 9.81110.5109.598.58平均住院日2022 年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每一个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：1、2022 年纳入单病种管理情况汇总急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期预防感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数 3 49 13 2 89 2 88注：包括阑尾切除术 17 例；腹股沟疝 16 例；剖宫产 54 例；经腹子宫次全切1 例。