中枢性疼痛

阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的疗效和耐受性分析目的观察阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的效果和不良反应，分析其耐受性。

方法入组90例2014年1月～2015年1月在我院治疗的脑卒中患者，所有患者疼痛持续时间均超过3个月，随机分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。

观察组患者给予阿米替林25mg （2次/d），对照组患者给予复合维生素B片3片（3次/d），疗程4周。

所有患者治疗前和治疗后3d、1周、2周、4周分别进行视觉模拟评分（V AS）和疼痛缓解度（PAR）测定，比较两组患者治疗前后V AS 评分、疼痛缓解总有效率和不良反应耐受情况。

结果两组患者治疗后第4周V AS评分均较治疗前显著降低（P均3分且疼痛持续时间均在3个月以上。

采用匹兹堡睡眠质量指数量表[6]（PSQI）评定患者的睡眠质量，同时对患者的情绪变化进行评定。

排除重要脏器异常、脊髓损伤或周围神经病理性疼痛、躯体疾病导致的疼痛、药物治疗出现严重不良反应的患者。

根据治疗方法不同将90例患者分为两组，观察组（n=45）和对照组（n=45），观察组患者男25例，女20例，年龄45～79岁，平均（67.1±8.3）岁，V AS评分（8.03±0.67）分，脑部受损部位分别为丘脑（28例）、延髓（11例）、内囊（3例）、皮质等（3例）；36例（80%）患者伴有睡眠障碍，平均PSQI积分为（10.73±1.36）分，5例（11.1%）患者情绪不稳，主要表现为情绪极容易高涨，紧张，或者出现与事件和环境不相称的情绪变化。

对照组患者男24例，女21例，年龄51～81岁，平均（67.6±8.5）岁，V AS评分（8.06±0.71）分，脑部受损部位分别为丘脑（27例）、延髓（11例）、内囊（4例）、皮质等（3例）；35例（77.8%）患者伴有睡眠障碍，平均PSQI 积分为（10.64±1.32）分，5例（11.1%）患者情绪不稳，主要表现为情绪极容易高涨，紧张。

医诊通疼痛中枢性疼痛———丘脑痛姻山西白求恩医院疼痛科苏睿陈建平大家对于“脑卒中”“中风”一定不陌生，说起脑卒中我们马上会联想到口眼歪斜、口齿不清、视物模糊、半身不遂这些典型症状。

脑卒中是造成我国成年人残疾的首要病因，生活中我们经常见到行动不便的脑卒中后遗症的患者，不难想象这些看得见的症状已经严重影响了病患的基本生活，然而往往被我们忽视的脑卒中后疼痛对人们造成更严重的困扰，特别是对心理健康的折磨。

疼痛本身作为一种不愉快的主观体验，比起三叉神经痛、带状疱疹性神经痛等外周性神经病理疼痛，中枢性疼痛似乎更加看不见、摸不着，我们也缺乏对中枢性疼痛的基本了解和认识。

中枢性疼痛通常是中枢神经系统病变或功能失调所引起的疼痛，其原发病一般在脑内或脊髓，也就是我们人体的高级神经传导中枢的任何水平出现了问题都会引起中枢性疼痛，这些问题可能有出血、梗死、外伤、肿瘤、感染等，癫痫和帕金森病患者的疼痛也可归为中枢性疼痛。

既往各种中枢性疼痛被笼统地称为丘脑痛，随着科学的进步，这种认识是片面的，但是丘脑痛作为最典型和最常见的中枢性疼痛，仍然值得我们给予最大的关注。

丘脑又称背侧丘脑，是间脑中最大的灰质核团，在人类这种大脑皮层发达的动物中，丘脑是最重要的感觉传导中继站。

除嗅觉外，我们的各种感觉反射都要在丘脑内更换神经元，然后再投射到大脑皮层形成我们的认知。

丘脑痛是一种发作性、有时呈持续性顽固疼痛的综合征，通常继发于丘脑纹状体动脉或膝状体动脉供血区域的脑梗死或出血。

虽然脑卒中患者里中枢性疼痛的发病率只有8％，但其中50%为丘脑卒中，但是脑卒中本身的发病率很高，病患基数很大，丘脑痛的发病率同样不可小视。

丘脑痛继发于丘脑的局部病变或功能障碍之后，可能即刻出现疼痛，也可延迟数月甚至数年后出现。

不同患者由于受到的伤害性刺激不同，对疼痛的主观体验不同，丘脑痛的疼痛程度可高可低，疼痛的形式各种各样。

丘脑痛出现后，疼痛的性质、程度和部位会随着病程的持续而变化或加重，比较典型的情况是对侧肢体的弥漫性、持续的剧烈疼痛，会有爆发性的加重，患者往往难以忍受，就医时可表述为针刺样痛、烧灼样痛、电击样痛、挤压样痛等感受的单独或合并存在，其中烧灼样疼痛最为常见。

疼痛的分子机制综述【摘要】疼痛，尤其是慢性疼痛，是临床急需解决的问题。

多种原因，如组织损伤、神经受损或肿瘤组织浸润生长均可导致疼痛症状的出现。

以前的研究成果传统如阿片类药物应用比较广泛，但临床疗效欠佳。

近年来国内外研究的热点和新的方向，涉及中枢性疼痛、钠离子通道、小胶质细胞和激酶传导通路 4 个方面。

对于疼痛的研究，最主要的目的便是减轻疾病带来的疼痛，进一步寻找疼痛治疗的靶点，是我们今后研究的方向。

关键词】疼痛；阿片类药物；中枢性疼痛；钠离子通道；小胶质细胞；激酶信号传导通路【正文】回顾Melzack与Wall (1965)在总结过去特异性学说、型式学说和感情学说的基础上，提出了闸门控制学说( The Gate Control Theory of Pai n)该学说设想在脊髓后角存在一种神经调节机制，视神经信息冲动流在诱发痛知觉和痛反应前就受到闸门控制。

闸门增加或减弱神经冲动流传递，其作用及其程度取决于粗神经纤维( C 纤维)和细神经纤维(A 3纤维)之间的相对活动状态以及来自大脑的下行性影响。

该学说强调兴奋性和抑制性影响的动态平衡，包括脊髓水平和脑水平的相互反馈作用，认为疼痛的控制是通过加强正常的生理活动面实现的，主要是通过激活抑制系统控制疼痛。

尽管闸门控制学说对许多问题尚未清楚，如仍然不清楚神经突触前和突触后机制的各自作用和相互影响，对神经末梢和轴突的释放机制、接受冲动的受体机制也不清楚，对控制系统中神经化学介质作用的细节也未阐明，但是该学说将痛本身的研究推进了一大步，由此触发了在痛研究领域内神经科学的一系列新进展。

例如，人们提出下行抑制学说，指出从脑干部位发出一个下行通路到达脊髓，抑制后角的伤害感受，这个学说被称为“内源性痛觉机制调制系统” ，时20世纪60年代痛觉研究领域最主要的发现之一。

疼痛研究中也凝聚着中国学者的智慧，张昌绍、邹刚在研究自主神经药物的中枢作用时，惊奇地发现把及微量的吗啡（静注量的1/1000）注入脑室即能引起明显的阵痛作用，进而寻找到吗啡作用的敏感部位在第三脑室周围组织和中脑导水管周围灰质（PAG）,在上述特定部位组织中注射吗啡拮抗剂（丙烯吗啡）可以对抗静注吗啡的镇痛作用。

外科常用止痛药分类：第一类：非甾体抗炎药。

阿司匹林、布洛芬、消炎痛、塞来昔布、醋氯芬酸胶囊、维尔固、美诺芬等。

用于一般常见的疼痛。

第二类：中枢性止痛药。

曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。

主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。

第三类：麻醉性止痛药。

吗啡、杜冷丁等。

这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。

主要用于晚期癌症病人。

第四类：解痉止痛药。

主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛，有阿托品、、癫茄片、山莨菪碱等。

第五类：抗焦虑类止痛药：有安定。

常见解热镇痛类止痛药：阿司匹林（乙酰水杨酸）具有镇痛、抗炎、抗风湿等功能,无成瘾性。

还用于防治冠心病、脑中风。

主要副作用是引起胃肠道不适,可在饭后服用以减轻不适症状。

去痛片去痛片是一种含有氨基比林、非那西丁等成分的复方片剂,有解热、镇痛和抗风湿的作用,对头痛的发作治疗有效。

消炎痛（吲哚美辛）止痛和退热作用较阿司匹林强,对关节痛、肌肉痛、头痛等均有效。

可应用于感冒、发热、枕大神经炎、血管炎等引起的头痛。

其副作用较阿司匹林为重,所以只有在患者不能耐受阿司匹林时,才选用消炎痛。

布洛芬其止痛效果不如阿司匹林,但对胃壁的刺激小,较少引起胃出血。

可引起头晕、耳鸣、视力减退等。

布洛芬的缓释剂叫芬必得,可以延长药物作用时间减少用药次数。

布洛芬是世界卫生组织、美国FDA唯一共同推荐的儿童退烧药，是公认的儿童首选抗炎药。

罗痛定（延胡索乙素、四氢帕马丁）有止痛及催眠作用，用于胃溃疡及十二指肠溃疡的疼痛、月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠、痉挛性咳嗽等。

镇痛时可出现嗜睡、头晕、乏力等不良反应。

长期服用有耐受性。

醋氯芬酸片、胶囊（如：美诺芬）用于骨关节炎，类风湿性关节炎，强制性脊柱炎等引起的疼痛和炎症的症状治疗。

主要出现胃肠道不良反应，如腹痛，恶心和腹泻。

最常见的是消化不良和腹痛。

盐（硫）酸氨基葡萄糖（如：维尔固）治疗和预防全身所有部位的骨关节炎，可缓解和消除骨关节炎的疼痛、肿胀等症状，改善关节活动功能。

中枢性疼痛的功能神经外科治疗及并发症预防（首都医科大宣武医院北京功能神经外科研究所胡永生）一、中枢性疼痛的定义中枢性疼痛（central pain）是指中枢神经系统病变或功能失调所引起的疼痛，其原发病变在脊髓或脑内，常见的致病原因有出血、梗塞、血管畸形、肿瘤、外伤、感染、多发性硬化、神经元变性、脊髓空洞症等，此外癫痫和帕金森病患者的疼痛也可归为中枢性疼痛。

丘脑痛（thalamic pain）是最典型和最常见的中枢性疼痛，1906年，Dejerine报道了6例存在顽固性疼痛的丘脑综合征病例，最早对丘脑痛的特点进行了描述，包括突发而持久的剧烈疼痛，可伴有半身深浅感觉障碍、共济失调、偏瘫、舞蹈病或手足徐动样运动等，病因是丘脑梗塞或出血。

过去，丘脑痛和中枢性疼痛一直在概念上混淆不清，各种中枢性疼痛也曾被笼统地误称为丘脑痛，其实脑和脊髓的各种病变、从脊髓后角灰质或三叉神经脊束核至大脑皮层之间沿神经轴索任何水平的病变都能引起中枢性疼痛，丘脑痛只是中枢性疼痛的一种类型。

多种疾病可以导致中枢性疼痛，其发病率的报道有很大的差别，至今尚无准确的流行病学资料，绝大多数的数字来自于估算。

大约30％的脊髓损伤和23％的多发性硬化患者会出现继发疼痛，是最为常见的原因。

脊髓损伤后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓损伤常见的后果之一，除了运动功能障碍、括约肌功能障碍，SCIP往往是脊髓损伤患者的最大烦恼和痛苦。

过去，SCIP一直没有被广泛认可和接受的分类方法，这在一定程度上影响和制约了对SCIP的深入研究和疗效评价。

2000年，Siddall等在综合考虑SCIP的病理生理、发病机制和临床表现等因素的基础上，提出了一种SCIP分类方法，得到国际疼痛研究会（IASP）的认可和推荐，也被大多数学者所采用。

该分类方法将SCIP分为两大类：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，这两大类又进一步细分为5种类型，伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼疼痛和内脏疼痛，神经病理性疼痛分为损伤平面以上疼痛、损伤平面疼痛和损伤平面以下疼痛。