第一章 食道与胃肠道

第一章食道与胃肠道食道与胃肠道检查首选硫酸钡造影，其价值可与内镜检查媲美USG和CT对了解消化道肿瘤的结构、浸润程度和转移情况有较大价值血管造影用于消化道血管性病变，富血管肿瘤，出血检查和介入治疗消化系统影像检查方法1.1.普通检查：价值有限异物定位（有无、形状、部位)急腹症：肠梗阻、胃肠穿孔、泌尿系结石等1.2.造影检查－－透视＋点片①造影剂的调配：②胃肠道造影： a.食管吞钡 b.上消化道钡餐 c.系统钡餐 d.钡剂灌肠③辅助药物应用：促进蠕动－胃复安、吗丁啉减低蠕动－654－22.1.CT检查观察管壁局限性增厚；肿瘤向腔外生长浸润的情况；明确有无淋巴结肿大。

2.2.超声检查2.3.MRI检查不是首选CT扫描的注意事项A、胃肠腔内要有足量的对比剂或水充盈：检查前20min 饮水1000～1200ml，肌注山莨菪碱20mg；B、患者取仰卧位，平扫+三期增强扫描；C、注射非离子型造影剂100ml,速率3ml/s；动脉期30s，实质期60s，平衡期2minD、扫描范围：膈顶至整个胃部，得到胃部肿瘤及周围组织资料，然后重建图像。

消化系统正常影像表现造影剂引入到消化道内腔，从以下四个方面观察：内腔形态内腔轮廓粘膜皱襞功能状态（蠕动）二、食管平颈6续咽，下经贲门连胃，长25cm左右。

分部：颈部（起始－颈静脉切迹，长约5cm）胸部（颈静脉切迹－食管裂孔，长18～20cm）腹部（食管裂孔－贲门，长1～2cm）1、形态：长管状，充盈宽度2～3cm三个压迹：主动脉弓、左主支、左心房2、轮廓：光整3、粘膜皱襞：数条纤细纵行而平行的条状影4、蠕动：原始蠕动－下咽部激发继发蠕动－食物压迫引起，波浪状（主动脉弓水平）第三蠕动波－锯齿状（下段）：老年人食管正常CT表现食道在胸部CT上呈园形软组织影，位于胸椎和主动脉前方胃粘膜：A、胃小弯光滑整齐（纵行）；B、胃大弯呈锯齿状（纵行、斜行、横行）；C、胃底呈网状,D、粘膜皱襞和皱襞间沟：胃体胃窦部＜5mm；胃底胃大弯＜10mmE、胃微皱襞a、胃小区:直径1～3mm，圆形或类圆形小隆起，呈网眼状，胃窦区易于见到；b、胃小沟:充钡后表现为很细的线状，宽度小于1mm，粗细深浅均匀。

胃蠕动：可见2～3个蠕动波四、十二指肠构成：呈“C”形包绕胰头，分球部、球后部、降部、升部球部：呈锥形或三角形，粘膜平行，蠕动为向心性收缩。

其它部：粘膜呈羽毛状，低张造影时呈环状皱襞，可见逆蠕动。

五、小肠分组空、回肠，共有6组特点①空肠：左上中腹：羽毛状、雪花状粘膜影像、蠕动活跃，分节蠕动。

②回肠：肠腔小，皱襞浅，轮廓光滑，蠕动缓慢，一般处于充盈状态。

六、结肠位置：绕行腹腔四周，直肠壶腹最粗，盲肠次之，以下逐渐变小分组：盲肠、升、横、降、乙状结肠和直肠特征：结肠袋，横结肠以前较明显，降结肠以下逐渐变浅，直肠没有。

(CT检查：对结肠病变并不是首选，仅用于结肠癌的分期)消化系统影像诊断一、轮廓改变二、粘膜改变三、管腔大小改变四、位置及可动性改变五、功能性改变1.轮廓突出：1.1.龛影(niche)：龛影是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像。

1.2.憩室(diverticulum)：管壁向外囊袋状膨出的影像，有正常粘膜通入。

2.轮廓凹陷：充盈缺损(filling defect)(肿瘤的直接征象)：充钡胃肠轮廓某局部向内突入未被钡剂充盈的影像。

粘膜皱襞改变粘膜皱襞破坏—局部粘膜皱襞影像消失，肿瘤局部粘膜中断，常见于恶性病变粘膜皱襞平坦—粘膜及粘膜下层被肿瘤浸润；溃疡周围粘膜及粘膜下层水肿粘膜皱襞增宽和迂曲—炎性浸润，多见于慢性胃炎粘膜皱襞纠集—溃疡周围粘膜向中心集中，呈轮辐状或放射状（良性溃疡皱襞集中可达溃疡边缘；恶性溃疡皱襞呈杵状，不能到达边缘）胃微皱襞改变—胃小区大小不等，胃小沟宽窄不等，胃小区、小沟模糊或消失1.粘膜破坏(肿瘤征象)：粘膜皱襞破坏、中断、消失，代之以杂乱不规则钡影——恶性肿瘤征象2.粘膜平坦：粘膜皱襞条纹状影不明显或完全消失——恶性肿瘤、炎性水肿3.粘膜增宽和迂曲：皱襞肥厚、肥大、迂曲紊乱──慢性胃炎、静脉曲张粘膜皱襞增宽和迂曲：胃粘膜巨肥厚症4.粘膜纠集：皱襞从四周向病变区集中，呈放射状──慢性溃疡、恶性肿瘤5.胃小区、胃小沟异常：增大、增宽或大小不一、粗细不均－－炎症破坏消失──癌瘤1.管腔狭窄肿瘤性狭窄—范围小，不规则，与正常肠道分界截然炎症性狭窄—范围大，轮廓不光滑，与正常肠道分界不清外压性狭窄—弧形狭窄合并移位粘连性狭窄—肠管聚拢固定先天性狭窄—发生于婴幼儿痉挛性狭窄—胃肠道局部张力增加，一过性2.管腔扩张局部腔壁张力减低，常见原因：某部肠段梗阻，梗阻上段张力减低扩张局部病变，如肿瘤、炎症、狭窄上段扩张位置及移动度改变压迫性移位—轮廓光滑、弧形压迹粘连牵拉—粘连固定，活动度小腹水—小肠聚拢于脐周，活动度大肠管先天性固定不良—如移动盲肠肠管先天性位置异常—如小肠旋转不良功能性改变张力改变张力增高，管腔变窄；张力减低，管腔扩张蠕动改变蠕动增强—蠕动波多、深，运行快蠕动减弱—蠕动波少、浅，运行慢逆蠕动蠕动消失运动力改变胃肠道排空速度改变，钡剂排空时间（服钡4小时胃尚未排空可认为胃排空延迟）分泌功能改变胃分泌增加，空腹状态下胃液增多，称空腹潴留（表现为立位见胃内液面，服钡时钡剂呈絮片状下降和不均匀分布）食管静脉曲张病因：常为肝硬化门静脉高压并发症。

血流改变：门脉系统属支（胃冠状静脉、胃短静脉）与食管静脉丛间有侧枝循环。

检查方法：X线检查是诊断该病的有效、简单而安全的方法。

影像表现：粘膜增粗、迂曲（轻度、中度、重度）蠕动减弱：管腔扩张、张力降低、排空延迟，病变逐渐向上发展；管壁柔软、伸缩自如（与食管癌鉴别）1.轻度：食管下段粘膜稍增宽、迂曲，管壁不连呈虚线状。

2.中度：食管中下段粘膜明显增宽、迂曲呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损——典型表现，管壁边缘呈锯齿状3.重度：食管全段粘膜极度增宽、迂曲，见团块状充盈缺损。

鉴别诊断：与中下段增殖型食道癌鉴别食管增殖型癌皇息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚。

但有时范围较长时需要注意，此型食道癌有人称为静脉曲张样食道癌。

食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，柔软可扩张。

钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端食管扩张；食管静脉曲张钡剂通过食管延缓，无梗阻。

胃、十二指肠溃疡临床表现好发于青、成年人，后者为前者5倍，有周期性上腹痛或大出血，幽门梗阻直接征象：龛影间接征象：功能性和瘢痕性改变1.胃溃疡X线表现A.龛影：直接征象，好发于小弯呈乳头状或锥状，边缘完整，密度均匀，底部平整B.粘膜水肿带：为龛影口部一圈透明带，是良性溃疡的特征依范围而有不同的表现粘膜线项圈征狭颈征C、粘膜纠集：车轮状向龛影口部集中，其达到口部边缘并逐渐变窄，慢性溃疡的特征。

D、功能性改变：痉挛、分泌增多、蠕动、张力、局部压痛E、胃的变形和狭窄：如“蜗牛胃”或“葫芦胃”F、特殊表现①穿透性溃疡：龛影深而大，超过1cm，水肿明显②穿孔性溃疡：龛影甚大如囊袋状、其中出现气液钡分层现象③胼胝性溃疡：龛影较大，深度不超过1cm，透明带宽，边界清晰、整齐溃疡恶变征象慢性溃疡恶变征象如下①龛影周围出现小结节状充盈缺损②周围粘膜呈杵状增粗或中断③龛影变为不规则或边缘出现多角征④治疗中龛影增大⑵十二指肠溃疡常见部位：90％以上发生于球部X线表现a.龛影小，4～12mm ，前后壁均多见b.粘膜纠集、粘膜水肿c.球部恒久变形：山字形、三叶形、葫芦形等d.其他征象：激惹征、幽门痉挛、分泌增加、压痛消化道肿瘤共同X线表现①粘膜破坏、中断、消失、杂乱不规则②管腔狭窄：局限或广泛，不规则、不对称、壁僵硬，多见于浸润型③腔内充盈缺损：不规则、大小不等，多见于浸润型④不规则的龛影：轮廓不规则、长条形，可伴充盈缺损，见于溃疡型⑤软组织影，蠕动减弱或完全消失。

1.食管癌临床表现有进行性吞咽困难病理分型浸润型增生型溃疡型2.胃癌临床表现好发于40岁以上，以胃窦小弯及贲门区多见，有腹痛、出血、呕吐、肿块分型蕈伞型浸润型溃疡型3.结肠癌临床表现腹部肿块便血腹泻或便秘病理分型增生型浸润型溃疡型心脏与大血管影像诊断摄影radiography摄影要求：球管焦点至胶片距离2m (心脏远达片)体位后前位（posteroanterior projection, PA）右前斜位（right anterior oblique projection RA后前位基础上向左旋转45+吞钡（第一斜位）左前斜位（left anterior oblique projection LAO）：后前位基础上向右旋转60°（第二斜位）左侧位（left lateral projection, LL）：后前位基础上向右旋转90°+吞钡婴幼儿：平卧前后位适应证疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变、介入治疗禁忌证全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰2/3位于中线左侧，1/3位于中线右侧，心尖向左下，心底向右后上心右缘分二段：上段为升主动脉弓和上腔静脉，下段为右心房心左缘分散段：上段：主动脉球(弓) 中段：肺动脉干(段) 下段：左心室(心室)后前位PA右前斜位(第一斜位)心前缘：自上而下由主A弓的升主动脉、肺A、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端构成。

心后缘：上称为左心房，下称为右心房心前间隙：心前缘与胸壁之间三角形透明透明区心后间隙：心后缘与脊柱之间透明区右前斜位RAO(三) 左前斜位(第二斜位)心前缘：上段为右心房、下段为右心室心后缘：上段为左心房、下段为左心室主动脉窗内可见气管分叉、主支气管和肺动脉左侧位心前缘：下段为右心室前壁、上段为右心室漏斗部与肺A主干,再上为升主A前壁心后缘：上中段为左心房、下段为左心室心脏大血管搏动心左缘搏动：左心室搏动，收缩向内，舒张向外，主动脉和肺动脉搏动与之相反心右缘搏动：代表右心房搏动胸骨后区：右心室前壁、漏斗部及升主Ａ前壁与前胸壁之间的三角形透亮区心后食道前间隙：心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙心胸比率测量=心脏横径T1+T2/胸廓横径T0.5 正常上限0.51~0.55 轻度增大0.56~0.60 中度增大>0.60 重度增大（二）心、大血管的搏动：心左缘搏动代表左心室搏动主动脉、肺动脉搏动与左心室搏动相反心右缘搏动代表右心房搏动基本病变X线表现心脏外形异常大小异常位置异常搏动异常钙化边缘异常肺循环异常心脏大血管造影的异常所见心形状的改变（后前位）二尖瓣型：呈梨形、心腰丰满或弧形突出、左心缘下段园钝、心右缘下段较膨隆、主动脉球小。

主动脉型：呈靴形、心腰凹陷、心左缘下段向左扩展、主动脉球突出。