【2018年整理】全身化疗的拟静脉选择

抗肿瘤药物的静脉给药途径及方法化疗是治疗恶性肿瘤的四大重要方法之一,肿瘤专科护士不仅要掌握肿瘤细胞的增殖特点,抗癌药物分类及作用机理,还掌握增殖特点和联合化疗用药的原那么.近些年来,随着抗癌新药和新的治疗技术的涌现,因此还要了解化疗的新动态,只有正确应用抗癌药物的给药途径与方法,才能保证联合化疗用药发挥最大疗效.目前,临床常用的抗癌药的给药途径有：静脉、动脉、肌肉、口服、腔内五种途径, 最常用途径为静脉注射.静脉化疗给药的方法取决于药物对血管的损伤作用及细胞增殖动力学原理,有静推、静冲、静滴3种因抗肿瘤药对组织有不同的刺激性,一般地说,不能肌肉、皮下注射的抗肿瘤药物在临床使用中, 都要引起护理人员的重视.根据渗漏后药物对组织的损伤程度,可将化疗药物分为3类.发疱性：漏后可引起局部组织坏死的药物,称这些药物为发疱剂如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D丝裂霉素、光芒霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维本、胺苯Y咤、美登素等.刺激性：渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物,如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙黄、威猛、链月尿霉素、丙眯腺等. 非发疱性：无明显发疱或刺激作用的药物,如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋吟、博莱霉素、氟月尿喀咤、阿糖胞甘、顺钳、米托慈醍、门冬酰胺酶等.化疗药物分细胞周期特异性药物即对某一期有效和细胞周期非特异性药物,即对各期都有效.细胞周期特异性药物的疗效与滴注时间有关,时间长, 疗效好；时间短,疗效差,这类药〔如5-FU、长春新碱,紫杉醇〕它们大多静脉滴注.细胞周期非特异性药物疗效与使用时间短效果好,时间长反而不好,这类药〔如环磷酰胺、氮芥,阿霉素等〕要从静脉推注〔小壶冲入〕.静脉推注法：用于一般刺激性药物.操作方法为药液稀释排气后,更换针头不再排气,注射速度慢,保证针头在静脉内,定时检查回血情况,注射完抽少量回血,注射管内一定要有负压再拔针,压迫针眼1-2分钟.静脉冲入：用于强刺激性药物时,如：ADM,氮芥〔HN2〕, MMC长春新碱〔VCR ,长春花碱〔VD9 ,诺维苯〔NVB.为预防药物外漏,减轻药物对静脉壁刺激的给药方法为选择恰当的注射部位, 建立适宜静脉通路,检查有无回血,将稀释后化疗药液〔由莫菲氏滴管冲入〕,在给药过程中护士必须在床旁监护下完成,预防药物外溢.随即冲入N.S或葡萄糖2-3分钟,待药物冲入体内后,再恢复正常原滴速.采用联合用药,应首先注入发疱剂,两种药物均应有一定的时间间隔,一般为20-30分钟.以预防两种药物相混,随即冲入体内,待3-4分钟后再恢复原滴数.静脉点滴法：适用于抗代谢类药物,如氟月尿喀〔5-FU〕,氨甲喋吟〔MTX ,阿糖胞甘〔CA等需将药物稀释后参加液体中静脉点滴注入,以此维持血液中有效药物浓度.通过干扰体内正常代谢,阻断DN蛤成,以到达更高疗效.对于较长时间注药与晚期癌症病人静脉穿刺极为困难者,可采用留置针的方法,或通过锁穿静脉插管给药. 一般维持在4-8小时或按医嘱准确掌握点滴速度,可采用以下公式计算滴数：输港量每分钟霸数=X痛管滴数对需滴时薮乂60〔化疗辅助药使用时间5-HT3受体拮抗剂在防治化疗所致急性呕吐方面有效率高、耐受性好,为治疗急性呕吐的常用药物.这类药物目前有恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼、拉莫司琼、阿扎司琼.多种因素可以影响止吐药物的疗效,如化疗药物致吐性的强弱、药物的剂量、用法、接受过化疗、年龄、性别、酗酒史等.多组随机、双盲的研究比照了几种不同5-HT3受体拮抗剂防治强致吐性药物所引起的恶心呕吐,结果几种药物的有效率根本相似.它们对多数化疗药物引起的急性呕吐的80-90%得到缓解,但对延迟性呕吐限制的有效率仅在50%A下.单用5-HT3受体拮抗剂尚不能完全满意地限制化疗引起的消化道反响,与地塞米松合用通常可提升这类药物的有效率.Navari等进行了一项双盲、随机、平行对照的研究比照了格拉司琼和恩丹西酮在初治患者中的疗效.格拉司琼10ug/kg或40ug/kg ,单次静脉注射；恩丹西酮0.15mg/kg ,化疗前30分钟、疗后4小时、8小时各静脉注射一次.二组的有效率分别为47%〔格拉司琼10ug/kg 〕、48% 〔格拉司琼40ug/kg 〕和51% 〔恩丹西酮〕.氨磷汀：：可减轻化疗导致的肾毒性、血液学毒性、神经毒性和耳毒性.推荐剂量为910 mg/m2, 溶于0.9%的氯化钠溶液.这种配制好的溶液在室温中可稳定6小时,在冷藏条件下稳定24小时.于化疗前30分钟,静脉滴注15分.由于可能会出现低血压,因此患者应在输注过程中保持卧床,并每隔3-5分钟测血压一次.如果患者的血压明显下降或出现相关病症,应立即停止输注.低血压一般发生在输注将近结束时,停药同时维持补液,患者的血压大多会自行恢复.由于氨磷汀有胃肠道反响,化疗前可应用止吐药物.美斯那〔Mesna〕:烷化剂异环磷酰胺〔IFO〕和大剂量环磷酰胺〔CTR导致出血性膀胱炎的发生, Mesna可降低IFO导致的泌尿系毒性的发生率.〔1〕与标准剂量的IFO 〔2.5g/m2以下〕合用时,如果IFO采用短时静脉注射的方法,那么Mesna每天的总剂量应到达IFO用量的60%分另在IFO应用前15分钟、应用后4小时和8小时分3次静脉冲入；如果IFO采用持续静脉滴注的方法,IFO应用前应先静脉冲入相当于IFO总量20%勺Mesna,然后在IFO用药后的第4和第8小时分别冲入相同剂量的Mesna二次..口服Mesna时,当IFO的剂量＜2.0 g/m 2/d ,应先在静脉应用IFO之前静脉输注IFO总剂量20% 的Mesna,以后在第2小时、第8小时分别口服相同剂量的Mesna.〔2〕与CTX合用高剂量化疗合并骨髓或干细胞移植的过程中,常常要用到大剂量的CTX,此时它的齐J量可到达1.0-3.0g/m 2/d ,出血性膀胱炎的发生率可高达30% Mesna的应用有效地减少了出血性膀胱炎的发生,与水化、利尿、膀胱冲洗等方法合用效果更好.Mesna的剂量通常为CTX总剂量的40%分4次给药,分别在CTX应用前、CTX应用后第3、6、9小时静脉冲入.〔3〕对既往应用CTX时出现过出血性膀胱炎的患者或曾接受过盆腔放疗的患者应用Mesna也有一定的保护作用.亚叶酸钙〔CF〕:与5-氟尿喀咤〔5-FU〕合用提升5-FU的疗效,大剂量氨甲蝶吟〔MTX的解救治疗.〔1〕与5-FU合用时的最适宜剂量目前尚不清楚,常规的方法是200-500mg/m2,在5-FU之前静脉输注2小时,随后静脉应用5-FU, 一般连用5天,21-28天重复治疗.〔2〕 CF解救一般在大剂量MTX 治疗后2-18小时〔最晚不超过24小时〕开始,剂量为6-12mg/m2,随后每隔3-6小时重复同样剂量给药,一般解救应持续到72小时以上或血中MTX勺浓度降到10-7M的平安值以下.如果MTX勺毒性较大或血药浓度较高时,CF的解救时间应适当延长至5-7天,剂量也应加大.CF解救治疗的同时,还要水化、碱化尿液、并给予一定的支持治疗.静脉给药考前须知：〔1〕化疗前了解化疗药物作用机理,常规剂量,给药途径,以及毒副作用.熟练给药方法,顺序,用药考前须知,出现各种情况的处理方法.当几种药物联合用药时,哪种药先给后给快入慢滴在治疗中尤为重要.对生长迅速的肿瘤先用细胞周期特异性药,后用细胞非特异性药,如治疗何杰金氏病COPPPT案,很多实验研究结果证实：CTX与VCRT者同时给药疗效下降,先给CTX再给VC蚓著下降,必须先给VCR仅24小时后再给CTX疗效增加；对生长比拟慢的肿瘤先用细胞周期非特异性药后用细胞特异性药.目前临床所用的新药紫杉醇,过敏反响是该药主要的毒性反响之一,过敏反响病症最常发生于第一次接触药物,可在开始后几分钟内发生.主要临床表现为I型过敏过应表现为：颜面潮红,喉头水肿,胸部不适,呼吸困难,低血压等休克病症.因此用药前必须了解药物过敏史给药后严密观察病性变化,特别是用药后第一小时内,应每15分钟观察T、P R BP变化,假设出现严重反响应立即停药抢救.因此提示在每一疗程输注此药前应给抗组胺药、地塞米松20mg给药前12, 6小时口服,同时给药前30 分钟给苯海拉明50mg口服,西米替丁400mg静注.另说明提示：紫杉醇必须用聚丙烯输液器和容器. 由于紫杉醇中的药物成分和聚氯乙烯(目前普通的输液器)发生化学反响影响疗效.(2) 了解化验结果与幅动参数,白细胞小于4.0 X109/L血小板低于8X 109/L及时向医生报告.因暂停化疗.(3)严格核对医嘱,包括药物名称,剂量,给药途径,速度及时间,遵循无菌操作原那么.(4)对于初次化疗病人作好宣教,取得病人合作,预防针头从静脉脱出而使化疗药物外漏.(5)采用适当化疗药物溶酶,很多药物需溶酶稀释后应用,根据药性用溶酶.用生理盐水作溶酶：氮芥,环磷酰胺.博来霉素,喜树碱,亚胺银,足叶乙黄(VP16),顺钳.用葡萄糖作溶酶：氨甲喋吟,口比喃阿霉素,秋水酰碱,光芒霉素,卡钳,抗癌睇,草酸钳.(6)对于中央静脉置管给药,保证存置管准确置于血管中,如注药时询问病人有无痛感,烧灼感, 刺痛,观察同侧颈部有无静脉怒张,上肢水肿,应考虑由于静脉血栓形成或留置管从静脉中脱出,必须立即停止输液,及时处理.(7)严格执行化疗静脉给药操作程序,注意联合化疗的给药顺序,二种药物应间隔20〜30分钟防止二种药物相混影响疗效.(8)注意静脉选择及保护,预防静脉炎及药物外渗. 化疗护士必须掌握穿刺技术,提升一次穿刺成功率.选择最正确穿刺部位(前臂大静脉切勿靠近肌腱、韧带、关节等处的静脉)；对于长期化疗病人需制定静脉使用方案,首先选择上肢静脉,预防下肢静脉,除非原因特殊,上肢静脉从远端向近心端, 双侧上肢交替使用,如上肢微循环系统显著破坏：乳腺癌根治术、上腔静脉综合症、上肢骨折等,预防使用患肢,用健侧肢体.预防同时使用其他刺激性药物,如；氯化钾(KCL) ,Vitc.(9)药物浓度调整；将药物适当稀适,静脉注射时最好通过莫菲氏管将药物冲入,并间断开放输液夹,使药液进一部稀释,减少对静脉刺激.化疗药物稀释浓度不宜过高,加药速度不宜过快,减少对血管刺激,静脉冲注的药物都是刺激性较强的药物,如果稀释药液量过少,浓度过高,药物吸收在血管壁上,对静脉刺激性强易引起静脉炎.(10)如出现严重静脉炎或化疗药物外溢,应立即停止输液予以处理.。

化疗静脉的管理
一、合理使用静脉，尽量采用深静脉穿刺，使用外周静脉选用浅静脉
置管。

二、评估
1、病人年龄，病情，周围血管及皮肤情况，使用药物情况。

2、患者对使用留置针的认知及合作程度。

三、护理：
1、更换宽松衣服，床边备便器留陪人
前：
2、告知病人注意事项。

1、按用药情况调节滴速，加强巡视，挂防渗漏卡，
2、观察穿刺局部有无红、肿、热、痛、外渗。

后：3、外渗时按化疗药物外渗处理。

4、浅静脉留置术者，化疗后即拔留置针，化疗后两
天动态观察穿插刺部位情况。

预防中心静脉导管（CVC）引发的导管相关性血流感染流程覆盖膜及肝素帽的更换时机
1、覆盖膜变湿、松动应及时换上透明膜，出汗较多，高温季节、穿刺点有出血或者渗出情况应及时换上无菌纱布敷料。

2、如无上述异常情况可三天更换一次透明膜及肝素帽。

3、肝素帽内有陈旧血或肝素帽渗漏应立即更换。

4、输注血液、TPN后应及时更换。

【更换流程】：
药物外渗护理单工作指引
【护理目标】：正确评估药物，有效减少药物外渗的发生率。

注：如化疗药物溅到台面上先用75%酒精擦拭再用消毒水擦拭。

化疗患者静脉评估与选择——讲稿教学目的要求：1、了解化疗患者静脉评估方法2、掌握化疗患者静脉选择方法重难点：1、化疗药物性质的相关知识2、化疗患者静脉选择注意事项授课内容：合理选择血管，做好三项评估静脉的选择静脉选择注意事项前言化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法,约90%的患者在确诊或手术后需行化疗。

化疗药物具有毒性和刺激性，对血管壁有不同程度的损伤，造成诸如静脉炎等并发症，严重者甚至导致液体外渗造成局部组织坏死，不仅给继续治疗造成困难，而且严重影响患者的生存质量。

因此做好血管评估、实施正确护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义。

合理选择血管，做好三项评估评估是护理程序的开始，评估阶段是提供高质量的个体化护理的基础评估所给化疗药物的性质确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。

同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，如果均为发疱性药物者，应先注射稀释量最少的一种化疗药物。

1、PH值：过酸或过碱，都可干扰血管内膜的正常代谢及正常功能，从而发生静脉炎2、渗透压：无论是高渗还是低渗液体在血管中流动时，都会导致血管内膜和中膜损害，导致静脉炎的发生。

3、刺激性：药物本身能导致炎症或疼痛，如钾制剂、钙制剂等4、发泡剂：药物导致皮肤或组织黏膜的烧灼，如阿霉素，丝裂霉素等化疗药评估病人情况1、是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复。

避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。

如有上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。

2、了解病人的皮肤、血管情况，避免在破溃、瘢痕处进行静脉穿刺。

静脉评估1、病程：化疗疗程2、既往化疗时，静脉使用：外周静脉次数；中心静脉次数3、目前外周静脉情况：观察患者局部静脉的充盈度、血管弹性、管径粗细、通畅程度及颜色状况等静脉选择1、穿刺时要有计划地使用血管，从初次化疗时就重视。

化疗药物使用后静脉护理的标准操作规程1化疗药物静脉输入的护理：1.1化疗前护士要掌握药物的性质，进行有效的血管评估:如是发疱剂，应选择粗直、弹性好、回流通畅的前臂静脉血管，且穿刺的点上方向心方向，无血管外伤史、手术史及尚未完全闭合的针眼。

避免在手指、关节、下肢等处穿刺；如伴有上腔静脉综合征，选择下肢时列外。

乳腺手术的患者，患肢禁止使用化疗药物。

对容易引起局部灼伤坏死的药物，不应选择手足背小血管。

1.2选择适当的血管通道器材：输液时间在3周以上者，PICC置管为首选；使用静脉留置针，建议当日用当日拔，最好不留置针；使用7号头皮针，需妥善固定。

1.3根据医嘱，选择无刺激性的液体，建立良好的静脉通道，一般在上化疗前30min内滴完止吐药。

1.4检查穿刺局部有无红肿药液外渗的现象，有无回血，检查无误后方可输注化疗药。

1.5遵医嘱调节好滴数。

1.6向病人交待输注化疗药的注意事项。

1.7化疗药物输注期间加强巡视，发现故障及时处理，减少重穿机会，并取合适卧位，让患者处于身心最佳状态，一旦发现渗漏及时中断输液，予以相应处理，同时要观察化疗药物引起的不良反应发生的情况。

1.8化疗药物输注完后，应用生理盐水或葡萄糖水快速滴冲尽管壁上残留的药物，再滴注其他药物。

1.9输液完毕后，顺血管走向拔针，再迅速压迫3min，并抬高该肢体，防止针眼渗血渗药，刺激局部。

1.10观察病人穿刺局部情况，并嘱病人做肢体运动，减少药物停留时间。

1.11长期化疗病人应根据化疗方案，计算静脉使用次数，制定计划交替使用，使化疗造成的损伤有一定的修复时间。

2化疗药物渗漏时的护理：2.1立即停止化疗药物的注入，回抽漏于皮下的化疗药物，然后拔出针头。

2.2立即通知主管医生和病区护士长。

2.3抬高患肢48h，超过心脏水平面。

2.4局部封闭治疗：2%普鲁卡因1ml+0.9%氯化钠4ml局部封闭。

以达到稀释渗漏药液和阻止药液扩散，达到镇痛目的。

2.5局部冷敷。

静脉输注化疗药物使用流程
用药前三查七对，认真核对信息，如用药名、使用方法、注意事项，明确输液顺序：保肝 保
肾 镇吐 注射用氨磷汀 化疗药（2种以上顺铂放后面） 辅助用药（先小袋后大袋，先带色后无色）。

建议患者留置中心静脉置管，避免头皮针穿刺。

输注化疗药前确保输液管路在血管内，局
部无外渗。

化疗中观察有无过敏等毒副反应，重视患者主
诉，及时发现病情变化。

并加强心理疏导，增强治愈的信心。

化疗中嘱患者多饮水，化疗药物输液肢体制
动，杜绝药物外渗。

预防感冒，遵医嘱定期化疗，及时复查。

动态
观察血象、肝、肾、心、肺功能的变化。

加强营养，少食多餐，劳逸结合。

化疗前评估 化疗前健康宣教 患者适应症、禁忌症、营养状况、KPS 评分、
对化疗的耐受程度，了解血象，肝、肾、心、肺、消化道有无基础疾病的危险因素。

嘱患者清淡饮食，避免过饱，避免感冒，充足
睡眠，适量运动，保持身心放松良好状态。

二人查对医嘱 合理选择静脉通路 输注化疗药的要求 准备好监护仪及输液泵，按要求使用。

按正确的顺序、速度应用化疗药，要求避光的应使用
避光输液器及袋。

靶向药有化疗联合使用时先靶向再化疗，间隔至少4小时。

2种化疗药之间或化疗后用生理盐水或葡萄糖冲管。

主动巡视 化疗中健康宣教 化疗后健康宣教。

全身化疗的静脉选择中心静脉——化疗首选（1）介绍：所谓中心静脉置管就是选择深静脉大血管留置导管以用于化疗及中长期输液治疗，如锁骨上静脉（锁穿）、股静脉（股穿）、上腔静脉（PICC、输液港）等。

（2）优点：1 较外周静脉粗，血流丰富药物，一旦入血迅速被稀释，避免了刺激血管。

2 置管后避免对周围血管的反复穿刺造成损伤。

3 长时间输液也不会影响日常活动，提高生活质量。

（3）带管期间期间导管维护指导：1 置管后如有胸闷、憋气、疼痛、肿胀等不适症状及时与护士沟通。

2贴膜固定：护士会根据情况选择合适贴膜种类，每周按时换药。

指导病人不要擅自撕下贴膜，感觉有痒感，或贴膜卷曲脱落以及其他不适，及时换药。

3 保持局部清洁干燥：锁穿、股穿带管后不能洗澡；锁穿应避免洗脸弄湿局部；股穿注意要防止小便污染；PICC在带管期间是可以洗澡的，但一定要确保贴膜干燥，可以使用两层保鲜膜严密包裹局部，并避免水流直冲，贴膜潮湿应立即更换。

4保持导管通畅：避免打折受压或牵拉导管。

携带锁穿病人宜穿着开衫衣服，领口要宽松；携带股穿病人裤带不能太紧；PICC侧手臂袖口不能太紧，PICC带管侧肢体尽量避免测血压。

5 日常活动：带管期间可以进行日常活动，但要避免剧烈活动比如剧烈体育锻炼等；带管侧肢体不能负重；尽量避免造成血管内压力过大的因素，如带锁穿剧烈咳嗽、恶心呕吐；带股穿时应避免用力排便等引起腹压增高因素，以免导管内回血输液不畅，出现上述症状时按压穿刺点局部，以防渗血渗液。

6 股穿、PICC带管期间要按时测量股围、臂围，如出现肿胀，及时通知医生。

7 拔管：完成一周期治疗准备出院时，锁穿、股穿静脉置管将在出院前拔除。

导管拔除后，指导病人按压穿刺点十五至二十分钟，并使用贴膜固定以防空气栓塞。

穿刺点处贴膜及敷料，可于拔管后两天揭除，穿刺处不渗液、愈合良好，方可清洗。

8院外带管期间注意事项1）输液港是埋于皮下组织，输液毕拔除外置针头，穿刺点愈合就可沾水清洁，可终生留置于体内，无需进行特殊护理。

化疗前静脉评估要点化疗前，静脉评估是非常重要的一步，它可以帮助医生确定患者的血管状况，选择最适合的静脉通道，以确保化疗药物能够有效地输送到患者的体内。

下面是化疗前静脉评估的要点：1. 静脉通道的选择：化疗需要将药物输送到患者的血液循环中，因此，医生需要评估患者的静脉血管状况，选择最适合的静脉通道。

一般常用的静脉通道有外周静脉通路和中心静脉通路，医生会根据患者的具体情况选择合适的通道。

2. 静脉通道的位置：评估静脉通道的位置是非常重要的，它决定了输液的顺利进行。

一般来说，颈部和手臂上的静脉血管更适合进行化疗。

3. 静脉通道的大小：评估静脉通道的大小可以确定输液管和针头的选择。

一般来说，静脉血管的直径越大，输液管的直径就可以选择越大，从而可以更顺利地输送化疗药物。

4. 静脉通道的通畅性：在评估静脉通道时，医生需要确保通道的通畅性，以确保化疗药物能够顺利地输送。

有些患者可能存在血栓、血管狭窄或其他血管病变，这些都会影响化疗的效果，因此，必要时需要进行相关检查，如超声检查或血管造影，来评估通道的通畅性。

5. 患者的身体状况评估：在进行静脉评估时，医生还需要评估患者的身体状况，包括患者的年龄、身体质量指数、肝功能、肾功能等。

这些因素都会影响药物的代谢和排泄，因此，评估这些因素可以帮助医生选择合适的化疗方案。

6. 患者的心理状况评估：化疗对患者而言是一种重要的治疗方法，然而，化疗过程可能会对患者的心理造成一定的影响。

因此，在进行静脉评估时，医生还需要评估患者的心理状况，了解患者对化疗的态度和接受程度，以便对患者进行心理支持和疏导。

总之，化疗前的静脉评估是非常重要的一步。

通过评估静脉通道的选择、位置、大小、通畅性，以及患者的身体和心理状况，可以帮助医生选择最适合的化疗方案，确保药物的有效输送，提高化疗的疗效和患者的生存质量。