现行各国功能失调性子宫出血临床诊断和治疗指南综合资料

现行各国功能失调性子宫出血临床诊断和治疗指南综合资料北京协和医院妇产科郁琦一、前言功能失调性子宫出血, 简称功血, 是妇科常见病、多发病。

多年来, 无论是在国际还是在国内, 功血均是现代妇科学中术语最混淆的领域之一, 为临床工作和试验研究带来了很多不便和误解。

因此, 对功血进行更精确的诊断和评估, 并规范其治疗手段是非常有必要的。

目前国际上尚没有具指导意义的功血诊疗指南。

本指南在参考世界各国关于子宫出血诊疗指南的基础上, 并结合中国患者的临床具体情况, 提出功血的诊断、分类以及治疗方案, 旨在为临床实践和研究工作提供参考和指导。

二、概念正常月经周期为21-35天, 经期持续2一7天, 平均失血量为20-60ml。

目前, 关于月经紊乱, 最常见的有3个概念, 异常子宫出血AUB、月经过多以及功能失调性子宫出血DUB。

加拿大妇产科医师学会SOGC定义AUB为月经周期、持续时间以及出血量的改变。

DUB是没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB, 属于排除性诊断, 典型特征为出血过多, 时间延长, 伴有或不伴有突破性出血, 有排卵或无排卵。

月经过多则定义为在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多。

一般将每个周期的经期失血量MBL超过80ml作为月经过多的客观标准。

美国护士一助产士学会ACNM, 将子宫出血的量、持续时间、周期任何形式的异常称为AUB。

在所有到妇科就诊的病例中占20％的比例。

DUB属于AUB的范畴, 为排除器质性病变的不规则子宫出血, 为准确诊断DUB, 必须排除所有器质性病理原因。

这些病因包括1）系统性疾病, 如凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）、内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢、肝肾疾病；2）自身免疫性疾病；3）生殖道疾病, 如妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）、肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）、感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）、外伤、解剖学异常；4）医源性, 如药物,包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂；5）生活方式的影响, 如使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度。

美国通常将功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血。

美国妇产科医师学会ACOG 定义DUB为无排卵性子宫出血；由于无排卵的性甾体激素的作用导致无规律月经周期的子宫出血, 血量从点滴出血到过量出血, 出血来源于子宫内膜, 并排除器质性病变。

Speroff等将无排卵性子宫出血分为3大类：1）雌激素撤退性出血, 经期正常, 或有经间期的出血；2）雌激素突破性出血, 少量不规则出血, 或长时间的无月经中的大量出血, 很容易引起失血过多；3）子宫内膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而导致的出血, 类似正常的月经周期, 但出血断断续续, 而且出血量也与正常的月经周期不同, 这种情况在因治疗应用孕激素时也可见到。

欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时, 即可以诊断为功血。

英国皇家妇产科医师学会(RCOG)定义月经过多有客观标准和主观标准, 客观标准是每个周期的MBL≥80ml,主观标准是育龄期女性主诉连续数个周期的经期失血过多。

如果出现经间期和性交后出血、经血流量突增、盆腔疼痛（无论是持续、经前期或性交时）, 均提示存在其他的器质性病变。

英国国家妇女和儿童健康协作中心（NCC-WCH）将过多的月经出血定义为重度月经出血, 每次月经失血量60－80ml作为重度月经出血的标准。

而且这种月经失血千扰了妇女的躯体、情绪、社会和物质方面的生活质量。

香港妇产科医师学会（HKCOG）将排除器质性病变后, 经前经后的点滴出血、经间期出血、围绝经期出血、月经量过多都归类为DUB, 而绝经后出血不包括在范畴中。

中国与SOGC及欧洲的认识相同, 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）定义功血, 是指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血, 认为既往的定义只指出功血不是器质性病变, 而没有指出功血的原因,但强调必须除外各种因器质性病变引起的出血, 才能诊断为功血。

妇产科学（2005，乐杰, 第版人民卫生出版社教材川定）义功血, 是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血, 并将功血分为无排卵性和有排卵性两类。

中华妇产科学（2005, 曹泽毅, 第2版）中功血的定义是非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血, 可表现为经期出血量过多及持续时间过长、和间隔时间时长时短, 不可预计、或出血量不多但淋漓不止。

并强调其基本的病理生理改变为中枢神经系统一下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常, 或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。

三、流行病学世界卫生组织（WHO）资料显示, 在育龄期女性中19％有月经过多, 其最常见的原因为功血。

有些资料显示：DUB可出现于约1/3的育龄期女性, 其中功血可占20％一50％；美国10％的有正常月经周期的妇女发生DUB；加拿大SOGC的资料显示9％一30％的育龄期妇女出现月经量过多, 随着年龄增长, 发生率呈上升趋势，高峰发生在绝经前期；全世界75％以上的子宫切除术与月经过多和子宫肌瘤相关。

欧洲ESHRE统计大约30％一40％的子宫切除术的病因是DUB, 尤其是在近40岁和40岁以上的人群中。

RCOG提示在英国30一49岁的妇女中间, 因月经过多而就诊的比例是5％, 而且一旦转往妇科就诊,其手术率很高；英国60岁以前的女性子宫切除率为20％, 在这些患者中间, 至少一半是以月经过多为主要原因。

NCC一WCH调查重度月经出血的发生率为4％一51.6％。

新西兰指南专家组（NZGG）所作的关于重度月经出血的指南中提示,在新西兰每年有7000例子宫切除术, 在绝经前的手术人群中,80％的手术原因是重度月经出血。

在香港, 有1/20妇女一生中曾发生过月经过多, AUB具体发生率没有报道, 但提示一些具体数字可以说明问题：1994年5586名女性患有月经相关疾病；1455例绝经后出血, 占妇科应诊的11.5％；6608例诊断性刮宫和息肉切除术, 占所有手术的13.47％。

国内报告采用分层随机抽样, 在15个省市的100个社区, 对9951名女性进行妇科常见病调查。

结果显示, 患病率依次为：生殖道感染占42.9%, 月经紊乱占34.5％（未绝经者中）, 痛经占15.5％（未绝经者中）, 盆腔肿物占31.9％, 生殖器脱垂占1.1％。

不同种族之间DUB的发生率没有明显差别, 但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高, 且雌激素水平高, 有可能容易引起异常子宫出血。

四、青春期功血1、病因和病理生理在正常月经周期中, 经历卵泡发育、排卵、黄体形成和黄体退化, 子宫内膜随着卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生转为分泌期内膜, 雌孕激素撤退后出血。

雌孕激素的正常周期性分泌是月经正常的基础。

20％的DUB是发生在青春期, HPOA调节不成熟导致的无排卵是其发生的主要原因。

月经初潮后的头一年, 约55％的月经周期没有排卵, 即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月经周期是没有排卵的周期。

初潮后前两年是月经周期不规则的高发时间。

初潮年龄在12岁之前的青少年在初潮第一年内有50％周期为无排卵周期；而初潮年龄在12到13岁的青少年, 在初潮后3年才有50％的月经周期有排卵。

在青春期无排卵周期中, HPOA激素间的反馈调节尚未成熟, 大脑中枢对雌激素的正负反馈作用存在缺陷, FSH呈持续低水平, 无促排卵LH的高峰发生, 导致卵巢无法排卵。

没有排卵, 黄体不能形成, 不能分泌正常周期所需的足量孕激素, 持续的无孕激素对抗的雌激素分泌刺激子宫内膜的过度增生, 超出子宫内膜的正常血供, 并且脆性增加, 发生坏死引起出血, 甚至出血过多。

与正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素单一作用的内膜的脱落是不规则的, 最终导致子宫不规则的出血和出血时间的延长。

ACOG提示无排卵子宫出血还与子宫内膜前列腺素的合成和释放的异常相关。

与有排卵的月经相比, 无排卵功血子宫内膜的前列腺素分泌发生异常, 在无排卵功血的子宫内膜中PGF2α浓度较低,PGF2α/PGE2的比值和月经量之间呈反比, 因此, 由子宫内膜局部分泌的前列腺素的改变导致的局部血管舒缩异常可使出血量增加, 尤其在慢性无排卵性功血患者中明显。

2、临床表现和诊断青春期功血患者为无排卵型功血, 病史显示青春期（ACOG将青春期定义为13一18岁）, 尤其是初潮后2年一3年, 可持续至初潮后6年。

临床表现不同：月经不规则：有一段长时间的停经期伴随着大量的出血；经期不定经量不定：经期延长等。

月经期内不伴有腹痛或其他不适, 出血量多时伴有贫血症状, 急性大量出血也可导致休克。

详细询问月经史, 包括：初潮年龄, 周期长度, 经期长度, 经量多少并详细了解上三次月经周期的情况, 月经颜色, 有无点滴出血等出血特征及其他相关的症状。

详细询问其他系统病史, 近期有无体重的改变, 有无生活方式或压力的变化, 是否有甲状腺功能紊乱, 有无血液系统疾病的体征如瘀斑、牙龄出血等,测量身高体重, 了解脂肪分布情况, 以排除其他系统疾病导致的月经异常。

并注意在父母或监护人不在场的情况下仔细询问性生活史、避孕史以及性传播疾病史。

关于出血量的评估, 包括患者的评估和客观指标的监测。

患者的评估包括计算卫生巾和卫生棉条的使用量或每天对出血量按轻度（点滴）、中度、重度、特多等级别进行评估；客观指标的监测主要是从卫生巾或棉条中提取血红蛋白成分, 然后应用碱性正铁血红素比色法测量经血量, 这种方法主要应用于研究。

休格、腹部和妇科检查：所有就诊妇女都应该进行体格、腹部和妇科检查, 以排除全身病变和盆腔器质性病变。

无排卵性功血无阳性体征, 其它器质性病变可有阳性发现如卵巢肿瘤或子宫增大等。

ACNM认为对于没有性行为的青春期少女, 最近才开始月经, 全血红细胞压积HCT正常, 则并不一定进行妇科检查；RCOG也认为对于未曾有过性生活的月经过多患者, 并不需要做妇科检查。

可进行肠道指检或肛腹诊。

妇科超声：HKCOG认为超声应作为第一线的检查项目。

经腹部超声或经肛门超声, 如果有性行为的可行阴道超声, 排除生殖道肿瘤, 先天异常, 了解子宫内膜厚度, 是否合并多囊卵巢。

青春期功血往往无优势卵泡发育。

基础体温测定：若显示为单向, 提示无排卵。

实验室检查：全血细胞计数以及铁蛋白检查, 可了解有无合并贫血, 所有就诊妇女均应检查该项SOGC资料显示每月MBL超过60ml会导致缺铁性贫血的发生, 影响妇女的生活质量。