工作计划2篇慢病管理小组工作计划

2024年慢性病管理工作计划范例一、背景介绍：慢性病是指病情进展较慢，持续时间较长的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

在我国，慢性病已成为重要的公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大压力。

因此，慢性病管理工作的重要性日益凸显，为了更好地管理慢性病患者，提高其生活质量，制定2024年慢性病管理工作计划是必不可少的。

二、目标与策略1. 目标：提高慢性病患者的生活质量，减轻其病痛和疾病对社会经济的负担。

2. 策略：a) 加强慢性病健康教育，提高公众的健康意识和健康素养，促进健康生活方式的形成。

b) 建立和完善慢性病管理机制，加强医疗资源的配置和患者的管理。

c) 推动医疗服务的创新，整合线上线下资源，提高医疗服务的效率和质量。

d) 加强慢性病监测与评估，及时了解慢性病的发展趋势和管理效果，为管理工作提供科学依据。

三、具体工作计划1. 加强慢性病健康教育a) 组织开展慢性病健康教育宣传活动，提高公众对慢性病的认识和防护意识。

b) 制定并发布慢性病健康教育指南，为公众提供科学、全面的健康知识和生活指南。

c) 推广健康生活方式，如合理饮食、适当运动、戒烟限酒等，帮助公众减少慢性病的发生和发展。

2. 建立和完善慢性病管理机制a) 建立全面的慢性病管理档案，包括患者的基本信息、病史、检查结果等，为医疗决策和治疗提供依据。

b) 设立慢性病管理中心，专门负责慢性病患者的管理和服务，提供个性化的健康管理方案。

c) 加强与社区卫生服务机构的合作，实行多点管理，确保慢性病患者得到及时的诊断和治疗。

3. 推动医疗服务的创新a) 建设慢性病管理信息平台，整合慢性病的相关信息和资源，为患者提供全面、连续的医疗服务。

b) 推广远程医疗服务，利用互联网技术，实现医患之间的远程咨询、监测和随访，提高医疗服务的便捷性和效率。

c) 支持和鼓励医疗机构开展慢性病管理相关科研和技术研发，推动医疗服务的不断创新和提高。

4. 加强慢性病监测与评估a) 建立慢性病监测系统，及时收集慢性病的发病情况和流行趋势，为预防和干预提供数据支持。

慢性病管理实施计划范文为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定____年慢病工作计划。

一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。

高血压和糖尿病登记建档率达____%以上，规范化管理率达____%以上，控制率____%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达____%以上；门诊____岁以上救治测血压覆盖率____%，慢病监测报告率达____%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达____%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率____%。

（一）高血压工作目标1、发现并登记高血压患者____余名；2、对最少____名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥____%；3、发现并最少登记高危人群____名；4、高危人群每一年最少测血压____次的比例达____%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、____岁以上居民每一年最少测____次血压的比例达____%；7、居民高血压防治知识知晓率达____%。

（二）糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者____名；2、最少对其中____名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达____%；3、发现并登记高危人群____名，每一年最少测____次血糖的比例达____%；4、高危人群防治知识知晓率达____%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达____%。

二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊____岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率____%，测血压登记率达____%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率____%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

慢病患者自我管理小组工作计划一、背景及意义随着社会经济的快速发展，生活方式的改变，慢性病已成为我国居民的主要健康问题之一。

慢性病具有病程长、发病率高、治疗难度大、医疗费用高等特点，给患者及家庭带来沉重的负担。

慢性病自我管理是指患者在医生的指导下，通过改变不良生活方式、自我监测、合理用药、调整心理状态等方法，达到控制病情、减少并发症、提高生活质量的目的。

为了提高慢病患者的生活质量，降低并发症发生率，我们需要开展慢病患者自我管理小组工作。

通过组建自我管理小组，加强患者之间的交流与互助，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，从而促进患者的身心健康。

二、工作目标1. 提高慢病患者对疾病的认识，加强患者对慢性病危害的认识，树立正确的健康观念。

2. 培养慢病患者自我管理能力，掌握疾病自我监测、合理用药、饮食运动等技能。

3. 增强慢病患者之间的交流与互助，提高患者心理素质，积极面对疾病。

4. 降低慢性病并发症发生率，提高患者生活质量，延长患者寿命。

三、工作内容1. 开展慢性病知识讲座：邀请专业医生针对慢性病的基本知识、病因、症状、治疗和预防等方面进行讲解，提高患者对疾病的认识。

2. 自我管理技能培训：组织患者学习如何进行自我监测、合理用药、科学饮食、适度运动等，培养患者自我管理能力。

3. 经验分享与交流：鼓励患者分享自己在疾病管理过程中的心得体会，互相学习，共同进步。

4. 心理辅导：针对患者在疾病过程中可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，邀请心理专家进行心理辅导，帮助患者树立积极的心态。

5. 定期血压、血糖监测：组织患者进行定期的血压、血糖监测，及时了解病情变化，调整治疗方案。

6. 健康知识竞赛：举办健康知识竞赛，检验患者对慢性病知识的掌握程度，提高患者的学习积极性。

7. 家庭访视：组织志愿者对行动不便的患者进行家庭访视，了解患者的生活状况，提供生活指导。

8. 建立互助交流平台：利用微信、QQ等网络工具，建立患者互助交流群，方便患者随时随地交流学习。

2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。

均需对慢病进行规范化管理。

对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。

包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。

按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。

同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。

并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。

4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

慢病管理小组工作计划高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管等慢性非传染性疾病的日增，严峻威逼着人们的身体健康。

下面是帮大家整理的慢病管理小组（工作方案），希望大家宠爱。

篇一：慢病管理小组工作方案为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，主动参预创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校训练的特点，落实与加强慢性病防治学问的普及，关怀师生树立正确的健康观，选择实行健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定201x年工作方案。

一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校特地成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成特地科室负责项目工作的组织落实。

开展综合防治工作具体支配、业务指导、人员培训、质量把握、检查考核等。

将慢性病防治、健康训练等工作纳入学校工作方案，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯穿、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，选择实行多种途径发觉慢病患者。

通过每年一次的师生体检，准时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院准时建档管理。

之后，协作镇人民医院医生严格依据防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康训练处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药状况，复查或了解患者血压或血糖把握水平，督促其坚持用药，并依据治疗效果赐予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治学问讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治学问讲座，讲解相关防治学问并接受询问。

一、前言随着社会经济的快速发展，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。

为贯彻落实国家慢性病防治工作总体要求，提高人民群众健康水平，我校慢病管理小组特制定以下工作计划。

二、工作目标1. 提高师生对慢性病的认知水平，增强自我保健意识。

2. 建立健全慢性病防治网络，实现慢性病早发现、早干预、早治疗。

3. 提高慢性病防治工作质量，降低慢性病发病率、致残率和死亡率。

三、工作内容1. 组织开展慢性病防治知识宣传（1）定期开展慢性病防治知识讲座，邀请专家为师生讲解慢性病防治知识。

（2）利用校园广播、宣传栏、网络等渠道，普及慢性病防治知识。

（3）开展慢性病防治知识竞赛、征文等活动，提高师生参与度。

2. 建立慢性病防治网络（1）成立慢病管理小组，明确各成员职责，确保工作落实。

（2）与校内医疗机构、社区卫生服务中心建立合作关系，实现信息共享、资源共享。

（3）开展师生健康体检，建立健康档案，对慢性病患者进行分类管理。

3. 实施慢性病干预措施（1）针对高血压、糖尿病等慢性病患者，制定个体化干预方案，包括饮食、运动、用药等方面。

（2）开展健康生活方式干预，引导师生养成良好生活习惯，降低慢性病发病风险。

（3）加强对慢性病患者的随访管理，确保治疗效果。

4. 开展慢性病防治工作评估（1）定期对慢性病防治工作进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。

（2）总结工作经验，推广典型做法，不断提高慢性病防治工作水平。

四、工作措施1. 加强组织领导。

成立慢病管理领导小组，明确各成员职责，确保工作落实。

2. 完善工作机制。

建立健全慢性病防治工作制度，确保工作有序开展。

3. 加强培训学习。

定期组织慢病管理小组成员参加培训，提高业务水平。

4. 强化宣传教育。

充分利用各种宣传渠道，广泛宣传慢性病防治知识，提高师生认知水平。

5. 落实经费保障。

确保慢性病防治工作所需经费，保障工作顺利开展。

五、工作进度安排1. 第一季度：开展慢性病防治知识宣传，提高师生认知水平。

一、计划背景随着社会的发展和人口老龄化，慢性病患者数量逐年增加。

为了提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病对生活质量的影响，我国各地纷纷开展了慢性病患者自我管理小组活动。

本计划旨在制定一套全面、系统的慢性病患者自我管理小组工作计划，以期为慢性病患者提供有效的健康管理服务。

二、工作目标1. 提高慢性病患者对自身疾病的认识，增强自我管理意识；2. 提升慢性病患者的生活质量，降低并发症发生率；3. 增进医患沟通，提高医疗服务水平；4. 建立长效机制，形成慢性病患者自我管理服务体系。

三、工作内容1. 小组组建（1）根据患者病情、年龄、性别等因素，合理划分小组，每组人数控制在10-20人；（2）邀请经验丰富的医生、护士、营养师等组成指导团队，为患者提供专业指导；（3）明确小组负责人，负责组织活动、协调沟通等工作。

2. 活动安排（1）每月开展1-2次小组活动，活动内容包括：a. 慢性病知识讲座，由医生、护士等进行讲解；b. 自我管理技巧分享，邀请患者分享成功经验；c. 心理健康讲座，由心理咨询师进行指导；d. 生活方式指导，如饮食、运动、睡眠等；e. 互动环节，如游戏、才艺展示等；（2）根据患者需求，开展个性化咨询服务。

3. 活动宣传（1）通过社区宣传栏、海报、微信公众号等渠道，宣传慢性病患者自我管理小组活动；（2）邀请患者及家属参加活动，扩大活动影响力；（3）开展慢性病防治知识普及活动，提高居民健康意识。

4. 数据收集与分析（1）建立患者档案，收集患者基本信息、病情变化、自我管理情况等数据；（2）定期对数据进行统计分析，评估活动效果；（3）根据分析结果，调整活动方案，提高活动质量。

四、工作措施1. 加强组织领导，明确责任分工；2. 提高工作人员素质，加强业务培训；3. 加强与其他部门的沟通协作，形成合力；4. 积极争取政府、企业、社会团体等支持，拓宽资金来源；5. 定期总结经验，不断完善工作计划。

五、预期效果通过实施慢性病患者自我管理小组工作计划，预期达到以下效果：1. 提高慢性病患者对自身疾病的认识，增强自我管理意识；2. 降低慢性病并发症发生率，提高患者生活质量；3. 促进医患沟通，提高医疗服务水平；4. 建立长效机制，形成慢性病患者自我管理服务体系。

2024年慢病管理工作计划范本一、引言慢性病是当前全球面临的重大公共卫生问题之一，对健康和社会经济都造成了巨大负担。

为了提高慢病患者的生活质量，减轻医疗机构的负担，并促进社会健康发展，制定一个全面、系统的慢病管理工作计划至关重要。

本文将在以下几个方面阐述我所在单位2024年的慢病管理工作计划。

二、背景慢性病患者数量不断增加，且存在就医难、就医贵的问题。

同时，慢病管理工作的重要性逐渐被认识到，相关政策措施不断出台，需要进一步完善我单位的慢病管理工作。

三、工作目标1. 提高慢病患者的自我管理能力：通过教育和培训，帮助慢病患者掌握相关知识和技能，提高自我管理水平，促进慢病的预防和控制。

2. 强化慢病管理团队建设：加强慢病管理队伍的培训和学习，提高专业水平和素质，不断完善管理模式和流程，提高管理效能。

3. 改善慢病管理服务体系：通过建立多学科协作机制，推广慢病门诊服务，加强日间医疗服务，提供全方位的慢病管理服务。

四、工作内容1. 加强慢病教育和宣传工作（1）开展慢病宣传教育活动，提高慢病预防和管理意识。

（2）组织慢病知识培训，提高患者和相关人员的知识水平。

（3）建立慢病教育资源库，为患者提供全方位的信息服务。

2. 完善慢病管理机制（1）建立慢病管理档案，及时记录患者的病情和诊疗信息。

（2）建立慢病随访制度，定期对患者进行随访，监测病情变化。

（3）建立慢病管理网络平台，方便患者随时随地获取医疗服务。

3. 加强慢病数据分析和研究（1）建立慢病数据中心，收集和分析慢病患者的相关数据。

（2）开展慢病相关研究，提高慢病管理的科学性和有效性。

4. 推动多学科协作慢病管理模式（1）建立慢病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。

（2）定期召开多学科会诊，制定个性化的治疗方案。

（3）加强和社区卫生服务中心等医疗机构的合作，形成完整的慢病管理服务体系。

五、工作措施1. 加强领导力和政策支持，为慢病管理工作提供保障。

慢病管理工作计划5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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慢病自我管理小组工作计划一、背景和目的随着社会的发展和生活水平的提高，慢性疾病已经成为影响我国居民健康的主要因素之一。

慢性病主要包括高血压、糖尿病、心血管疾病等，这些疾病具有病程长、发病率高、治疗难度大等特点。

慢病自我管理小组工作计划旨在帮助慢性疾病患者提高自我管理能力，改善生活质量，减少并发症和死亡率。

二、工作目标和原则（1）工作目标：提高慢性疾病患者对自身疾病的认识和了解，加强患者自我管理能力。

改善患者的生活质量，提高患者的生活满意度。

减少慢性疾病的并发症和死亡率，延长患者的预期寿命。

建立良好的医患关系，加强医疗服务的连续性和综合性。

（2）工作原则：患者自愿参与，充分发挥患者的主观能动性。

以患者需求为导向，为患者提供个性化的服务和支持。

注重科学性、实用性和可持续性，确保工作计划的实施效果。

三、工作内容和方法（1）开展健康教育：定期组织慢性疾病患者参加健康讲座，普及慢性疾病的知识，提高患者对疾病的认识。

通过宣传册、海报等形式，向患者传递健康生活方式和自我管理的重要性。

（2）自我管理技能培训：组织患者参加自我管理技能培训，包括疾病监测、药物管理、饮食调理、运动锻炼等方面。

邀请专业医护人员为指导，手把手教授患者掌握自我管理技能。

（3）小组活动：定期组织患者参加小组活动，分享疾病管理经验和心得，增进患者之间的交流和支持。

邀请专家进行咨询解答，为患者提供针对性的建议和指导。

（4）定期随访：建立慢性疾病患者档案，定期进行随访，了解患者病情和生活状况。

根据患者需求，提供个性化的干预措施和指导建议。

（5）家庭访视：组织医护人员对患者进行家庭访视，了解患者家庭环境和疾病管理情况。

针对患者家庭存在的问题，提供针对性的干预措施和指导建议。

四、工作计划和时间安排（1）准备阶段（1个月）：组建慢病自我管理小组，明确工作目标和原则。

开展相关人员的培训，提高工作能力和素质。

制定详细的工作计划和时间安排。

（2）实施阶段（3个月）：开展健康教育，普及慢性疾病的知识。