村卫生室慢病工作计划

2024年慢病管理工作计划一、背景介绍慢性病是指病程较长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

这些疾病对患者的生活质量和健康状况造成了严重影响，也给社会经济发展带来了巨大负担。

因此，加强慢病管理是当前医疗工作的重要任务之一。

二、目标设定1. 提高慢病患者的生活质量：通过有效的慢病管理措施，减少疾病的并发症发生，提高患者的生活质量。

2. 降低慢病的发病率和死亡率：通过健康教育和预防措施，降低慢病的发病率和死亡率。

3. 提高医疗机构的慢病管理水平：加强医疗机构的慢病管理能力，提高医疗服务质量和效率。

三、工作内容1. 建立慢病管理团队：成立由医生、护士、营养师、心理咨询师等组成的慢病管理团队，负责患者的全程管理。

2. 制定个性化的治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。

3. 加强健康教育：通过开展健康教育活动，提高患者对慢病的认识和自我管理能力，引导患者养成良好的生活习惯。

4. 建立健康档案：建立患者的健康档案，记录患者的病史、治疗方案和效果等信息，为患者提供全面的医疗服务。

5. 加强社区慢病管理：与社区卫生服务中心合作，开展慢病管理工作，提供定期的健康检查和随访服务。

6. 推广远程医疗服务：利用互联网和移动设备，开展远程医疗服务，方便患者随时随地获取医疗咨询和管理指导。

7. 加强医疗机构的慢病管理能力：组织培训和学术交流活动，提高医疗机构的慢病管理能力和水平。

四、工作计划1. 第一季度：建立慢病管理团队，制定慢病管理工作流程和标准，开展健康教育活动。

2. 第二季度：建立患者健康档案，制定个性化的治疗方案，开展社区慢病管理工作。

3. 第三季度：推广远程医疗服务，加强医疗机构的慢病管理能力培训。

4. 第四季度：总结评估工作效果，完善慢病管理工作，制定下一年度的工作计划。

五、预期成果1. 提高慢病患者的生活质量，减少疾病的并发症发生。

2. 降低慢病的发病率和死亡率，减轻社会经济发展负担。

一、前言随着社会经济的发展和生活方式的改变，慢性病（以下简称“慢病”）的发病率逐年上升，已成为我国主要的健康问题。

为有效预防和控制慢病，提高基层群众的健康水平，特制定本工作计划。

二、工作目标1. 提高基层慢病防治知识普及率，使群众了解慢病危害及预防措施。

2. 加强基层慢病监测，提高慢病早期发现和干预能力。

3. 完善基层慢病管理体系，提高慢病管理率和控制率。

4. 提升基层医疗卫生服务能力，为慢病患者提供优质、便捷的医疗服务。

三、工作措施1. 加强宣传教育（1）利用各种宣传渠道，普及慢病防治知识，提高群众对慢病的认识和重视程度。

（2）开展形式多样的宣传活动，如讲座、咨询、发放宣传资料等，使慢病防治知识深入人心。

（3）加强社区健康教育，引导群众树立健康的生活方式。

2. 加强监测与评估（1）建立健全基层慢病监测体系，定期开展慢病监测工作。

（2）提高慢病监测数据质量，确保数据的准确性和完整性。

（3）对监测数据进行统计分析，评估慢病防治工作成效。

3. 完善管理体系（1）建立基层慢病防治工作制度，明确各部门职责和任务。

（2）加强基层医疗卫生人员培训，提高慢病防治能力。

（3）建立健全慢病档案，实现慢病患者信息共享。

（4）开展慢病高危人群筛查，实施早期干预。

4. 提升医疗服务能力（1）加强基层医疗卫生机构建设，提高医疗服务水平。

（2）加强慢病诊疗技术培训，提高基层医疗卫生人员诊疗能力。

（3）加强与上级医院的协作，提高慢病诊疗水平。

（4）开展慢病康复指导，提高患者生活质量。

四、工作进度安排1. 第一季度：完成宣传教育工作，提高群众对慢病的认识和重视程度。

2. 第二季度：开展慢病监测，建立慢病档案，完善管理体系。

3. 第三季度：加强基层医疗卫生人员培训，提高慢病防治能力。

4. 第四季度：总结工作成效，制定下一年度工作计划。

五、保障措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，形成工作合力。

2. 加大资金投入，确保慢病防治工作顺利开展。

一、前言随着我国人口老龄化趋势的加剧，慢性病（以下简称“慢病”）已成为影响人民健康的重要因素。

为有效预防和控制慢病在乡村地区的蔓延，提高村民生活质量，根据国家卫生健康委员会关于慢病管理的相关要求，结合我乡实际情况，特制定本年度乡医慢病管理工作计划。

二、工作目标1. 提高乡村慢病防治管理水平，降低慢病发病率、致残率和死亡率。

2. 加强慢病患者的规范化管理，提高患者的生活质量。

3. 提升乡村医生慢病防治能力，提高医疗服务水平。

三、工作内容1. 组织培训（1）对乡村医生进行慢病防治知识培训，提高医生对慢病的认识、诊断和治疗方案。

（2）定期组织医生参加上级卫生部门举办的慢病防治研讨会，学习先进的管理经验。

2. 建立慢病管理档案（1）对乡村居民进行健康普查，了解慢病患病情况，建立慢病管理档案。

（2）对已确诊的慢病患者进行随访，及时更新档案信息。

3. 慢病筛查与早期发现（1）开展针对性的慢病筛查活动，提高早期发现率。

（2）加强对高风险人群的监测，及时发现并干预。

4. 慢病规范化治疗与管理（1）对确诊的慢病患者进行规范化治疗，制定个性化治疗方案。

（2）加强对患者的用药指导和随访，确保治疗效果。

5. 健康教育与宣传（1）开展形式多样的健康教育宣传活动，提高村民对慢病的认识和预防意识。

（2）普及慢病防治知识，倡导健康生活方式。

6. 协调与沟通（1）加强与上级卫生部门的沟通，及时了解政策动态和防治要求。

（2）与医疗机构、社区、企业等合作，共同推进慢病防治工作。

四、工作措施1. 加强组织领导，成立慢病管理工作领导小组，明确责任分工。

2. 加大经费投入，保障慢病防治工作顺利开展。

3. 强化考核评估，定期对慢病防治工作进行考核，确保工作成效。

4. 完善激励机制，对在工作中表现突出的乡村医生给予表彰和奖励。

五、预期效果通过实施本年度乡医慢病管理工作计划，预计实现以下效果：1. 慢病发病率、致残率和死亡率得到有效控制。

2. 慢病患者生活质量得到提高。

农村乡镇医院慢病工作计划
根据乡镇医院慢病防控工作需要，制定下列工作计划：
一、加强慢病防控知识的宣传教育，组织各类健康讲座和宣传活动，提高居民对慢病的认识和防控意识。

二、建立慢病患者档案管理系统，全面排查和登记辖区内慢病患者情况，对高危人群进行重点关注和管理。

三、加强慢病患者的健康管理服务，定期组织慢病患者进行健康体检和随访，开展健康管理指导和自我管理技能培训。

四、推动慢病筛查和早发现早治疗工作，开展定期的慢病筛查活动，及时发现患者，提前干预和治疗。

五、加强慢病用药管理，建立慢病患者用药档案，定期开展用药指导和用药合理性评估，降低药物滥用和药物不良反应的风险。

六、加强与基层卫生服务站和社区卫生服务中心的协作，共同开展慢病防控工作，构建多级联动的患者管理体系。

七、加强科研和培训，提升医务人员的专业水平和服务能力，加强慢病防控技能培训和知识更新，提高医院慢病防控工作的科学性和针对性。

以上工作计划将作为医院慢病防控工作的重要指导，全体医务人员将严格执行，力争取得显著成效。

社区慢性病防治工作计划样本为实现____医改“少生病、少住院、少负担”的目标，以提高辖区居民健康素质为目的，落实早控制、早发现、群防群治的公共卫生手段开展防治工作。

努力实现____区慢性病防治院公共卫生职能的真正转变，全面落实各项指标任务。

以务实和创新的精神做好“防治管”工作。

为健康____做出新的贡献。

(一)继续创新工作式，做大做强健康教育和健康促进工作，做到早控制慢病的发生主动利用各专业组、社康工作队、工作站、街道办事处等等部门宣传慢病防治知识，扩大居民的覆盖。

同进利用物联网+等新的工具进行广泛宣传，设计居民喜闻乐见、参与性强的活动，比如提供健康小礼品等，让每个居民提高健康素质，养成健康的生活习惯。

充分挖掘和开发____慢病防治微信公众号的功能和力量，开展有奖问答或游戏等互动方式活动。

(二)强化国家慢病综合示范建设，广泛营造慢病防治的氛围加强政府领导和部门联动，按照示范区复审的标准，组织全区开展健康生活方式运动，建设健康单元、普及健康知识、开展健康相关的活动。

继续开展“健康三个一”工程，普及讲师团讲座、建设健康走，建设健康讲堂，让居民共享创建成果，建设健康____。

(三)以病人发现工作为重点，不断创新结核病工作模式；以病人督导管理工作为抓手，促进结核病患者健康管理服务落实；开展重点人群结核病筛查工作，力争早发现、早诊断、早治疗；继续做好耐药监测和耐药病人管理工作，加强特殊人群结核病防治，不断降低结核病疫情；加强特色专科建设，不断推进专科上台阶。

(四)继续推进性病规范化门诊的建设工作：进一步扩大医疗机构的覆盖面，针对不同的医疗机构建立个性化管理流程和方案，规范辖区医疗机构的转诊流程，确保患者能转诊到位，早期发现并治疗病人。

进一步规范梅毒综合防控项目流程，提高转诊到位率、治疗率及随访率。

(五)继续加强麻风病知识宣传及培训工作：加大对大众的宣传力度，让居民正确认识麻风病，提高麻风病知晓率、消除麻风歧视，构建和谐社会。

慢病工作计划慢性病工作计划
慢病工作计划，也称为慢性病工作计划，是指针对患有慢性病的个体制定的一套行动计划，旨在控制病情的进展，提高生活质量。

这些计划通常由医疗团队共同制定，包括医生、护士、营养师、心理医生等。

以下是一般包含的内容：
1. 疾病管理计划：确保患者按医嘱服药、定期检查，控制病情发展。

2. 饮食计划：指导患者根据医嘱选择适宜的食物，控制血糖、血压等指标。

3. 运动计划：制定合适的运动计划，提高体能，控制体重，促进身体健康。

4. 心理支持计划：提供心理辅导，帮助患者面对疾病带来的心理压力。

5. 生活方式改变计划：建立健康生活习惯，如戒烟、限酒、规律作息等。

6. 定期复查计划：确保患者定期进行体检、检查病情，及早调整治疗计划。

患有慢性病的患者应与医疗团队密切合作，遵守工作计划，以维持病情稳定，提高生活质量。

乡镇医院慢病管理工作计划
1.慢病管理目标：通过提供定期随访和健康教育，帮助患者更
好地控制慢性疾病，减少并发症的发生。

2.患者识别：建立慢病档案系统，对高血压、糖尿病、慢性阻
塞性肺病等患者进行识别和登记，并根据病情严重程度进行分级管理。

3.定期随访：制定随访计划，定期对慢病患者进行电话随访或
门诊随访，了解患者病情变化和用药情况，及时调整治疗方案。

4.健康教育：组织定期健康教育活动，向患者传授相关知识，
如饮食调理、运动锻炼、药物合理使用等，提高患者的自我管理能力。

5.建立多学科协作机制：与其他科室、社区卫生服务中心和家
庭医生签约服务等建立合作机制，共同为患者提供全面的医疗服务。

6.监测评估：建立慢病管理绩效评估体系，定期对患者的病情、治疗效果和满意度进行评估，及时发现问题并改进工作措施。

7.医师培训：开展慢病管理相关的医师培训，提高医务人员对
慢病管理的认识和能力，促进慢病管理工作的专业化和标准化。

8.患者跟踪：建立患者档案跟踪系统，对失访患者进行跟踪，
帮助他们回归到慢病管理的规范轨道上来。

9.信息化建设：加强慢病管理信息系统的建设，实现患者信息共享和医疗资源优化配置，提高慢病管理工作的效率和质量。

10.宣传推广：通过宣传栏、宣传册、健康讲座等形式，向社区居民宣传慢病管理知识，提高大众对慢病管理工作的关注和参与度。

慢性病管理工作计划10篇慢性病管理工作计划1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。

一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。

高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一)高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

慢病管理工作计划5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作计划、工作总结、心得体会、汇报材料、演讲致辞、条据文书、合同协议、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work plans, work summaries, reflections, presentation materials, speeches, policy documents, contract agreements, teaching materials, essay summaries, and other sample essays. If you want to learn about different sample essay formats and writing methods, please stay tuned!慢病管理工作计划5篇通过工作计划，我们可以更好地规划和安排成员的工作任务和目标，制定工作计划可以帮助我们更好地分配工作任务和责任，以下是本店铺精心为您推荐的2024慢病管理工作计划5篇，供大家参考。

‎‎‎‎乡镇卫生院‎年慢病工作‎计划篇一‎：‎镇卫生院慢‎性病管理工‎作计划镇‎卫生院慢性‎病管理工作‎计划随着‎经济的发展‎，生活方式‎的改变和老‎龄化的加速‎，高血压、‎糖尿病、冠‎心病、恶性‎肿瘤等慢性‎疾病发病率‎和患病率呈‎快速上升趋‎势，致残率‎、致死率高‎，严重影响‎患者的身心‎健康并给个‎人、家庭和‎社会带来沉‎重的负担。

‎因此，慢性‎病的防治显‎得尤为重要‎，而慢性病‎的防治的重‎心则在基层‎基层，慢性‎病的基层预‎防是慢性病‎防治最有效‎的手段，基‎层慢性病的‎防治工作的‎好坏直接关‎系到慢性病‎防治的效果‎。

为此我院‎将慢性病防‎治工作纳入‎基层卫生室‎的考核目标‎，创造支持‎性的环境，‎走“防治结‎合，预防为‎主”的道路‎。

根据上级‎慢性病防治‎相关文件的‎要求，特制‎定今年慢性‎病管理工作‎计划。

‎‎一、工作目‎标‎1、建立慢‎病基础信息‎系统，利用‎现有网络对‎糖尿病和高‎血压的新发‎的首诊病例‎进行登记建‎档工作，制‎定慢病管理‎工作制度‎，由领导分‎管此项工作‎，责任落实‎到人。

‎‎2、利用‎居民健康档‎案和组织居‎民进行健康‎体检等多种‎方式，早期‎发现高血压‎、糖尿病患‎者，提高高‎血压、糖尿‎病的早诊‎率和早治率‎。

‎3‎、加强基层‎高血压、糖‎尿病患者的‎随访管理，‎提高高血压‎、糖尿病的‎规范管理率‎和控制率，‎提高高血压‎和糖尿病患‎者的自我‎管理和知识‎和技能，减‎少或延缓高‎血压、糖尿‎病并发症的‎发生。

‎‎4、以我‎院为核心，‎村卫生室为‎基础，从群‎体防治着眼‎，个体防治‎入手，探索‎建立县疾控‎中心管理、‎评价我院协‎助诊断、‎个体化治疗‎、提供技术‎支持，各村‎卫生室随访‎管理高血压‎、糖尿病管‎理模式和机‎制。

‎‎5、加强健‎康教育和健‎康促进，定‎期开展高血‎压、糖尿病‎专题知识讲‎座及大众宣‎传，普及基‎层居民高血‎压、糖尿病‎的防治知‎识，控制各‎种危险因素‎，提高人群‎的健康意识‎。

村卫生室慢病工作计划（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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卫生院慢病工作计划2篇卫生院慢病工作计划1随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。

为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

一．工作目标1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4.建立高血压糖尿病档案管理系统。

二、建档目标工作1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。

四、过程评估、效果评估高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。

高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。

五、督导考核1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

卫生院慢病工作计划2根据上级部门的要求，结合我院实际情况，以确保我辖区人民群众健康为目的，现拟定我院慢病防治工作计划如下：1、为了我辖区人民群众的健康，为慢病的基本情况必须掌握，各村的自然情况，易患人群的年龄、性别，做好统计分析，并且对患者给予相应的干预措施。

社区卫生服务站慢性病管理工作计划大家好，今天我们要来聊聊社区卫生服务站的慢性病管理工作计划。

我们要明白一个道理，那就是健康是人生的第一财富，没有健康的身体，再多的金钱也是无用的。

所以，我们要把健康放在第一位，把预防工作做好，让老百姓过上健康快乐的生活。

那么，社区卫生服务站应该如何开展慢性病管理工作呢？下面我给大家分几个方面来说说。

一、加强宣传教育1.1 宣传口号：让我们一起行动起来，关爱健康，远离疾病！1.2 宣传方式：我们可以通过举办讲座、发放宣传资料、在社区广播播放宣传片等方式，让更多的人了解慢性病的危害和预防措施。

我们还可以邀请专家为大家解答关于慢性病的问题，提高大家的健康素养。

二、建立患者档案2.1 目的：为了更好地了解患者的病情和治疗情况，我们需要建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况等。

2.2 方法：我们可以借鉴医院的管理经验，采用纸质档案和电子档案相结合的方式，确保患者的信息安全。

我们还可以利用信息化手段，实现患者的信息共享，方便医生为患者提供个性化的治疗方案。

三、定期随访3.1 目的：为了让患者得到更好的治疗效果，我们需要定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和用药情况。

3.2 方法：我们可以制定随访计划，明确随访的时间、内容和要求。

我们还可以利用电话、短信等方式，提醒患者按时就诊和用药。

对于病情较为严重的患者，我们还可以安排家庭医生上门服务，确保患者得到及时的救治。

四、开展健康教育活动4.1 目的：通过开展健康教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力。

4.2 内容：我们可以根据居民的需求，开展针对性的健康教育活动，如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的防治知识讲座；健康饮食、运动锻炼等方面的指导；心理健康、家庭关系等方面的咨询等。

五、加强与医疗机构的合作5.1 目的：为了更好地为患者提供服务，我们需要加强与医疗机构的合作，实现资源共享。

5.2 方法：我们可以与附近的大医院建立合作关系，共享病例资源，提高诊断和治疗水平；我们还可以与药店合作，为患者提供药品优惠和咨询服务；我们还可以与养老院、康复中心等机构合作，为患者提供康复治疗和护理服务等。

卫生院慢性病工作计划（汇编3篇）1.卫生院慢性病工作计划第1篇随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

一、工作目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥80%，管理率≥35%。

35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。

2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。

二、项目范围和内容（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

1、高血压患者发现发现途径：（1）机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点：如在乡镇医院、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。

（2）重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（20xx年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。

2024年慢病管理工作计划摘要：慢性病是全球范围内的重大健康挑战，其持续增长对国家的社会经济发展产生了巨大的压力。

为了有效降低慢性病的发病率和死亡率，提升居民的健康水平，本文提出了2024年的慢病管理工作计划。

该计划主要包括完善慢病管理机制、加强慢病宣传教育、推进慢病筛查和早期干预，以及加强慢病数据监测和评估等方面的措施。

通过全面而有针对性的慢病管理工作，预计在2024年取得显著的成效，有效减少慢病的发病和死亡，提高居民的健康水平。

一、完善慢病管理机制1.1建立健全慢病管理的组织架构和运行机制，明确各级各类医疗机构的慢病管理责任和任务。

1.2加强慢病管理人员的培训和专业技能提升，提高其慢病管理能力和水平。

1.3建立慢病管理网络，实现各级医疗机构之间的信息共享和协同作战。

二、加强慢病宣传教育2.1开展慢病宣传活动，提高公众对慢病的认知和了解，增强自我管理的能力。

2.2推广慢病健康教育课程，普及慢病防控的相关知识和技能，提高居民的健康素养。

2.3加强对特定人群（如老年人、儿童、孕妇等）的慢病宣传教育工作，关注他们的特殊需求，提供个性化的健康管理服务。

三、推进慢病筛查和早期干预3.1开展慢病筛查工作，及早发现和诊断慢病，为患者提供早期干预和治疗。

3.2推行健康体检，提供慢病风险评估和个性化的健康建议，引导居民改善生活方式，控制慢病风险因素。

3.3加强慢病管理团队的建设，提供全方位、全生命周期的健康管理服务，帮助患者实现疾病稳定和康复。

四、加强慢病数据监测和评估4.1建立完善慢病数据监测和评估系统，定期收集和分析慢病管理的相关数据和指标。

4.2制定慢病管理的绩效评估标准，对各级医疗机构和慢病管理团队进行评估和考核。

4.3利用大数据和人工智能技术，提升慢病管理的精准化和个性化水平，实现健康数据的精准管理和利用。

五、加强慢病管理研究和创新5.1开展慢病管理的前沿研究，探索慢病防控的新方法和新技术，提升慢病管理的科学性和智能化。

慢性病管理实施计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，____好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。

三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。

2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料____年慢性病管理工作计划____篇工作计划。

四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。

慢病工作计划随着人们生活方式的改变和人口老龄化的加剧，慢性病已成为影响公众健康的重要问题。

为了更有效地防控慢性病，提高居民的健康水平，特制定以下慢病工作计划。

一、工作目标1、提高慢性病患者的管理率和控制率，使高血压、糖尿病等常见慢性病的管理率达到X%以上，控制率达到X%以上。

2、增强居民的慢性病防治意识，通过健康教育和宣传活动，使居民对慢性病的知晓率提高到X%以上。

3、建立完善的慢性病监测体系，及时掌握慢性病的发病趋势和流行特点。

二、工作内容1、慢性病患者管理（1）建立慢性病患者健康档案，详细记录患者的基本信息、病史、治疗方案和随访情况。

（2）按照规范要求，对慢性病患者进行定期随访，测量血压、血糖等指标，评估病情，调整治疗方案。

（3）为患者提供个性化的健康教育和生活方式指导，帮助患者控制病情，提高生活质量。

2、健康教育与促进（1）开展慢性病防治知识讲座，邀请专家为居民讲解慢性病的危害、预防和治疗方法。

（2）利用社区宣传栏、微信公众号等渠道，发布慢性病防治知识和健康提示。

（3）组织健康咨询活动，为居民提供免费的健康咨询和体检服务。

3、慢性病监测（1）建立慢性病监测网络，收集慢性病发病、死亡和危险因素等信息。

（2）定期分析监测数据，撰写监测报告，为制定慢性病防控策略提供依据。

4、高危人群干预（1）对高血压、糖尿病等慢性病的高危人群进行筛查，建立高危人群档案。

（2）对高危人群进行定期随访和健康指导，降低发病风险。

三、工作措施1、加强组织领导成立慢性病防治工作领导小组，明确各部门职责，确保工作顺利开展。

2、加强队伍建设定期组织医务人员参加慢性病防治培训，提高业务水平。

3、加强经费保障争取政府和社会的支持，保障慢性病防治工作的经费投入。

4、加强质量控制建立健全工作质量控制制度，定期对工作进行考核评估，及时发现问题并整改。

四、工作进度安排1、第一阶段（具体时间区间 1）（1）完成慢性病防治工作方案的制定。

（2）开展慢性病患者的摸底调查，建立健康档案。

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