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第十六章 医疗和护理文件记录

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医疗与护理文件记录

医疗与护理文件记录

护理文件是住院病历
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
第十六章 医疗与护理文件记录

第十六章 医疗与护理文件记录

学习目标•掌握：记录的原则。

•熟悉：医疗与护理文件的管理。

•了解：记录的意义。

•学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。

•病历/病案•“医学记录”（Medical record）•“健康记录”（Health record）•“病例历史”（Case history）•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则： *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。

•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。

（二）病案的排列顺序*（一）眉栏蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3（二）40~42℃之间填写*•红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三；24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。

医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；•是医师在医疗活动中下达的医学指令；•也是护士完成诊治计划查核的依据。

一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。

第十六章医疗与护理文件记录

第十六章医疗与护理文件记录


(四）底栏
5．体重：以kg计算填写 6．药物过敏 7．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、
腹围等 8．页数：阿拉伯数字逐页填写
二、医嘱单
• 医嘱 医生根据病人病情需要，为达到治疗
目的而拟定的书面嘱咐 。 （一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患
者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物 （名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种 治疗和检查以及医生签名
一、记录的意义
• 一、提供病人的信息资料 • 二、提供教学与科研资料 • 三、提供法律依据 • 四、提供评估依据 • 五、提供评价依据（医护人员业务素质考核依据）
二、记录的原则
• 及时 • 准确
– 病人的基本资料必须准确无误 – 记录者必须是执行者，内容为客观事实 – 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护
在脉搏与心率之间用红斜线填满 –使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
T、P、R曲线
• 呼吸曲线
–符号：以“ • ”或“o”表示
–每小格为2次／分 –相邻的呼吸用蓝线相连 –如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸
应以“ R ”ห้องสมุดไป่ตู้示
(四）底栏
• 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 1．大便次数 • 每24h记录一次 • 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便
一次记“1” • 大便失禁符号以“*”表示 • 灌肠符号以“E”表示
(四）底栏
2．尿量：前一日24h的总量
导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置 尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格 内
基础护理学教学大纲六(14～16章)

基础护理学教学大纲六(14～16章)

基础护理学教学大纲六（14～16章）第十四章病情观察和危重患者的抢救和护理一、教学目标1．解释：病情观察、危重病人、洗胃法、心肺复苏、心肺脑复苏。

2．了解病情观察的意义及观察的方法3．了解各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物4．了解人工呼吸机分型和原理是什么5．熟悉护理人员在病情观察中应具备的条件6．熟悉病情观察的内容7．熟悉抢救工作的组织管理和抢救设备及常用抢救技术8．熟悉危重病人的护理9．熟悉SC-5型定容型人工呼吸机的使用的注意事项10．掌握呼吸、心跳停止的急救措施。

11．掌握洗胃的操作方法及注意事项二、教学内容1．病情观察2．危重症患者的管理3．常用抢救技术三、教学时数：理论教学8学时，实践教学2学时四、教学方法：讲授、讨论、演示、回示、练习、多媒体教学第十五章临终护理一、教学目标1．解释：临终关怀、濒死、脑死亡2．了解临终患者家属的护理。

3．了解丧亲者的护理4．了解临终病人生理反应和护理5．了解临终病人家属的护理6．熟悉熟悉临终关怀的发展和研究内容以及理念和组织形式。

7．熟悉死亡的过程的分期8．熟悉临终病人的心理变化和护理9．掌握尸体护理二、教学内容1．概述2．临终关怀3．临终患者及家属的护理4．死亡后的护理三、教学时数：理论教学4学时四、教学方法：讲授、讨论、演示、回示、自学、多媒体教学第十六章医疗与护理文件记录一、教学目标1．解释：医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱、病室报告2．了解记录的意义和出入液量的记录法3．了解医疗与护理文件的管理4．了解护理病历和计算机在医嘱处理中的应用5．熟悉记录的原则6．熟悉医疗与护理文件的书写7．熟悉医嘱的种类、与医嘱有关的表格、及其他护理表格的书写要求。

8．掌握体温单的绘制和医嘱的处理方法及病室报告的书写二、教学内容1．医疗与护理文件的记录和管理2．医疗与护理文件记录的书写三、教学时数：理论教学4学时，实践教学10学时四、教学方法：讲授、讨论、演示、回示、自学、多媒体教学。

第十六章 医疗和护理文件记录7

第十六章 医疗和护理文件记录7


护理观察记录单
42
护理记录单
（入院评估及首次记录）
记录时间：2004 年 5 月 14 日 12 时 10 分
姓名：李林 性别：男 职务或工种： 联系人： 李航
科别：消化内科 年龄：53 岁 退休
病区：内二 婚否：已婚
床号：18 籍贯：四川成都
住院号：9876543 民族：汉 5 月 14 日 12 时
哌替啶 50mg im q6h prn
2 临时备用医嘱：仅在医生开写时起12h内 有效，必要时用，过期未执行则失效。
索米痛 0.5g po sos
长期医嘱的处理
姓名 陈敏
开 日期
2007 -0502
病区 内科
医嘱内容 医师 签名
床号 5床
护士 签名 核对 者 日期
住院号0070578
停 时间 止 执行 时间 护士 签名 医师 签名
写在临时医嘱栏内，护士在执行 后，必须写上执行时间并签全名
停止医嘱
姓名 陈敏
开 日期
2007 -0502
病区 内科
医嘱内容 医师 签名
床号 5床
护士 签名 核对 者 日期
住院号 20070578
停 时间 止 执行 时间 护士 签名 医师 签名
始 时间
9:00
内科常规护理 二级护理 病重 流质青霉素80万imq6h 测BP、pq6h 维生素E0.1tid 维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
）有（√）青霉素 ）有（√） 高血压
遗传史：无（√）有（
）异常（√） 禁食
活动：正常（√）异常（ 大便：正常（
皮肤：正常异常（√） 湿冷 小便：正常（√）异常（ ） ）
）异常（√） 黑便 ）异常（√） 失眠
十六章第十六章 护理相关文件记录

十六章第十六章 护理相关文件记录

第十六章护理相关文件记录A1选择题A．离开病区的病人→新入院病人→重点护理的病人B．新入院病人→重点护理的病人→离开病区的病人C．重点护理的病人→离开病区的病人→新入院病人D．重点护理的病人→新入院病人→离开病区的病人E．新入院病人→离开病区的病人→重点护理的病人2．病案的作用与下列哪能项无关A．提供病人的信息资料B．提供教学与科研资料C．提供法律依据D．提供评价依据E．提供病人流动情况的依据3．病案书写的基本要求不包括A．描写生动形象B．记录及时准确C．内容简明扼要D．医学术语确切E．记录者签全名4．住院病案管理哪项不符合要求A．住院病案放在病案柜中B．病案必须保持清洁和完整C．病案不能擅自携出病区D．家属可借阅病案E．医护人员记录使用后必须放回原处5．病人出院的病案整理后应交给A．住院处B．人事科C．护理部D．病案室E．医教科6．下列哪能项不属于医嘱的内容A．护理级别B．隔离种类C．病人饮食D．病人体位E．护理计划7．书写病区报告时应先写A．危重病人B．死亡、转出的病人C．施行手术的病人D．新入院的病人E．行特殊检查的病人8．下列关于医嘱的解释，哪能项是错误的A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱有效时间在24h以上C．长期医嘱医生注明停止时间后失效D．临时备用医嘱有效时间在24h以内E．长期备用医嘱必须由医生注明停止时间后方为失效9．执行口头医嘱错误的一项是A．一般情况下不执行B．在抢救或手术中可执行C．执行时，护士应向医生复诵一遍D．双方确认无误后执行E．执行后无异常，不必记录在医嘱单上10．处理医嘱就先执行A．新开出的长期医嘱B．即刻执行医嘱C．停止医嘱D．备用医嘱E．定期执行的医嘱11．下列不属于长期医嘱的项目是A．青霉素注射液80万单位，im,bid B．地高辛0.25g,bid,po C．维生素c100mg,tid,po D．明晨清洁灌肠E、半流食12．下列哪项是临时医嘱A．地西泮5mg,qd po B．半流质C．吸氧，prnD．肥皂水灌肠明晨E．平卧位13．危重病人护理记录的内容不包括A．生命体征B．排泄C．手术过程中的情况D．病情动态E．心理动态14．重整医属哪项是错误的A．重整医嘱由护士书写B．将最后一项医嘱下用红笔划一横线C．在红线下用铅笔写上“重整医嘱”D．抄录医嘱字迹要清楚，准确E．手术或转科病人，需要重整医嘱15．以下哪种病人不需要严密监护A．危重、大手术病人B．需要严密监护的病人C．一般瘫痪病人D．特殊治疗的病人E．需要记录液体出入量的病人16．当医嘱的内容不详时，护士应A．拒绝执行B．询问护士长后执行C．与本班护士商量后执行D．凭自己的经验执行E．询问主治医生后执行17．关于病区报告的书写，下列哪项是错误的A．各班护士均应用蓝钢笔认真书写B．应在巡视和了解病情的基础上书写C．病人病情应重点突出，简明扼要D．书写应包括病区动态情况报告E．不可随意涂改或撕毁18．下列哪项不属于手术后病人交班内容A．病人术前治疗的情况B．病人的麻醉方式和手术名称C．病人术后清醒的时间D．病人伤口及生命体征的情况E．病人镇痛药应用的情况19．住院病案不包括A．医疗记录B．护理记录C．病区报告D．检查化验单E．体温单20．执行医嘱的原则下列哪项错误A．医嘱必须有医生签名B．执行中必须认真核对C．医嘱均需即刻执行D．如有疑问的医嘱，必须查清再执行E．护士执行医嘱后应签全名21．临时备用医嘱的有效时间是A．4h内B．12h内C．18h内D．20h以内E．24h以内22．在体温单40~42℃之间相应时间栏内纵行填写A．医嘱时间B．入院时间C．特殊用药时间D．患病时间E．昏迷时间23．查对医嘱可以防止差错发生，一般应（）A．第天查对1次B．每天查对2次C．每周查对1次D．每周查对2次E．半月查对1次24．长期医嘱是指有效时间在（）以上者A．12小时B．16小时C．18小时D．20小时E．24小时A2型题58岁，因心绞痛入院，医嘱“吸氧，Prn”，此医嘱属于A．长期医嘱B．临时医嘱C．长期备用医嘱D．临时备用医嘱E．立即执行的医嘱26．护士章诚珊，在夜班下班前将总结的危重病人24h出入液量记录在当天体温单的相应栏内时用A．铅笔B．蓝钢笔C．红钢笔D．蓝铅笔E．红铅笔27．杨庆凯，35岁，急性胃肠炎已痊愈，准备出院，护士为其整理出院病案时，应放在病案最后的是A.入院记录B．体温单C．医嘱单D．住院病历首页E．各种化验单28．李网忆，50岁，头痛待查，医嘱：索米痛征0.5，q6h，prn，下述处理哪项错误A．抄写在长期医嘱栏内B．每次执行即在临时医嘱栏内记录C．两次使用时间可小于6h D．须用停止医嘱方可取消E．停止医嘱时应写明停止日期29．王兰，30岁，因急性兰尾炎入院，护士为其准备病案，放在第一页是（）A．医嘱单B．体温单C．入院记录D．化验报告单E．病案首页A3型题题共用题干）蔡伊雅,女,73岁,独居,近日刚搬进新公寓,因急性哮喘发作入院治疗。

第十六章医疗和护理文件记录.ppt

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脉搏、心率曲线的绘制
（1）脉率用红“●”表示，心率用“○ ”表示 （2）将实际测量的脉率或心率，用红铅笔绘制 于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红 铅线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用 红铅笔在体温符号外划“○ ” （4）脉搏短绌时，心率用红“○ ”表示，相邻 脉率或心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线 间用红铅笔划直线填满。
3、长期医嘱： 文书护士 将有关护理医嘱抄写至护理单-填写一栏卡、床头牌饮食通知单 将口服药医嘱抄写至服药单-填写服药卡 将注射医嘱抄写至治疗单-填写注射卡 将输液医嘱抄写至治疗单-填写输液单（两份） （定期执行注明时间） 医嘱前打红钢笔勾 4、长期备用医嘱： 文书护士抄写至治疗单-医嘱前打红钢笔勾
5、停止医嘱：相应执行单、卡有关项目注销，医嘱前 打红钢笔勾。 6、文书护士将医嘱分别转抄至长期医嘱单、临时医 嘱单上或注明长期医嘱停止时间--医嘱前打蓝钢笔 勾
注（1）检查、会诊临时医嘱只转抄至临时医嘱单
（通常由医生执行） （2）长期备用医嘱，执行后抄写在临时医嘱单， 供下一班参考。
医 嘱 本
40~42℃之间填写
用红钢笔在40～42℃横线之间相应的 时间格内纵行填写入院、转入、手术、 分娩、出院、死亡时间，时间采用24小 时制
入 院 八 点
手 术
出 院 十 点
三 点
体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制
（1）口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝 “○” （2）将实测度数用蓝铅笔绘制于体温单相应格内， 相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连 接。
呼吸曲线的绘制
（1）呼吸用蓝“●” （2）将实际测量的呼吸次数，用蓝铅笔绘制于体 温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝铅线相连， 在相同两次呼吸间可不连线，或用篮铅笔以阿 拉伯数字填写在呼吸栏内，相邻两次上下错开， 每页首记从小开始。 （3）呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再 用红铅笔在其外划红圈“O” （4）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行
第十六章 医疗与护理文件的记录

第十六章 医疗与护理文件的记录

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住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
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特殊医嘱：写在临时医嘱单上。
1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h×5。 2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd×3d。
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医嘱处理原则
1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻 重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长 期医嘱。
使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认 安慰家属，减轻哀痛
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第十六章
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娄底职院 刘云
学习目标
了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。
掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、 医疗与护理文件的书写方法
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本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内 容、种类、处理原则、方法及注意事项， 护理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书 写。
XX附属
住院住到哪 如在6天中遇有新的 天就写到哪 月份或年度开始时， 天为止
则应填写月、日或年、 2017-12-29 月、日。 687536
2018-01-01
2017-12-29
2 5 2
手 术
3 6 1/3
4
护理专科-医疗和护理文件记录

护理专科-医疗和护理文件记录


五、病区交班报告——值班护士

内容：
– – –
已手术的患者
1. 报告实施何种麻醉、何种手术 2. 手术经过、麻醉清醒时间
病室的情况 患者病情 需要注意等

作用
–
3. 回病室后血压、伤口渗血 4. 排尿、引流、输液、输血、镇 痛剂使用情况等
了解工作动态,身心状态
20
21
Байду номын сангаас
三、出入量记录单

常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏 疾病、肝硬化腹水等患者 记录内容和要求 1. 入量：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等 2. 出量：尿量，其他如大便、呕吐物、咯血、咯痰、出 血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以 测量和记录 3. 7~19时用蓝笔，19~7时用红笔 4. 12h或24h小结或总结 5. 不需继续记录出入液量后，记录单无须保存
6
三、医疗和护理文件的管理
（一）管理要求 （二）病例排列顺序
7
（一）管理要求
6. 病人及代理人有权要求借阅或复印病历，但必须按
照规定履行申请手续，批准后按规定办理
8. 医疗护理文件应妥善保存 ① 体温单、医嘱记录特别护理记录单——病案室 ② 门诊、急诊——15年 ③ 病区交班报告——病区，1年
8
160 41°
姓名 日
上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10
病区 2003-1-1 30 3
医疗与护理文件记录

医疗与护理文件记录


二、医疗与护理文件记录的要求
（一）及时 重点
（二）准确
（三）完整 （四）简明扼要
（五）客观、真实
三．医疗与护理文件的保管要求 及排列顺序
（1）医疗与护理文件的保管
（2）病案的排列顺序
三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
（一）医疗与护理文件的保管
（二）病案的排列顺序
1.住院患者病案排列顺序
体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、 会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、门诊病 案
40～42℃之间的填写
用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内
填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间，注意时间应使用24小时时间制。
转入时间由转入病室填。
体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温曲线的绘制
脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制
底栏填写
底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便 次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 门诊拟诊断：肺炎。 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。 实验室检查：WB规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血 压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ. Ｎ.Ｓ 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h 5％Ｇ.Ｓ 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd 1．书写一份日班病室报告。 2．完成各项护理文件的记录。
医疗与护理文件记录

医疗与护理文件记录

教案首页（以2课时为单位）课序：1 授课时间：2 授课班次：护理2015级01-07 班授课老师：陈玲批准人：课题：基础护理学/第十六章医疗和护理文件记录目的要求：掌握：1、医疗和护理文件记录的意义和原则2、体温单眉栏及底栏的填写及体温、脉搏和呼吸曲线的绘制方法3、医嘱的种类、处理原则、处理方法和注意事项4、特别护理记录单的记录方法和要求熟悉：1、病案的排序2、医嘱的内容及护理观察记录单的内容3、病区护士交班报告的内容和书写要求了解：1、医疗和护理文件保管的要求2、护理病历的组成教学内容：第一节医疗和护理文件概述一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理第二节医疗和护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告重点难点：重点：1、医疗和护理文件记录要求2、绘制体温单3、医嘱的种类、处理原则4、出入液量记录难点：1、体温单、医嘱单、护理观察记录单及病室报告的记录方法2、医嘱的处理方法教学方法：理论讲授+讨论教学手段：板书+PPT教学步骤课时分配：教学内容3、手术不写具体手术名称。

知识拓展体温测量数量新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。

重症患者、新生儿：日测体温至少四次。

特殊情况遵医嘱执行。

（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录（掌握）1、体温曲线的绘制（1）体温符号：口温为蓝“●”、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝“○”。

每小格为 0.2 ℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单 35 —42 ℃之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。

（2）体温低于35 ℃时为体温不升，应在35 ℃线以下相应时间纵格内用红色墨水笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

（3）物理降温：物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。

医疗和护理文件记录课件

请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些 病案管理原则？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
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（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
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第二节 医疗护理文件书写
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学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
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重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
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【基础护理学】16章医疗护理文件管理


（1）住院病案的排列顺序 （2）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序
【思考讨论】
病案包括哪些内容，它的排列顺序？ 住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么？ 你觉得病案中哪些是需要护士来记录的?
住院患者病案排列顺序 出院患者病案排列顺序
－体温单
－病案内容目录表 ＊ －长期医嘱单 －病案首页以及住院证 －临时医嘱单 －出院记录 －住院病案或入院记录 －住院病案或入院记录 －病程记录（如手术病例尚须有 －病程记录 (1)手术前小结 ） (2)手术审批书 － ICU 记录单 (3)手术同意书 －ICU记录单 －会诊单 (4)麻醉前小结 －会诊单 －输血同意书 (5)麻醉记录（或待产记录） －输血同意书 －特殊检查同意书 (6)手术记录（或 产时记录） －特殊检查同意书 －特殊治疗同意书 (7)手术护理记录单 －特殊治疗同意书 (8)手术后病程 记录（或产后记录） －特殊治疗记录单 －特殊治疗记录单 －一般护理记录单 －一般护理记录单 －危重症护理记录单 －危重症护理记录单 －病理报告单 －病理报告单 －器械检查报告单 －器械检查报告单 －常规检查报告单 －常规检查报告单
底栏的填写
均用蓝笔填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。 大便次数——每隔 24h 填写前一日的大便次数，
如无大便记“ 0”； 1/E 表示灌肠一次 , 大便一次 ；0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E 表示灌肠前有一次大便 . 灌肠后又大便一 次；人工肛门、大便失禁记“﹡”；“﹡/E”： 表示清洁灌肠后大便多次 液体出入量——前一日24h的液体出入总量 体重——在入院时测一次，以后每周测一次，住 院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。若卧床 不能测者，记录“卧床”二字 血压——病人入院时测，并填写在当日相应栏内 。
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（一）眉栏项目
住院日数” 3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 住院日数 从入院第一天开始写， 红钢笔填写 手术（分娩）后日数” 以手术（ 填写“ 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分 次日为第一日， 依次填写至十四天为止。 娩 ） 次日为第一日 ， 依次填写至十四天为止 。 若在 十四天内进行第二次手术， 十四天内进行第二次手术 ， 则将第一次手术日数后 划一斜线，再填写“ 划一斜线，再填写“Ⅱ”
2．出院和死亡后的病历
整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管
四、排列
（一）住院期间病历排列顺序 出院（转院、死亡） （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序
住院期间病历排列顺序
体温单（倒排） 1. 体温单（倒排） 医嘱单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录 包括手术、分娩） （包括手术、分娩） 6. 7. 8. 9. 10 会诊记录 各种检查报告 护理记录单 住院病历首页 .门诊病历
二、医嘱单
医嘱
医生根据病人病情的需要拟定的书面 嘱咐
（一）医嘱的内容
日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、 护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、 护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途 用药时间及频数）、 ）、各种治疗和检查以及医生签 径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签 名
三、保管
住院病历
包括：首页、医疗记录、护理记录、 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查 记录和各种证明文件等 保管分两种情况
1．住院期间病历
放于病区的病案柜中， 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携 出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失 病历应保持清洁、 防止污染、破损、
3、 长期备用医嘱
长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上， 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要 ）：有效时间在24h以上 时用， 时用，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁50mg 杜冷丁50mg im q6h p.r.n
4、 临时备用医嘱
临时备用医嘱（ 12h 内有效, 必要时用, 临时备用医嘱 （ s.o.s ） ： 12h 内有效 , 必要时用 , 过期未执行则失效 如：可待因0.03g 可待因0 03g p.o s.o.s
•完整 完整
经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、 护理、 护理、药物及其原因 提供治疗护理后， 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的 症状、 症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、 病人外出的时间、地点及返院时间
（二）医嘱的种类
长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱
1、长期医嘱
有效时间在24h以上，医生写医嘱时起， 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止 24h以上 如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g 80万 青霉素 80万u po im Tid Bid
2、 临时医嘱
有效时间在24h以内，应在短时间内执行， 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行 24h以内 一次， 一次，有的限定执行时间 如：心痛定10mg 舌下含服 心痛定10mg 肥皂水灌肠 at 8Pm st
T、P、R曲线
呼吸曲线
符号： 符号：以“
•
”或“o”表示 或 表示
每小格为2次／分 每小格为2 相邻的呼吸用蓝线 蓝线相连 相邻的呼吸用蓝线相连 如为重危病人使用呼吸机（ 如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸 应以“ 应以“ R ”表示 表示
(四）底栏
一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字， 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 蓝钢笔记录阿拉伯数字
简明
重点突出、 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写
清晰
按要求分别使用红、 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、 字体清楚、端正、不出格、不跨行、 不涂改、不剪贴、 不涂改、不剪贴、不滥用简化字
三、保管
门诊病历
门诊病历包括首页、 门诊病历包括首页 、 副页和各种检查报告单等可由 医院保管或由患者自己保管
1．大便次数
每24h记录一次 24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“ ， 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大 便一次记“ 便一次记“1” 大便失禁符号以“ 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“ 表示 灌肠符号以“E”表示
2．尿量：前一日24h的总量 前一日24h 24
导尿： 表示; 2500/C 表示：24h内留置尿量共 2500/C”表示 内留置尿量共2500ml 导尿：以“C”表示; “2500/C 表示：24h内留置尿量共2500ml 表示 前一日24 24h 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。 分子为出量、分母为入量。如1800/2000
T、P、R曲线”表示、每小格为2次/分 表示 每小格为2 相邻脉搏以红线 红线相连 相邻脉搏以红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划 “ο”，表示为 “ • ” ， 脉搏短绌时，心率以“ 表示， 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红 表示 相邻心率用红 相连，在脉搏与心率之间用红斜线 红斜线填满 线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
（三）医嘱的处理
1、使用医嘱本：最复杂 使用医嘱本： 医嘱本
医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转 医生把医嘱写在医嘱本上， 抄到医嘱单及执行单上
1、使用医嘱本
医嘱处理示意图： 医嘱处理示意图：
医生开医嘱→医嘱本 主班 医生开医嘱 医嘱本→主班护士 医嘱本 主班护士 处理→服药单、注射单、饮食单、 处理 服药单、注射单、饮食单、 服药单 输液卡→各组护士执行 输液卡 各组护士执行 转抄→长期或临时医嘱单 转抄 长期或临时医嘱单
（ 3）长期医嘱
停止医嘱（ 停止流质饮食）应先注销饮食单， 停止医嘱 （ 如： 停止流质饮食） 应先注销饮食单， 在医 嘱前面划红钩“ 嘱前面划红钩“√” 然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间 并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“ 并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“√”
第一节
医疗与护理文件的 记录与管理
医疗与护理文件的 记录与管理
一、意义 书写原则（要求） 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列
一、意义
沟通信息 评估依据 提供教学和科研资料 法律依据 考核
是评价医疗质量和医务人员业务素质的依 据；是衡量医院科学管理水平高低的标志 之一
二、记录的原则
及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护 理的时间 有书写错误时， 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上 面签名
（二）40～42℃之间
红钢笔在相应的时间栏内 纵行填写：入院、出院、手术、 在相应的时间栏内， 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、 分娩、转入、死亡的时间 如：入院于二十三时三十分 手术于十一时
（三）T、P、R曲线绘制
见体温单
T、P、R曲线
体温曲线 符号：口温为“ ，腋温为“ ，肛温为“ 符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35 35每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35蓝线相连 42℃之间 相邻体温以蓝线 之间， 42℃之间，相邻体温以蓝线相连 体温不升， 35℃线处划一 线处划一“ ， 体温不升，于35℃线处划一“•”，并在蓝点处向下划箭 长度不超过两小格， 头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 物理降温半小时后测量的体温以“ 表示 表示， 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降 温前温度的同一纵格内，并用-------与降温前温度相连 温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时， 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测 蓝笔写一 无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“ 试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”
（一）眉栏项目
1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和 蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、 填写姓名 住院号 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、 填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、 日 ， 其余6 天 只写日， 如在6 天内遇到新的年份或月 其余 6 只写日 ， 如在 6 份开始，则应填写年、月、日或月、日 份开始，则应填写年、 日或月、
出院病历排列顺序
1. 2. 3. 4. 5. 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 6. 7. 8. 9. 各种检查报告单 护理记录单 医嘱单（顺排） 医嘱单（顺排） 体温单（顺排） 体温单（顺排）
第二节 医疗与护理文件的书写
一、体温单
不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及 其它情况，如液体出入量、大便、 其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间 等 为便于查看， 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面
4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术 上午写在前半格内，下午写在后半格内；
前血压写在前半格内， 前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内
4．体重：以kg计算填写 体重： kg计算填写 5．药物过敏 其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、 6．其他 ：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、 腹围等 7．页数：阿拉伯数字逐页填写 页数：