14Callis L,Vila A,Nieto J,et al.Effect of cyclosporine A on protein2uria in patients with Alport syndrome.Pediatr Nephrol,1992,6:140-144.15Callis L,Vila A,Carrera M,et al.Long-term effects of cy2closporine A in Alport syndrome.K idney Int,1999,55:1051-1056.16Charbit M,Dechaux M,G agnadoux MF,et al.Cyclosporine Atherapy in Alport syndrome.Pediatr Nephrol,2004,19:64.17Chen D,Jefferson B,Harvey S J,et al.Cyclosporine A slows theprogressive renal disease of Alport syndrome(X-linkedhereditarynephritis):results from a canine model.J Am Soc Nephrol,2003,14:690-698.18Clifford EK.Familial hematuria due to typeⅣcollagen mutations:Alport syndrome and thin basement membrane nephropathy.Cur2rent Opinion in Pediatrics,2004,16:177-181.19Clifford EK.Familial hematurias:what we know and what wedon′t.Pediatr Nephrol,2005,20:1027-1035.(收稿日期:2006202228)多囊肾的诊断及治疗新进展李林 梅长林 人类对于常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADP KD)的研究经历了漫长的过程。
公元前460年,希波克拉底描述了一种酷似多囊肾病的疾病。
1856年Bristowe 在伦敦病理学会上首次报道了1例囊性肾病合并囊性肝病的病例。
直到近几十年,随着遗传学、分子生物学等的发展,人们才逐渐对多囊肾病有了科学的认识。
ADP KD是一种以双肾出现无数液性囊泡为主要特征的疾病。
该病发病率为1/1000～1/400,是人类最常见的遗传性肾病,我国有150万～300万患者。
60岁时,50%患者进入终末期肾衰[1]。
ADP KD致病基因主要有两个,为P KD1和P KD2,分别于1994年和1996年被克隆[2-3]。
目前该病的发病机制不明,缺乏监测疾病进展的敏感方法,亦无有效的治疗手段,严重危害着人类健康。
随着细胞学、分子生物学理论及技术的进步,近年来新的诊断和治疗方法不断涌现,现对当前ADP KD诊断及治疗研究的最新进展做一概述。
一、诊断ADP KD传统的诊断方法是结合家族遗传史,通过超声等影像学方法确诊。
而在患者出现症状、体征之前无法诊断,造成了治疗时机的延误。
近年来逐渐成熟的分子诊断弥补了这一缺陷,实现了症状前和产前诊断;而影像学诊断也逐渐由单一确诊作用向监测疾病进展、预测疾病预后方向发展。
诊断方法的进步使早诊断、早治疗及改善疾病预后作者单位:200003上海,第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所成为可能。
(一)分子诊断1985年Reeders等[4]采用基因连锁的方法成功地诊断了ADP KD,开创了分子诊断多囊肾病的先河。
目前分子诊断已被越来越广泛地应用,主要包括以下几种方法。
1.基因连锁分析:自1985年首次采用基因连锁分析将多囊肾病1基因定位于第16号染色体以来,国内外先后开展了基因连锁分析诊断ADP KD的工作。
目前发现的与多囊肾病1基因连锁的微卫星遗传标记有:SM6、SM7、CW2、CW4、AC2.5、KG8、SⅢ6等。
新近使用毛细管电泳-基因扫描技术使基因连锁分析更精确、检出率更高。
基因连锁分析方法虽简便易行,但缺点是患者家族中至少要有其他2例患者提供DNA样本,父母必须是杂合子。
2.单链构象多态性分析:单链构象多态性分析(single-stranded conformational polymorphism, SSCP)是指人染色体基因组DNA中的单个核苷酸突变,引起突变前后DNA在变性条件下形成的单链在进行非变性聚丙烯酰胺凝胶电泳时,由于碱基三维构象不同,导致迁移速度出现差异的检测方法。
ADP KD患者体内存在多个多囊肾基因突变,利用SSCP分析技术相对简单,可以灵敏地揭示发生在150～200bp DNA上的点突变,对单个位点变异所致的致病基因突变检出率高。
然而,由于多囊肾致病基因的一致性和突变位点不固定性,SSCP检测方法仍有5%～30%的漏检率。
3.变性高效液相色谱分析:变性高效液相色谱(denaturing high performance liquid chromatography, DHPLC)是利用离子对反向液相色谱技术,通过DNA分离基质,对特定聚合酶链反应产物进行分离。
DHPLC能通过温度调节的异源双链分析,自动检测单碱基替换、小片段插入和缺失等基因序列的改变。
DHPLC具有灵敏度高、特异度强、省时省力且成本低等优点。
采用DHPLC技术检测ADP KD 突变,检出率高达95%,最大检测片段可达1.5kb,是近年来较成熟、应用最普遍的ADP KD分子诊断方法。
4.其他:除以上几种方法外,还有RNAse酶切保护法、荧光素原位杂交(floresence in situ hy2 bridization,FISH)技术等,但应用相对较少。
(二)影像诊断1.彩色多普勒超声:彩色多普勒超声检测肾动脉血流频谱的峰值血流速度(PFV)、血管阻力指数(RI)和血流量(Q)能提示ADP KD患者的肾脏血流情况,较监测高血压和肾功能更为敏感,为临床评价肾动脉的功能状态及疾病的转归、疗效的判定提供了一种新方法[5]。
2.MRI:一项大型对照研究揭示,ADP KD肾脏体积大小与血尿、高血压和肾衰竭发生密切相关,因此肾脏大小能直接反映疾病的病程进展[6]。
长期临床研究证实用MRI测量肾脏以及囊肿体积,较应用肾小球滤过率监测多囊肾病进展更为敏感,且具有简便、无创、无辐射等优点[7]。
Torres等报道血清肌酐并不能及时反映肾脏疾病的进展,而肾脏体积、囊肿与正常肾组织体积比值是监测多囊肾病进展的敏感指标,也可以作为药物疗效的观察指标。
二、治疗至今尚无有效治疗ADP KD的措施,临床治疗主要是对症处理,无法有效延缓疾病进展。
美国多囊肾病患者每年有近2万人进入终末期肾衰,其医疗费用高达6亿美元。
寻找有效延缓疾病进展的措施成为研究重点,针对ADP KD的分子发病机制提出的以下干预措施,无疑是今后治疗研究的方向[8]。
1.酪氨酸激酶抑制剂:许多生长因子,如表皮生长因子(EGF)、转化生长因子(TGF)和胰岛素样生长因子(IGF)均能刺激囊肿衬里上皮细胞增殖[9]。
其作用机制:生长因子与受体结合后,使酪氨酸激酶活化,产生一系列信号传导,引起生物学效应。
使用酪氨酸激酶的抑制剂就能抑制囊肿衬里上皮细胞增殖,减缓ADP KD囊肿长大。
近几年来,已有人报道酪氨酸激酶抑制剂治疗动物多囊肾病的实验结果,疗效令人鼓舞[10]。
目前I期临床试验正在进行中,可能给多囊肾病的治疗工作带来希望。
2.金属蛋白酶抑制剂:囊肿生成的重要病理生理机制是细胞外基质的异常,多囊肾病存在着许多细胞外基质和肾小管基底膜的异常。
过度增生的小管向外扩张必须降解已形成的细胞外基质并形成新的细胞外基质,近来研究表明基质金属蛋白酶和组织金属蛋白酶抑制剂可能在其中发挥重要作用。
目前有些新型的金属蛋白酶抑制剂正在多种恶性肿瘤组织中进行实验研究,随着对多囊肾病基质生成及降解确切机制的研究深入,一种或多种金属蛋白酶抑制剂可能会证实其在多囊肾病治疗中的疗效[11]。
3.血管加压素V2受体拮抗剂:目前已公认cAMP促进多囊肾病囊液分泌及囊肿衬里上皮细胞增殖。
血管加压素V2受体拮抗剂作为cAMP的拮抗剂,已经在动物实验中证实能延缓多囊肾病的进展[12]。
4.免疫抑制剂:王立明等[13]发现多囊肾病患者肾移植后应用免疫抑制剂能明显延缓多囊肾病肾脏囊肿的增长。
近期动物实验证实了这一现象,采用免疫抑制剂雷帕霉素治疗多囊肾病,能减慢囊肿生长速度,保护肾功能,延缓疾病进展,可能的作用机制是抑制囊肿衬里上皮细胞的增殖[14]。
5.其他:初级纤毛在囊肿形成中的作用提示纤毛可以作为多囊肾病的治疗靶标。
稳定微管结构、促进微管聚合的药物对多囊肾病可能有一定的治疗作用。
Taxane和紫杉醇通过稳定纤毛中微丝、微管结构,对减少CP K小鼠多囊肾病囊肿的形成有一定的疗效,目前仍在进一步研究中[15]。
人类对于多囊肾病的研究近年来取得了显著进步,确定了多囊肾病的致病基因,阐述了致病的基因突变,在细胞和亚细胞水平定位致病基因的蛋白产物以及建立多囊肾病的动物模型,建立了分子诊断体系。
不断涌现的新技术和研究成果将为发展延缓或阻止多囊肾病进展的新疗法提供帮助,我们相信彻底治愈多囊肾病不久将成为现实。
参 考 文 献1 G abow PA.Autosomal dominant polycystic kidney disease.New Eng J Med,1993,329:332-342.2 International Polycystic K idney Disease Consortium.Polycystic kid2 ney disease:the complete structure of P K D1gene and its protein.Cell,1994,81:2189-2198.3 Mochizuki T,Wu G,Hayashi T,et al.P K D2,a gene for polycys2 tic kidney disease that encodes anintegral membrane protein.Sci2 ence,1996,272:1339-1342.4 Reeders ST,Breuning MH,Davies KE,et al.A highly polymor2 phic DNA markers linked to adult polycystic kidney disease on chro2 mosome16.Nature,1985,317:542-545.5 Brkljacic B,Sabljar MM,Putarek K,et al.Renal vascular resis2 tance in autosomal dominant polycystic kidney disease.Evaluation with color Doppler ultrasound.Acta Radiol,1997,38:840-846. 6 K ing BF,Reed J E,Bergstralh E J,et al.Quantification and longitu2 dinal trends of kidney,renal cyst,and renal parenchyma volumes in autosomal dominant polycystic kidney disease.J Am Soc Nephrol, 2000,11(10):1505-1511.7 Chapman AB,Guay LM,Grantham JJ,et al.Renal structure in early autosomal-dominant polycystic kidney disease(ADP K D):the Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic K idney Dis2 ease(CRISP)Cohort.K idney Int,2003,64:1035-1045.8 Qian Q,Harris PC,Torres V E.Treatment prospects for autosomal -dominant polycystic kidney disease.K idney Int,2001,59:2005 -2014.9 Richards WG,Sweeney WE,Y oder B K,et al.Epidermal growth factor receptor activity mediates renal cyst formation in policystic kidney disease.J Clin Invest,1998,101(7):935-939.10Sweeney W J,Chen Y,Nakanishi K,et al.Treatment of polycystickidney disease with a novel tyrosine kinase inhibitor.K idney Int, 2000,57:33-40.11Obermuller N,Moreten N,Kranzlin B,et al.A possible role for metalloproteinases in renal cyst development.Am J Physiol Renal Physiol,1997,280:357-371.12G attone VH,Wang X,Harris PC,et al.Inhibition of renal cystic disease development and progression by a vasopressin V2receptor antagonist.Nat Med,2003,9(10):1323-1326.13王立明,王炜,闵志廉,等.免疫抑制药物对多囊肾病治疗作用的探讨.第二军医大学学报,1999,20:541-543.14Tao Y,K im J,Schrier RW,et al.Rapamycin markedly slows dis2 ease progression in a rat model of polycystic kidney disease.J Am Soc Nephrol,2005,16(1):46-51.15Woo D,Tabancay AJ,Wang C.Microtubule active taxanes inhibit polycystic kidney disease progression in cpk mouse.K idney Int, 1997,51(11):1613-1618.(收稿日期:2006202228)Bartter综合征研究新进展陈楠 潘晓霞 Bartter综合征是一组因髓袢升支对氯化钠的重吸收减少所致的常染色体隐性(AR)遗传病,其临床以低钾血症,低氯性碱中毒,肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮增高,血压正常并对外源性血管加压素反应低下,肾小球旁器增生等为特点[1]。
