第五节心脏检查心脏的视、触、叩、听为临床医师诊断疾病的基本方法，每个医生必须熟练掌握。
运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要的意义。
检查的注意事项是：①一般采取仰卧位或坐位；②体查时特别是听诊时要求环境安静；查体光线最好是来源于左侧；室温不低于20℃；③受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；④者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查；⑤认真作好记录，以便全面分析。
一、视诊心脏视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；视诊心尖搏动时；视线应与心尖区呈切线位置。
(一)心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。
异常情况：①先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；②大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；③鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。
(二)、心尖搏动心尖主要由左室构成。
心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动(apical impulse)。
1正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0．5～1．O cm处，范围以直径计算为2．0～2．5cm。
一般明显可见。
肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。
2 心尖搏动的改变主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。
(1)心尖搏动位置的改变：生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。
仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2—3cm；右侧卧位可向右移l.0～2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。
病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。
右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。
左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。
右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。
2)胸部疾病：①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。
侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。
②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。
3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。
(2)心尖搏动强度及范围的变化：1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。
此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。
2)病理条件下的变化：心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。
心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗死、心肌病等)，心尖搏动减翠；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。
负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(dimpulse)，见于粘连性心包炎；由于心包与周围组织广泛粘连所致。
此现象又称Broadbent征。
右室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。
(三)、心前区异常搏动1．胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年。
2．胸骨左缘第3～4肋间搏动：见于右室肥大。
3．剑突下搏动：见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。
两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或用手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击手掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。
消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动脉搏动传导所致，鉴别方法同上。
4．胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动．见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。
二、触诊心脏触诊要点：心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。
检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并以指腹触诊。
检查震颤常用于掌尺侧，检查心尖搏动常用2～4指指腹。
(一)、心尖搏动及心前区搏动触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。
心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。
而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。
对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别。
另外；心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常患者结合听诊以确定第一、第二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。
(二)、震颤震颤(thrill)为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。
震颤的发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。
发现震颤后应首先确定部位及来源(瓣膜、大血管或间隔缺损)，其次确定其处于心动周期中的时相(收缩期、舒张期或连续性)，最后分析其临床意义。
一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。
除右心(三尖瓣及肺动脉瓣)所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。
临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。
触诊有震颤者，多数也可听到响亮的杂音。
但是，通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感，对于某些低音调的舒张期杂音(如二尖瓣狭窄)，该杂音不响亮或几乎听不到，听诊不够敏感，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意。
兹将不同部位与时相震颤的常见相关病变列于附表附表心前区震颤的临床意义胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘3-4肋间胸骨左缘第二肋间心尖区心尖区常见病变主动脉办狭窄肺动脉办狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖办狭窄重度二尖办关闭不全(三)、心包摩擦感多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位或呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显。
心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。
随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。
三、叩诊心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。
心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。
心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音(图3—5—20)。
叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。
心脏叩诊耍领：1)遵循一定顺序：心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。
左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2～3cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，由外向内叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间叩诊，直至第2肋间。
右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4肋间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，至第2肋间分别作标记。
用硬尺测量前正中线至各标记点间的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。
2)采取适当手法：心界叩诊的方法与患者的体位有关。
病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行，与肋间垂直)；病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。
3)叩诊力度适中根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。
(一)、正常心浊音界正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间；右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。
以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。
正常成人心脏相对浊音界(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm(二)、叩诊顺序通常的顺序是先叩左界，后叩右界。
左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。
右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间；由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
(三)、心浊音界各部的组成心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，(四)、心浊音界改变及其临床意义1、心脏本身因素心浊音界大小、形态和位置可由于心脏本身病变(1)左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。
常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等。
(2)右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变。
显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大较显著，但虽向左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖办狭窄等。
（3)左、右心室增大，心浊普界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型。
常见于扩张型心肌病、克山病等。
(4)左心房及肺动脉扩大：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。
(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1肋间浊音区增宽。
(6)心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧杯形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。
2、心外因素(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。
(2)肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。
(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。
四、听诊听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。
心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，。
例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音，二尖瓣狭窄的诊断即可确立。
因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌埠这项临床基本功。
听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。
病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。
如在门诊，可采取坐位。
为了更好地听清和辨别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)。
(一)、心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜昕诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。
瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。
